Fibromialgia ejercicio fisico

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Montserrat Virumbrales Cancio - Xavier Oliver Casanova

La Fibromialgia y el ejercicio


AUTORES:Dra. Montserrat Virumbrales CancioMédico del Serveis Integrals de RehabilitacióProf. Titular de fisioterápia de la Universidad Internacional de Cataluña.Facultad de Ciencias de la Salud.C/ Gomera, s/n. Sant Cugat del Vallés. 08190 Barcelona. T. 93 504 20 00.

Xavier Oliver CasanovaDirector Territorial de Corporación Fisiogestión.C/ Diagonal, 351. Barcelona. Tel. 93 207 66 57.Prof. Asociado Universidad Internacional de Cataluña.

AGRADECIMIENTOS:Nuestro más sincero agradecimiento a la modelo Srta. Mireia Oliver,al auxiliar Sr. Félix Domínguez y a Serveis Integrals de Rehabilitacióde Barcelona, por su participación y colaboración.

EDITADO POR CORTESÍA DE RECUPERATI-ON ELECTROLITOS, S.L.Aribau, 198 6ª planta - 08036 Barcelona. España.Tel. (34) 902190246 - Fax (34) 932123453www.recuperat-ion.com - [email protected]


Es una enfermedad crónica, de causa desconocidaque se caracteriza por dolor muscular difuso crónico,con presencia de puntos selectivos “diana”, fatiga,rigidez matutina, sueño no reparador, y que con ciertafrecuencia se asocia con otros trastornos como cefaleas,síndrome del colon irritable y ansiedad-depresión.

BREVE RESEÑA HISTÓRICA

La fibromialgia (FM) fue ya descrita en 1904 por Gowerscon el termino de Fibrositis, siendo este término reem-plazado por el del fibromialgia en 1981. En 1990 sonpublicados por el American College of Rheumatology(ACR), los criterios diagnósticos de esta enfermedad,siendo en 1993 cuando la FM es reconocida oficialmentecomo enfermedad por la Organización Mundial de laSalud.

Desde entonces los artículos publicados en revistascientíficas crecen cada año, sin que por ello haya dejadode ser una enfermedad que a los profesionales de lasalud nos cuesta reconocer como tal, quizás debido aque la base racional de la FM se sustenta sobre sínto-mas subjetivos: dolor y fatiga.

FRECUENCIA

El síndrome definido como fibromialgia según loscriterios propuestos por el American College of Rheu-matology en 1990, es frecuente, estimándose unaprevalencia del 2,4 % de la población adulta en España,según datos recientes.

Habitualmente se presenta en mujeres (80 a 90%),pudiendo incidir en cualquier grupo de edad, siendo elcomprendido entre los 30 y 50 años el más frecuente.

En la revisión bibliográfica hemos podido constatar quecada vez se describe la FM con mayor frecuencia en

niños o en adolescentes, siendo descrita por primeravez en esta subpoblación, en 1985 [Muhammed B.Yunus, M.D., de la Universidad de Illinois, College ofMedicine].

ETIOPATOGÉNIA

La FM es una enfermedad idiopática, no conociéndosede forma certera las anomalías etiopatogénicas que ladesencadenan.

Múltiples estudios apuntan como causa de la FM untrastorno de la modulación del dolor, basada en elhallazgo de anomalías en los neurotransmisores, comola disminución de la serotonina, que pueden provocarun descenso del umbral de la percepción de dolor sinque exista la evidencia de un agente causal, pudiendodesencadenarse tras eventos de tipo infeccioso, traumasemocionales o físicos y situaciones que conllevan unamala adaptación a situaciones estresantes en general.Aunque la etiología es desconocida, algunos investiga-dores señalan que podría tratarse de un trastornoneuromuscular a nivel de la placa mioneural, probable-mente de origen iónico, lo que ocasionaría un trastornode la función muscular con la consiguiente apariciónde fatiga. Asimismo, se han evidenciado alteracionesendocrinológicas e inmunológicas de relevancia aúnincierta.

