FA no valvular y anticoagulaciónFrancisca Rivera & María Moscardó7-octubre-2015

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

1

Conflicto de interés

• NINGUNO

2

¿QUÉ ES CONFLICTO DE INTERÉS?Un potencial conflicto de interés ocurre cuando el interés privado prima sobre el interés público, afectando la imparcialidad de la autoridad.

…cuando el juicio profesional sobre un interés primario puede estar influenciado por otro interés secundario, sea un beneficio financiero, de prestigio o de promoción personal o profesional.

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

Cribado • Cribado oportunístico mediante toma de pulso (o tensiómetro

o pulsioxímetro) en ≥65 años• Identifica candidatos a ACO• Confirmación: ECG

• Recomendación clase I, Nivel de evidencia B

3ESC 2012, European Primary Care Cardiovascular Society 2015

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

Clasificación

4

• Diagnosticada por primera vez: cualquier duración, gravedad o síntomas

• Paroxística: autolimitada a 48 horas, los paroxismos pueden continuar hasta 7 días. Después de 48 horas la probabilidad de conversión espontánea a ritmo sinusal es baja

• Persistente: episodios de duración >7 días, o bien se requiere cardioversión eléctrica o farmacológica para terminarlos

• Recurrente: ≥2 episodios

• Persistente de larga duración: diagnóstico hace ≥1 año, con estrategia de control del ritmo

• Permanente: ritmo estable, FA aceptada por paciente y médico, las intervenciones del control del ritmo no son un objetivo• Si se adopte una estrategia de control del ritmo, se redefine como FA persistente de larga duración .

Wann LS, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes NA 3rd, et al.; ACCF/AHA/HRS. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):223-42.

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

5

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

Riesgo de ictus: CHA2DS2-VASc

Factor de riesgo Puntos

C CONGESTIVE Insuficiencia cardíaca congestiva (o disfunción sistólica VI) 1

H HTA HTA (PA >140/90 mmHg) o tratamiento antihipertensivo 1

A2 AGE Edad ≥75 años 2

D DM Diabetes Mellitus 1

S2 STROKE Ictus previo, o TIA o tromboembolismo 2

V VASCULAR Enf. vascular (arteriopatía periférica, IAM, placa aórtica) 1

A AGE Edad 65–74 años 1

Sc SEX Género femenino 1

CALCULADORA ONLINE 6

Caso

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

Riesgo de sangrado

Score HAS-BLEDRiesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3.

Variable clínica Puntos

H  Hipertensión TAS > 160 1

A  Función renal o hepática alterada:Diálisis, trasplante o Creatinina ≥2,6 mg/dLCirrosis, Br > x2 normal, GOT-GPT-FA > x3

11

S  Ictus previo 1

B  Antecedentes de sangrado 1

L  INR lábil 1

E  Edad > 65 1

D  Fármacos (antiagregantes o AINEs) Alcohol

11

7CALCULADORA ONLINE

Caso

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

Sangrado mayor/menor• Hemorragia mayor:

• Ocasionan compromiso vital (intracraneales, digestivas, retroperitoneales...)• Disminución considerable del hematocrito:

• >2 puntos• Precisa transfusión y/o ingreso hospitalario

• Hemorragia menor: el resto de sangrados, p.e.• Hematoma espontáneo o con trauma mínimo• Epistaxis• Esputo sanguinolento• Gingivorragia• Hematoquecia• Spotting• Hematuria leve• No requieren estudios complementarios -salvo INR-, ni tratamiento -salvo modificar dosis de

ACO-

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

9

Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guías para el manejo de la fibrilación auricular: Grupo para el manejo de la fibrilación de la Sociedad Europea de Cardiología. Eur Heart J. 2010;31:2369-2429.

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

(ESC 2012)

10

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

Decisión de anticoagular (ESC 2012)

11

Score Riesgo Decisión Consideraciones

0 Bajo No anticoagular Sin tratamiento

1 Moderado Anticoagular(o AAS)

AVK con INR 2.0-3.0 o NACO(o AAS 75–325 mg/d, según preferencia del paciente)

≥2 Alto Anticoagular AVK con INR 2.0-3.0 o NACO

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

12

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

14

Indicaciones como alternativa a AVK NACO de inicio

Cataluña • Mal control del INR a pesar de buen cumplimiento• Alergia o intolerancia a dicumarínicos• Seguimiento de INR dificultoso

Antecedente de ictus hemorrágico o alto riesgo de hemorragia intracraneal

Madrid • Imposibilidad de conseguir INR en rango terapéutico durante un periodo de tiempo satisfactorio

• Imposibilidad o dificultad para monitorización adecuada de INR

Alergia o contraindicación específica a AVK

Murcia • No se consigue una adecuada monitorización, mal controlados con AVK y/o alto riesgo de interacciones

• Pacientes en los que puede asegurarse la correcta adherencia al NACO

Euskadi • Hipersensibilidad a AVK• Mal control del INR• Control de INR no viable

Antecedentes de ictus hemorrágico o alto riesgo de hemorragia IC

Valencia • Contraindicación, alergia o intolerancia a AVK• Mal control de INR (<60% en rango en 6m)• Imposibilidad de acceso a control de INR (requiere

justificación)• Ictus hemorrágico previo o riesgo elevado de

hemorragia intracraneal• Complicaciones tromboembólicas con INR correcto

• Ictus, TIA o embolia sistémica previa

• FE de VI <40%• IC sintomática ≥ clase II NYHA • Edad ≥ 75 años• Edad ≥ 65 años + DM ó

enfermedad coronaria ó HTA

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

Bibliografía• European Primary Care Cardiovascular Society (EPCCS) consensus guidance on stroke prevention in atrial

fibrillation in primary care. European Journal of Preventive Cardiology 2015. DOI: 10.1177/2047487315571890 ejpc.sagepub.com

