1. LESIONES TRAUMATICAS DE LA ARTICULACION DEL TOBILLO Itati Rub
Madrigal Prez Jos Ignacio Madrigal Ramrez Rafael Flores Tapia
Marcha Macas Rosa Imelda Patologa quirrgica II 2. INTRODUCCION 3.
DEFINICION La perdida de la continuidad de la tibia distal y/o el
peron distal, con o sin lesin articular-ligamentaria. Son causadas
por impactos de alta y baja energa, generalmente por fuerzas de
desaceleracin como ocurre con una cada o accidente. 4. FRACTURAS Y
LESIONES DEL TOBILLO Las lesiones alrededor del tobillo provocan
destruccin no slo de la arquitectura sea sino tambin, a menudo, de
las estructuras ligamentarias y de las partes blandas. 5. FRACTURAS
DEL TOBILLO Las fracturas del tobillo suponen una patologa
frecuente y son las fracturas que con ms frecuencia afectan a una
articulacin. La fractura del tobillo es, adems, una fractura
compleja. 6. TOBILLO- ANATOMIA 7. La articulacin del tobillo es una
articulacin compleja, formada por los extremos distales de la tibia
y del peron y el astrgalo. La superficie articular de la tibia se
denomina o techo y se extiende hacia medial hasta el malolo
interno. Con el malolo externo en la parte lateral, forma la
mortaja u horquilla maleolar, en la que se ajusta el astrgalo. 8.
El peron y la tibia permiten el mov. Hacia delante y hacia atrs. Y
el astrgalo soporta la transmisin de fuerzas del peso corporal. La
mortaja tibio-astragalina 9. TOBILLO-ANATOMIA La estabilidad de la
articulacin viene dada por la configuracin de la mortaja y por los
ligamentos, de los que hay tres grupos: A- ligamentos de la
sindesmosis: constituidos por el ligamento tibioperoneo anterior,
el ligamento tibioperoneo posterior, el ligamento transverso
inferior y el ligamento interseo. B- ligamentos del complejo
lateral externo. C- ligamento lateral interno es el deltoideo con
sus dos fascculos superficial y profundo. 10. VISTA ANTERIOR DE LA
ARTICULACIN. 11. VISTA LATERAL INTERNA DE LA ARTICULACION DEL
TOBILLO 12. Los movimientos principales: Dorsiflexin20 Flexin
plantar50 Inversin Flexin plantar Supinacin Rotacin interna del pie
Eversin Flexin dorsal Pronacin Rotacin externa del pie Escasa
amplitud 13. VASOS SANGUINEOS: Las arterias que suministran sangre
a la parte inferior a las piernas son: las arterias poplteas. Y las
que suministran sangre a la mayor parte de las piernas son: las
arterias femorales. IRRIGACIN: El astrgalo es el que recibe y
reparte el peso del cuerpo entre el calcneo y el antepi. Su
irrigacin entra slo por el cuello. 14. INERVACIN: La inervacin del
pie est dada por 5 nervios terminales y 4 de ellos son ramas del
nervio citico. Sus caractersticas anatmicas son: el reparto del
peso, gran superficie articular y riego escaso, condicionan la
gravedad y mal pronostico de fracturas. 1.- N. tibial anterior o
peroneo profundo 2.- N. musculocutneo o peroneo superficial 3.- N.
safeno externo o sural 4.- N. tibial posterior 5.- Safeno interno
(rama terminal) 15. MECANISMO DE LESION Y CLASIFICACION La mayora
de los pacientes no pueden recordar el mecanismo de lesin, pero
recuerdan una torsin brusca del tobillo mientras caminaban, corran
o saltaban o refieren una cada de cierta altura. Las fracturas del
tobillo son lesiones indirectas producidas cuando una fuerza
aplicada a la articulacin desplaza el astrgalo en la mortaja ms all
del lmite de la elasticidad normal de los ligamentos. 16. El
astrgalo fractura al malolo al impactar con l, mientras el malolo
del lado opuesto es arrancado por el ligamento lateral insertado en
el astrgalo. Las fracturas por impactacin o cizallamiento de los
malolos tienden a ser espiroideas u oblicuas, mientras que las
fracturas por arrancamiento son transversales o en ngulo recto
respecto de la lnea de traccin del ligamento. 17. Epidemiologia Su
etiologa es casi siempre un traumatismo indirecto de baja energa.
