Fibromialgia tratamiento 2010

ACTUALIZACIÓN EN FIBROMIALGIA

JAVIER ARRIBAS

ACTUALIZACION TRATAMIENTO FIBROMIALGIA

Diagnóstico: La característica principal de la fibromialgia es

dolor difuso de tres meses o más de duración que afecta al esqueleto axial y al menos a dos cuadrantes contralaterales del cuerpo. Además el paciente debe tener dolor en al menos en 11 de 18 localizaciones denominadas puntos gatillo cuando se palpan con la presión suficiente como para palidecer el lecho ungueal. (American College of Rheumatology)


Diagnóstico: Cerca del 10% de la población puede tener dolores

generalizados, con un diagnóstico de fibromialgia en el 1-2% de los casos y mayor aún en población mayor de 60 años. Esto significa unos 10.000 y 2.000 pacientes respectivamente en un cupo de atención primaria de 100.000 personas. El diagnóstico es difícil y el tratamiento limitado.

ANTIDEPRESIVOS: Tres meta análisis en los últimos 10 años

nos hablan del beneficio del tratamiento de la fibromialgia con antidepresivos, entre ellos la Amitriptilina, Fluoxetina, venlafaxina retardada y el mas reciente Duloxetina, todos ellos han conseguido reducir los síntomas dolorosos de la fibromialgia. (Revisión Cochrane 2010).



ANTIDEPRESIVOS: Fue significativa la mejoría en síntomas como astenia, insomnio,

bienestar general y dolor con moderados efectos secundarios. Los puntos gatillo dolorosos no mejoraron.


PREGABALINA: La pregabalina en dosis de 300 mg, 450 mg y 600

mg a diario fue efectiva en pacientes con neuralgia posherpética, neuropatía diabética dolorosa, dolor neuropático y fibromialgia .NNT 11 para la fibromialgia. La dosis de 600mg no fue mas eficaz que la de 450mg.

54% de los pacientes notaron un 50% de alivio del dolor según escala analgésica

Somnolencia y mareos efectos adversos mas frecuentes.

Aprobado su uso en FM por la FDA (2007)

ACTUALIZACION TRATAMIENTO FIBROMIALGIA DULOXETINA: Tres ensayos clínicos avalan su uso en

Fibromialgia. A dosis de 60 mg x día reduce el dolor en un 50% a

las 12 y a las 28 semanas. Los efectos secundarios son leves, frecuentemente

náuseas, insomnio o somnolencia, cefalea, sequedad bucal, estreñimiento o mareos.

Michael PT Lunn, Richard AC Hughes, Philip J Wiffen. Duloxetina para el tratamiento de la neuropatía dolorosa o el dolor crónico.


AMITRIPTILINA A dosis bajas 10-25 mg por la noche mejora la

calidad del sueño, el bienestar global y los dolores musculares en el 25-45% de los casos. No hay datos de su uso mas allá de 8 semanas. Comenzar con dosis bajas y aumentar de forma paulatina. (Goldenberg 2007)


CICLOBENZAPRINA: Utilizado como relajante muscular. A la dosis de 10

a 30mg x día 2-4 h antes de acostarse mejora la astenia, el cuadro doloroso y en mayor medida el sueño. (Hannonen 2007).

Otros autores prefieren utilizar dosis repartidas 1 2 o 3 tomas hasta 40 mg x día dosis máxima.

Junto con amitriptilina son los fármacos con evidencias mas fuertes en la fibromialgia.


ISRS: Se pueden usar en toma matutina y dosis

personalizada. Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina y Sertralina, mejoran intensidad de dolor astenia y sueño y asociados a triciclicos mejoran dolor, sueño y producen bienestar global.

venlafaxina es eficaz a dosis altas por encima de 225 mg x día.


AINES: No han demostrado efectividad en el tratamiento de

los síntomas de FM, pero pueden ser útiles en asociación con Ciclobenzaprina.


ANALGÉSICOS: Tramadol a dosis de 50-100 mg cada 6-8h mejora

los síntomas dolorosos y funcionales (Furlan AD 2006). Inicio y retirada graduales.

Se desconoce su eficacia a largo plazo


NEUROMODULACIÓN: La fibromialgia en la actualidad se entiende como

una profunda y extensa alteración del sistema nociceptivo que lleva al paciente a presentar dolor espontáneo, continuo y extenso, con una activación permanente del sistema de alerta y un agotamiento de los mecanismos de control .


NEUROMODULACIÓN: Existen en los pacientes con FM concentraciones

elevadas de sustancia P en el líquido cefalorraquídeo, factor de crecimiento neuronal y más recientemente glutamato, sustancias que participan en el proceso de excitación y sensibilización del sistema.


