FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

HUMPIRI PAREDES JESÚS MIGUELINTERNO DE MEDICINAGINECO - OBSTETRICIA

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZOhCG Fuente Sincitiotrofoblasto placentario

Aparece en sangre materna 10 días (prueba de embarazo estándar se vuelve positiva aprox. 2 semanas después de concepción) después de fertilización

*Se duplica cada 2 – 3 días en I trim. *Si permanece igual o aumenta lentamente en pruebas seriadas: ectópico,

muerte fetal. Rápido aumento o no disminuye luego de parto: molar. *Pico a las 9 – 10 semanas, luego caída gradual a meseta a las 20 – 22.

Estructura, glicoproteína con 2 subunidades Alfa, LH, FSH, TSH; beta, específica.

*Mantiene cuerpo lúteo: progesterona *Regula biosíntesis de esteroides en placenta y glándula adrenal fetal. *Estimula producción de testosterona en testículos fetales.

Niveles excesivos: embarazo múltiple, molar, coriocarcinoma, Ca embrionario. Inadecuados: ectópico, aborto.

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZOLactógeno placentario humano Estructura, químicamente similar a GH y PRL. Sus niveles paralelos a crecimiento placentario. Efecto ANTAGONIZA acción celular de insulina: disminuye el uso de insulina, contribuye a predisposición a intolerancia a glucosa y DM. Niveles bajos: Aborto, RCIU

Progesterona Esteroide producido luego de ovulación por células lúteas de cuerpo lúteo para inducir cambios endometriales secretorios favorables para implantación. Fuente Inicial: cuerpo lúteo (6 – 7 semanas)

Entre las 7 – 9 semanas: + placenta Luego de 9 semanas: Exclusiva de placenta.

Propósito, embarazo temprano: endometrio secretor. posterior: inducir tolerancia inmune y prevenir contracciones

miometriales.

FISIOLOGÍA DEL EMBARAZOEstrógeno. Esteroides, en 3 formas.

*Estradiol Modalidad predominante durante años REPRODUCTIVOS, no embarazada. Se produce de andrógenos (colesterol, teca foliculares), difunden a granulosa (aromatasa).

*Estriol Principal durante EMBARAZO. Dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEAS) de las glándulas fetales adrenales es el precursor del 90% del estriol (enzima sulfatasa de placenta)

*Estrona Principal durante MENOPAUSIA. Androstenediona adrenal, en tejido adiposo periférico.

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CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZOPIEL

Striae gravidarum “Marcas de estiramiento” en mujeres con predisposición genética en abdomen y nalgas.

Spider angiomata, eritema palmar Debido a mayor vascularidad de piel.

Signo de Chadwick Decoloración azulina de vagina y cérvix por mayor vascularidad y estasis. *Hegar: Reblandecimiento y compresibilidad de segmento uterino inferior.

Linea nigra Aumento de pigmentación de línea media abdominal desde pubis a ombligo.

Cloasma, melasma Pigmentación en manchas de la nariz y cara.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZOCV

PA: Sistólica y diastólica DISMINUYEN temprano en el 1er trimestre, alcanzan nadir a las 24 – 28 semanas; luego aumentan gradualmente hacia el término, pero nunca retornan a línea de base previa. DIASTÓLICA CAE MÁS QUE SISTÓLICA (hasta 15 mm Hg). La PA elevada nunca es normal en embarazo!

Presión venosa: PVC no cambia, pero PVFemoral aumenta 2 – 3 veces a las 30 sem, aún mayor si embarazo múltiple.

RVS: PA/GC Disminuye en 30%: nadir a las 20 semanas. Permite la perfusión uteroplacentaria.

GC: Aumenta hasta en 50% (mayor a las 20 semanas) (FC*VS, ambos aumentan)

FC aumenta en 10 - 20 latidos/min en el III trim. VS aumenta en 30% al final del I trim. GC depende de posición materna! (más bajo en supino, más alto en lateral izq) Aumenta progresivamente a través del parto.

*Soplos: Sistólico de eyección en borde esternal izq. es normal. (mayor GC a través de válvulas Ao y pulmonar. DIASTÓLICOS NUNCA NORMALES.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZOHematológico

GsRs: su masa aumenta en 30%: aumenta capacidad de transporte de O2. Volumen plasmático aumenta en 50%.Hb y Hcto disminuyen 15%, nadir de Hb a las 28 – 30 semanas. Efecto dilucional fisiológico (no anemia, otros: “anemia fisiológica del embarazo”)

GsBs: Aumento progresivo durante embarazo, medio: 16 000/mm3 en III trim.