Por otro lado, se observa una asociación entre FM yenfermedades psiquiátricas como la depresión, si biense descarta ésta como causa de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

Según Jaume Graell, director del Instituto de Reuma-tología y Enfermedades Óseas, alrededor del 90% delos enfermos de fibromialgia no están diagnosticados.

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FIBROMIALGIA (FM)


Según un estudio elaborado en Estados Unidos, pasanuna media de siete años entre la detección de losprimeros síntomas y el diagnóstico de la enfermedad.

La dificultad diagnóstica de esta enfermedad vienedada por la dificultad de evidenciar y/o evaluar objetiva-mente, mediante pruebas diagnósticas específicas, laafectación o limitación funcional que ésta ocasiona.

Para establecer el diagnóstico de FM se han de cumplirlos criterios establecidos por el American College ofRheumatology (ACR), entre los que se incluyen:

1) Dolor generalizado de al menos tres meses deduración. Considerándose generalizado si se dan lassiguientes condiciones: afecta a ambos lados del cuerpo,por encima y por debajo de la cintura, estando presente,además, en el esqueleto axial.

2) Dolor a la presión digital en al menos 11 o máspuntos de los 18 puntos específicos (Tabla 1). La presióndigital debe realizarse con una fuerza aproximada de4 Kg, que, de forma práctica, suele corresponder almomento en que cambia la coloración subungueal deldedo del explorador.

El número de puntos específicos dolorosos aumentacon la edad, con un máximo alrededor de los 70 años.

Hoy en día, se sigue investigando de forma exhaustivapara encontrar pruebas que confirmen el diagnóstico.En esta línea comienzan a obtenerse resultados pro-metedores con alguno de los test, aunque, por elmomento, ninguno se prevé de aplicación clínica acorto plazo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la FM debe hacerse conaquellas enfermedades que se manifiestan con dolormuscular no articular o rigidez, y que presentan pocoshallazgos al examen físico (Tabla 2).

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1) Occipucio: a nivel de la inserción de los músculos sub-occipitales.

2) Cervicales bajos. En la cara anterior de los espacios intertransversos a la altura de C5-C7.

3) A nivel de trapecios a media distancia del borde posterior.

4) A nivel de la inserción del supraespinoso, en sus orígenes, por encima de la espina de la escápula,

cerca del borde medial.

5) A nivel de la inserción de las segundas costillas sobre el esternón.

6) Epicóndilo: a 2 cm lateralmente al epicóndilo.

7) Glúteo: en el cuadrante superoexterno de la nalga.

8) Trocánter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocantérea.

9) En la almohadilla grasa medial próxima a la línea articular).

• Lupus• Polimiositis• Síndrome de Sjögren• Poliartritis reumatoide• Hipotiroidismo• Hiperparatiroidismo• Osteomalacia• Polineuropatía diabética• Síndrome de fatiga crónica• Síndrome doloroso miofascial

Principales puntos especí f icos de dolor a la presión

Diagnóst ico d i ferencia l con:

Tabla 2

Tabla 1


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síndrome fibromiálgico se caracteriza por dolorcrónico y cansancio en el 100 % de los casos, y altera-ciones del sueño en el 76%.

El dolor, eje central de la FM (“me duele desde la puntadel pelo hasta las uñas de los pies”), es difuso y descritopor quien lo padece como quemazón. Se puede acom-pañar de rigidez generalizada, sobre todo al levantarsepor la mañana, y sensación de hinchazón mal delimitadaen manos y pies. El paciente puede referir tambiénhormigueo de localización difusa, sobre todo en manos.

Otra alteración característica de la FM es la fatigapresente durante casi todo el día, presentando lospacientes una mala tolerancia al esfuerzo físico. Elpaciente refiere “me encuentro como si me hubierandado una paliza”, condicionando, este hecho, que cual-quier ejercicio de intensidad moderada produzca dolor,lo que hace que sea evitado por el paciente. Comoconsecuencia, la masa muscular se atrofia, descendien-do aún más el nivel de tolerancia al ejercicio.