• 2012 focused update of the ESC (European Society of Cardiology) Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace(2012) 14, 1385–1413. DOI:10.1093/europace/eus305

• 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J American Col Cardiol 2014; 64(21). DOI:http://dx.doi.org/10,1016/j.jacc.2014.03.022

• Atrial fibrillation guidelines across the Atlantic: a comparison of the current recommendations of the European Society of Cardiology/European Heart Rhythm Association/European Association of Cardiothoracic Surgeons, the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/Heart Rhythm Society, and the Canadian Cardiovascular Society. Kirchhof P et al. European Heart Journal (2013) 34, 1471–1474. DOI:10.1093/eurheartj/ehs446

• Harris K, Mant J. Potential impact of new oral anticoagulants on the management of atrial fibrillation-related stroke in primary care. Int J Clin Pract, July 2013, 67, 7, 647–655. doi: 10.1111/ijcp.12177

• Fisterra. Fibrilación auricular. Última revisión: 13/11/2014 • Guindo Soldevila J et al. Evaluación de riesgo tromboembólico y hemorrágico de los pacientes con fibrilación auricular. Rev

Esp Cardiol Supl. 2013;13(C):9-13• Prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. ¿Qué hay de nuevo? Aten Primaria. 2013;45 Supl 1:1-

4• Castillo del JC, Fernández I. El cambio de paradigma en la prevención del ictus en la fibrilación auricular. Retos y

oportunidades emergentes para el médico de familia. Aten Primaria. 2013;45 Supl 1:5-17• Sesiones multimedia SEMFyC. Fibrilación auricular y prevención de ictus. Nuevos escenarios 2012. Ed. Luzan, 2012.• Resolución del Secretario Autonómico de la Agencia Valenciana de Salud sobre prescripción y visado de inspección sanitaria

previo a la dispensación en oficina de farmacia de dabigatrán, rivaroxaban, apixaban y dronedarona. Actualizada a 1/8/2013.

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

16

Caso clínicoCHA2DS2vasc

HAS-BLED

Mujer, 50 años• Dislipemia • HTA (10 años)•Hernia de hiato

Medicación:• Enalapril 20 mg• Simvastatina 20 mg• Omeprazol

• Autónoma AVD•Vive con su marido e hijos

•Palpitaciones•Sensación disneica

Exploración:• PA 156/87• 100 ppm arrítmicas• No edemas mmii

•Hb 13.2• Na 136• K 4,6• Cr 0.93, FG≥ 90

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

17

CHA2DS2VASc ScoreInsuficiencia cardíaca 1

HTA (o tratamiento HTA) 1

Edad ≥75 años 2

Diabetes Mellitus 1

Ictus previo 2

Enf. vascular (arteriopatía, IAM) 1

Edad 65–74 años 1

Género femenino 1

Score HAS-BLEDRiesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3

Hipertensión TAS > 160 1

Diálisis, trasplante o Cr ≥2,6 Cirrosis, Br x2, GOT-GPT x3 2

Ictus previo 1

Antecedentes de sangrado 1

INR lábil 1

Edad > 65 1

Fármacos (antiagregantes o AINEs) Alcohol 1

CHA2DS2vasc Score: 2 puntos Tasa anual de

ictus: 2,2%

Score: 0 puntos Riesgo bajo HAS-BLED

ACO

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

Caso clínico

18

Medicación:• Sintrom• Amiodarona• Enalapril-HCT• Ibuprofeno/parac.

Varón, 84 años• FA (6m)• HTA (10 años)• Artrosis rodillas

• Autónomo AVD• Vive solo• Deterioro cognitivo leve

• 7d: Astenia• 4d: Deposiciones oscuras

Exploración:• PA 162/86• 80 ppm arrítmicas• Tacto rectal: ampolla rectal vacía

• Anemia micro- micro, Hb 10.1• SOH +• INR 7.5• Cr 1.3, FG 52

Colonoscopia: NEGATIVA

CHA2DS2vasc

HAS-BLED

ww

w.c

sfue

nsan

ta.e

s

@

Fra

ncisc

a Ri

vera

& M

aría

Mos

card

ó

19

CHA2DS2VASc ScoreInsuficiencia cardíaca 0

HTA (o tratamiento HTA) 1

Edad ≥75 años 2

Diabetes Mellitus 0

Ictus previo 0

Enf. vascular (arteriopatía, IAM) 0

Edad 65–74 años 0

Género femenino 0

Score: 3 puntos Tasa anual de

ictus: 3,2%

ACO

Score HAS-BLEDRiesgo: bajo = 0, intermedio = 1-2, alto ≥ 3

Hipertensión TAS > 160 1

Diálisis, trasplante o Cr ≥2,6 Cirrosis, Br x2, GOT-GPT x3 0

Ictus previo 0

Antecedentes de sangrado 1INR lábil 1Edad > 65 1

Fármacos (antiagregantes o AINEs) Alcohol 1

Score: 5 puntos Riesgo alto HAS-BLEDCHA2DS2vasc w

ww

.csf

uens

anta

.es

@ F

ranc

isca

Rive

ra &

Mar

ía M

osca

rdó