NEUROMODULACIÓN: las concentraciones de glutamato están elevadas

en condiciones basales dentro del sistema nociceptivo, en áreas como la amígdala y el tálamo, con respecto a las personas sanas.

las concentraciones de este neurotransmisor en algunas áreas, como la ínsula, varían en función de la intensidad del dolor que experimenta el paciente, disminuyendo con la mejora del proceso


NEUROMODULACIÓN: Disminución de las sustancias que se utilizan en el

proceso de autorregulación e inhibición de las respuestas del sistema nociceptivo y responsables de la desaparición del dolor tras la eliminación de la amenaza.

disminución de metaencefalina-Arg-Phe, 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) (metabolito norepinefrina) y precursores L-5-hidroxitriptófano (5-HTRP) y ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo.


NEUROMODULACIÓN: disminución de la actividad dopaminérgica

presináptica basal en algunas áreas cerebrales con una falta de respuesta en los ganglios basales frente a la estimulación dolorosa.

disminución en la disponibilidad de receptores opioides μ en áreas pertenecientes al sistema nociceptivo, lo que explica el fracaso del tratamiento con estos fármacos.


NEUROMODULACIÓN: Utilizaremos fármacos que produzcan: a) aumento de los mecanismos inhibitorios del

sistema nociceptivo, entre los que se encuentran los inhibidores de recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina, los dopaminérgicos y los gabaérgicos


NEUROMODULACIÓN: b) disminución de los mecanismos excitatorios del

sistema nociceptivo, disminuyendo la capacidad de liberación de neurotransmisores excitatorios o de bloquear la acción sobre sus receptores de una forma antagonista, entre los cuales actualmente se encuentran disponibles para su utilización clínica algunos inhibidores de los canales iónicos y algunos antagonistas de receptores excitatorios, como el N-metil-D-aspartato (NMDA).


NEUROMODULACIÓN: Estrategia terapéutica racional: Pregabalina hasta 450 mg x día, disminuye los

mecanismos excitatorios. Amitriptilina, Duloxetina o Milnacipran potencian los

mecanismos inhibitorios del sistema nociceptivo.


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Actividad física: Programa de ejercicios

supervisados mejoran capacidad física y síntomas a corto plazo (Busch 2007)

Actividad aeróbica, 2-3 veces por semana, gimnasia, danza, natación...

Inicio gradual, evitar actividades que produzcan dolor.


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Terapia cognitivo-conductual: Cambiar la idea

sobre el dolor, proporcionando actitud positiva frente a la enfermedad.

Disminuyen la intensidad del dolor y el cansancio y mejora el animo y la capacidad funcional ( Goldenberg 2004)


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Retroalimentación (biofeedback BF) El entrenamiento en BF pretende el control voluntario

de la respuesta fisiológica relevante a un problema clínico concreto.

Este aprendizaje se produce gracias a un equipo electrónico que monitoriza las funciones corporales del paciente, permitiendo a éste ver u oír lo que pasa dentro de su propio cuerpo.

En la fibromialgia, la respuesta fisiológica objeto de entrenamiento, según la hipótesis anterior, debe ser la actividad muscular esquelética.


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Retroalimentación (biofeedback BF) El tratamiento consta de 6 a 12 sesiones. Cada una

tiene una duración de 30 a 40 minutos y se realizan de forma ininterrumpida 2 veces por semana.

En cada sesión, se colocan unos electrodos en la parte superior media del músculo trapecio, Los electrodos captan los potenciales de acción propagados a través de la membrana muscular.

El aparato transforma la actividad registrada dando un feedback proporcional al sujeto mediante un sonido.


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: OTROS:

Hipnoterapia, meditación, mejoran la calidad de vida pero no el dolor ni la capacidad funcional

Inyecciones en puntos sensibles, estimulacion nerviosa transcutánea, láser, etc..no han demostrado su eficacia (Goldenberg 2007)


OZONOTERAPIA SUBCUTÁNEA: Aunque las inyecciones subcutáneas de ozono y

oxigeno están difundidas por la red por su eficacia en el control de síntomas dolorosos, no existe evidencia científica que las avale (Búsqueda PUBMED)


ACUPUNTURA: En ensayo clínico aletaorizado no se han

encontrado diferencias significativas entre electroacupuntura real y simulada. C Deluze et al. Electroacupuncture in fibromyalgia: results of a controlled trial BMJ 1992;305:1249-1252.

Assefi NP, Sherman KJ, Jacobsen C, Goldberg J, Smith WR, Buchwald D. A Randomized Clinical Trial of Acupuncture Compared with Sham Acupuncture in Fibromyalgia Ann Intern Med. 2005;143:10-9.

GRACIAS

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