Los pacientes con FM padecen con mayor frecuenciaque la población sana ansiedad y depresión, así comocefaleas, dolores menstruales, síndrome del intestinoirritable, sequedad en boca y trastornos circulatoriosen manos y pies.

Respecto al sueño, éste es de mala calidad (“melevanto más cansado de lo que me acuesto”), hechoque empeora aún más el dolor. Los investigadores hanpuesto de manifiesto que los pacientes con FM tienendificultad para conciliar el sueño o permanecer profun-damente dormido.

Su evolución es progresiva, por lo que “la falta de undiagnóstico correcto y a tiempo puede hacer que elenfermo tenga que acabar abandonando su trabajo sinque, además, se le reconozca la patología como cau-sante de su baja o su invalidez”, tal y como aseguraJaume Graell.

Tan solo un 20% de los pacientes que la sufren evolu-cionan favorablemente, siendo la cronificación el cursoevolutivo normal de la FM.

ABORDAJE TERAPÉUTICO

Al no conocerse su etiología, no existe un tratamientodefinitivo para la FM.

La mayoría de las estrategias terapéuticas, farmacoló-gicas y no farmacológicas, empleadas hasta el momentoa tal fin han fracasado.

Los objetivos terapéuticos son disminuir el dolor ypermitir a los afectados una mejor calidad de vida,estrategia que entre el sector médico se conoce como“manejar la fibromialgia”.

Las tendencias actuales van encaminadas al abordajedel síndrome fibromiálgico desde una perspectivamultidisciplinar, ya que, según las conclusiones extraídasen el IV Congreso de la Sociedad de Reumatología dela Comunidad de Madrid, esta afección no es exclusivareumática. A su juicio, se trata de una alteración en lapercepción del dolor, por lo que deberían intervenir ensu tratamiento tanto médicos de atención primaria,como psicólogos, rehabilitadores y fisioterapeutas.

El tratamiento de la FM se centra generalmente encinco ámbitos, con el propósito de mejorar todos losaspectos que puedan influir en el estado del paciente:

• Higiene postural• Medicación• Mejora del sueño• Técnicas de relajación• Ejercicio físico

Higiene postural

Es conveniente tenerla en cuenta para evitar dañossobreañadidos. Seguir las normas de la Escuela deEspalda descarga esta región, previniendo desencade-nantes o agravantes de la sintomatología del paciente.

Se ha de enseñar al paciente los gestos de la vida diariaque son perjudiciales y las alternativas inocuas a losmismos, concienciando y comprometiendo al pacienteen el cuidado de su espalda.

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Medicación

En el tratamiento de la FM se han empleado variosfármacos, cuya eficacia es relativa o limitada, si biense ha podido constatar que la respuesta de los pacientesal tratamiento farmacológico es mejor, cuando másprecoz es la detección o diagnóstico de la enfermedad.

Debido a la diversidad de síntomas presentes en estospacientes, se hace necesario recurrir a la utilización dediversos tipos de fármacos para obtener algún resultadosatisfactorio. Los más utilizados son los AINES, antide-presivos, relajantes musculares e, incluso, los derivadosmórficos.

La mayoría de los pacientes con FM son tratados, adosis bajas, con amitriptilina, ciclobenzaprina o fármacossimilares que en general aumentan los niveles corpo-rales de serotonina y modulan el sueño y el dolor.

Los analgésicos son tomados habitualmente por losenfermos, pero su eficacia es puntual y nunca debenser el único tratamiento. Los AINES no suelen producirmejoría sustancial.

Las infiltraciones locales de anestésicos son de granayuda para el tratamiento de dolores puntuales intensos.

Mejora del sueño

La falta de descanso como consecuencia de un sueñono reparador, es uno de los problemas más comunesen la FM. Es muy importante que el enfermo tomeconsciencia de su responsabilidad para conseguir unsueño reparador.