VSG: Aumenta (por aumento de gamma globulinas), test no útil en embarazo.

Plaquetas: NO CAMBIA.

Factores de coagulación: VII, VIII, IX y X: aumentan progresivamente: Estado hipercoagulable.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZOGI Estómago: Motilidad gástrica disminuye, tiempo de vaciamiento aumenta (efecto de progesterona en m. liso). Aumento de volumen residual gástrico + desplazamiento superior de contenido intraabdominal: predisposición a aspiración en anestesia general. Intestino grueso: Motilidad colónica disminuye y tiempo de tránsito aumenta: predisposición a aumento de absorción de fluidos por colon y constipación. Fosfatasa alcalina aumenta marcadamente.

Pulmonar Tidal: Aumenta en embarazo en 40%. (el único que no disminuye) – hiperventilación fisiológica, debido a progesterona. Ventilación minuto: Aumenta hasta en 40% con incremento mayor a las 20 semanas. (FR*Vt). FR permanece sin cambios. Volumen residual: Disminuye hasta en 20% en III trim. AGA: ALCALOSIS RESPIRATORIA, PCO2 disminuye a 27 - 35 mm Hg y pH aumenta a 7,45. Mayor pérdida renal de bicarbonato compensa: orina alcalótica.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

Renal Riñones aumentan de tamaño debido a aumento de flujo sanguíneo renal. Hipertrofia no se resuelve hasta los 3 meses postparto.

Uréteres: diámetro aumenta, derecho se dilata más que izq. en el 90% de los casos.

TFG: flujo plasmático y clearance de creatinina AUMENTAN en 50% al final del I trim. Resulta en 25% de disminución en BUN, creatinina y ácido úrico. *Niveles de BUN y creatinina en el límite superior de rango normal: enfermedad renal durante el embarazo.

Glucosuria: Aumenta. *Umbral de reabsorción tubular cae de 195 a 155 mg/dL.

Proteinuria: NO CAMBIA. (puede haber leve proteinuria)

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

Endocrino Pituitaria: aumenta en 100% a término, debido a mayor vascularidad: susceptible a isquemia (Sheehan)

Adrenales: NO CAMBIA; pero producción de cortisol aumenta 2 – 3 veces.

Tiroides: Tamaño aumenta 15% por vascularidad. TBG aumenta: aumento de T3 y T4 totales, LIBRES NO CAMBIAN.

Electrolitos y pruebas de función hepática permanecen normales!

EVENTOS NORMALES EN EL EMBARAZO

Dolor de espalda, especialmente en la última parte de embarazo (cambio en el centro de gravedad). Manejo: corrección de postura. Encías sangrantes, por aumento de flujo sanguíneo; si se asocia a aumento de volumen: EPULIS. Manejo conservador. Mamas, aumentan de tamaño 400 gramos. Manejo: soporte. Túnel del carpo, hasta el 50% de mujeres: adormecimiento, hormigueos o dolor. Manejo: yeso de muñeca, la mayoría se resuelven espontáneamente después del parto. Cloasma, línea nigra (línea media abdominal inferior), hiperpigmentación. Manejo: conservador. Mareo, la PA normalmente disminuye. Manejo: evitar cambios rápidos de posición. Fatiga, muy común. Manejo: reposo adecuado, evitar actividad excesiva. Retención de fluidos, aumento de esteroides circulantes, disminución de albúmina sérica: edema. (NO CRITERIO DE PREECLAMPSIA) Manejo: elevación de MsIs.

EVENTOS NORMALES EN EL EMBARAZO

Cabello, pérdida de cabello disminuye en embarazo. TELOGEN EFFLUVIUM: pérdida excesiva de cabello que ocurre 1 – 5 meses después de embarazo; en 40 – 50% de mujeres. Manejo: conservador. Cefalea, mayor estrógeno: más migraña. Manejo: terapia física. Calambres musculares, de MsIs. Manejo: hidratación, ejercicios de estiramiento, calcio. Nauseas y vómitos, comunes en embarazo temprano, mediados por hCG. Manejo: comidas pequeñas. Epistaxis, vasodilatación y aumento de vascularización. Striae gravidarum, tienen mayor riesgo de laceraciones durante el parto. Manejo: conservador. Incontinencia de stress. Kegel. Venas varicosas, aumento de volumen, efecto relajante de progesterona en músculo liso, mayor presión venosa en MsIs. Manejo: no parada ni sentada mucho tiempo.