Los médicos debemos informar a los pacientes sobrehábitos adecuados para mejorar el sueño, indicándolesla importancia de respetar el dormitorio como lugarsólo para dormir, aconsejando evitar el consumo decafeína u otros excitantes similares, sobre todo aquellosque refieran problemas para conciliar el sueño. Asimis-mo, se debe advertir a los pacientes sobre la importanciade no comer ni beber alcohol en las dos o tres horasantes de acostarse.

Técnicas de relajación

Técnicas como la meditación, el yoga y el masaje, lacura termal balnearia, les resultan de ayuda a algunospacientes para disminuir su dolor y facilitarles el sueño.

Respecto al masaje, éste es muy bien apreciado porlos pacientes con FM, habiéndose demostrado máseficaz realizado consecutivamente a la aplicación decalor.

Ejercicio físico

Tal y como recogen múltiples estudios publicados enal literatura médica, la actividad física y deportiva esun procedimiento asequible y de probado valor tera-péutico ya que beneficia sustancialmente a los pacientesde FM, reduciendo su dolor y fatiga, además de pro-porcionar relajación física y psicológica.

Según un estudio publicado por la revista Artritis Care& Research, en Septiembre de 2001, “el ejercicio físicoes más efectivo en el alivio de los síntomas de lafibromialgia que la medicación u otros tratamientosalternativos”.

La eficacia del ejercicio físico en estos pacientes radicaen practicarlo asiduamente.

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• Fitoterapia• Relajación psicosomática• Sofrología• Simpaticoterapia• ...

Medios empleadosen el t ratamiento delas a l teraciones del sueño:

Tabla 3


Aunque no todo tiene una evidencia científica, prácti-camente hay un acuerdo unánime entre profesionalesque los pacientes con FM mejoran con el ejercicio. Notodos los ejercicios son adecuados y no siempre elmás indicado es el mas apreciado. Como norma generalel ejercicio no debe producir dolor y ha de ser elresponsable de que la mejora obtenida durante la fasede aprendizaje perdure, incrementando la calidad devida del paciente. Por ello, la pauta para nuestrospacientes con FM debe ser aprender a moverse de lamejor forma posible, con los tipos de ejercicios másadecuados y teniendo en cuenta las normas básicasde higiene postural.

Antes de comenzar cualquier programa de ejercicioses importante que el paciente reciba una adecuadaeducación sanitaria; para ello debe conocer toda lasintomatología de la enfermedad, lo que se espera desu participación en el programa de ejercicios y laimportancia de su colaboración para conseguir losobjetivos previstos. Asimismo, debe saber que la FMes un proceso molesto, pero generalmente benigno

que casi nunca ocasiona incapacidad y/o invalidez.En la FM los pacientes tienden al reposo, hecho quefavorece la atrofia muscular. Como norma de inicio dela actividad física indicaremos al paciente que haga unejercicio moderado como, por ejemplo, caminar, nadaro practicar ciclismo en llano o bicicleta estática. Podrácomenzar realizando cualquiera de ellos durante unmáximo de 10 minutos diarios. Si no se incrementanlas molestias o éstas van desapareciendo, aumentare-mos el tipo y la variedad del ejercicio para conseguirincrementar el tiempo de ejecución de los mismos unmáximo de 2 horas al día, en el mejor de los casos. Esimportante recordar al paciente que no debe realizarun mismo tipo de ejercicio más de 10 minutos al día,excepto caminar, ejercicio que debe realizar durante 1hora (siempre sobre terreno llano).

Todo ello nos obliga a tener una buena y clara guíaterapéutica que facilite al paciente la iniciación en estenuevo hábito de vida, que será la inclusión de losdistintos ejercicios en sus actividades de la vida coti-diana.

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** Los números indican los minutos máximos de realización por día (ejemplo: 10 minutos, 30 minutos, etc.)* Los números indican las veces y repeticiones que hay que hacer cada ejercicio (ejemplo: 5x2: efectuar 5 vecesel ejercicio, descansar y volver a hacer otra tanda de 5 veces más hasta un total de 10 veces).

LA FIBROMIALGIA Y EL EJERCICIO

Guía terapéut ica de e jerc ic iosEjercicio

Caminar**

Nadar**

Bicicleta**

Ejerc. 1*

Ejerc. 2*

Ejerc. 3*

Ejerc. 4*

Ejerc. 5*

Ejerc. 6*

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5x2

5x2

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5x2

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5x3

5x3

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5x3

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5x3

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5x3

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5x3

5x3

5x3

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ESTIRAMIENTOEjercicio 2: (foto 1) Posición de partida en decúbitosupino con ambas piernas flexionadas. Iniciaremos elejercicio (foto 2) subiendo una pierna flexionada haciael tronco y, una vez haya llegado a su máxima flexión(foto 3), subiremos el pie para efectuar la máximaextensión de la extremidad con la máxima dorsiflexióndel pie. Se vuelve a la posición de partida con lasmismas posiciones que las de subida pero a la inversa.

RESPIRATORIOEjercicio 1: Posición en decúbito supino, piernas flexio-nadas. Iniciaremos el ejercicio con ambas manos sobreel abdomen, realizando inspiraciones por la nariz,lentamente, y subiremos ambos brazos en semiflexiónpor encima de la cabeza (foto 1). Una vez hayamosrealizado la inspiración máxima, volveremos a la posicióninicial espirando por la boca muy lentamente y apretandocon ambas manos el abdomen a la finalización delejercicio (foto 2).

Ejercicio 1: (foto 3) Posición en decúbito lateral con unaalmohada debajo del tronco. Iniciaremos el ejerciciocon la mano sobre la cadera del mismo lado; al iniciarla inspiración subiremos la extremidad superior porencima de la cabeza mientras vamos inspirando por lanariz lentamente. Una vez realizada la inspiraciónmáxima, volveremos a la posición de partida espirandolentamente por la boca.

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1

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DESLORDOSANTEEjercicio 3: (foto 1) Posición de partida en decúbitosupino. Iniciaremos el ejercicio despegando la regiónglútea de la colchoneta sin levantar la zona lumbar deella (foto 2); nos mantendremos en esta posicióndurante 3 segundos volviendo luego a la posición inicial.

CUADRUPEDIAEjercicio 4: Posición de partida en cuadrupedia con loshombros y las caderas en un ángulo neutro de 90grados. Iniciaremos el ejercicio efectuando una hipe-rextensión de la región lumbar (abdomen hacia lacolchoneta) (foto 1). Una vez conseguida la máximaextensión lumbar sin dolor, pasaremos a subir al máximola región dorsal al mismo tiempo que introducimos elabdomen (foto 2).

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POTENCIACIÓNEjercicio 5: Posición de partida, decúbito supino, manosdetrás de la nuca, piernas flexionadas con un pie sobrela rodilla del lado contrario (foto 1). Iniciaremos elejercicio dirigiendo el codo del lado opuesto hacia larodilla flexionada con el pie sobre la rodilla (foto 2).Debemos intentar mantener la perpendicularidad delos codos con el eje del cuerpo para que el ejercicioesté bien realizado, se finaliza el ejercicio con la vueltaa la posición inicial.

1

2

Ejercicio 5: Posición de partida, decúbito prono con unaalmohada bajo el abdomen, extremidades superiorese inferiores en extensión relajación (foto 3). Iniciaremosel ejercicio extendiendo y levantando un brazo y lapierna contraria, estirándolos lo máximo que podamos(foto 4). Este ejercicio se realizará en un lado y en elotro alternativamente.

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RELAJACIÓNEjercicio 6: Posición de partida en decúbito supino,manos en posición ventral (foto 1). Realizaremos res-piraciones lentas y profundas inspirando por la nariz yespirando por la boca como si sopláramos una vela sinánimo de apagarla.

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