Ocasionado con frecuencia durante la prctica deportiva o en cadas
en terreno irregular Accidentes automovilsticos Lesiones por arma
de fuego 18. Hay muchas clasificaciones de fracturas del tobillo
basadas en el mecanismo de lesin pero la ms til es la de
LAUGE-HANSEN, que demostr la posibilidad de producir modelos
especficos de fracturas mediante fuerzas deformantes tambin
especficas aplicadas al tobillo y al pie: CLASIFICACIN DE
LAUGE-HANSEN Supinacin-aduccin. Supinacin-rotacin externa.
Pronacin-abduccin. Pronacin-rotacin externa. 19. CLASIFICACIN DE
LAUGE- HANSEN MECANISMO DE PRODUCCIN 20. MECANISMO DE LESION Y
CLASIFICACION Otra forma simple de clasificacin es tomando en
cuanta el nmero de lneas de fracturas o de malolos fracturados:
Monomaleolares. Bimaleolares. Trimaleolares. Llamada clasificacin
radiogrfica. 21. La clasificacin de DENIS-WEBER (AO) es
relativamente ms sencilla siendo internacionalmente muy usada;
reconoce tres tipos de fractura del tobillo dependiendo del nivel
de la fractura del peron: cuanto ms alta es la fractura peroneal,
ms se extiende la lesin hasta la sindesmosis y mayor es la
insuficiencia de la mortaja y el desplazamiento del astrgalo.
CLASIFICACIN DE WEBER 22. El sistema de clasificacin de Weber se
basa en el nivel de la fractura del peron: 23. CLASIFICACIN DE
WEBER 24. CLASIFICACION DE DENIS- WEBER Fractura tipo A: es una
fractura transversal por arrancamiento del malolo externo por
debajo del nivel de la sindesmosis, que puede asociarse a un
fractura por cizallamiento del malolo interno. La sindesmosis y el
complejo del ligamento tibioperoneo estn intactos. 25.
CLASIFICACION DE DENIS- WEBER La fractura tipo B : es una fractura
espiroidea del peron que empieza a nivel de la sindesmosis, puede
aparecer una fractura por arrancamiento del malolo interno o puede
romperse el ligamento deltoideo; puede haber una ruptura parcial o
completa de los ligamentos tibioperoneos. 26. CLASIFICACION DE
DENIS- WEBER La fractura tipo C: es una fractura del peron por
encima de la sindesmosis y puede aparecer en cualquier punto entre
sta y la cabeza del peron se puede asociar a otras lesiones, pero
lo ms sobresaliente es que siempre hay una rotura del complejo
tibioperoneo, con rotura de la membrana intersea desde la
articulacin del tobillo hasta el nivel de la fractura del peron.
27. A pesar de los diferentes conceptos subyacentes en las
clasificaciones de LAUGE-HANSEN Y DENIS-WEBER, existe una relacin
operativa entre ambas: El tipo A de Weber corresponde a las
fracturas por supinacin-aduccin. El tipo B se relaciona con el
grupo de supinacin-rotacin externa. El tipo C es equivalente a las
fracturas por pronacin-abduccin y pronacin-rotacin externa. 28.
FRACTURAS MALEOLARES 29. Mecanismo de lesin o Puede producirse una
fuerza de mayor magnitud si, por ejemplo, el pie est unido a un
esqu el eje de movimiento de la articulacin subastragalina es
oblicuo. o La inversin del taln, produce una rotacin externa del
astrgalo. El pie acta como una palanca y cualquier fuerza rotatoria
aplicada en la regin medial del pie se transmite al astrgalo
amplificada. 30. Mecanismo de lesin El astrgalo puede verse forzado
en una aduccin, como, por ejemplo, cuando el lateral del pie en
inversin choca con fuerza contra el suelo si se aplica una fuerza
sobre la regin medial del taln y el pie, el astrgalo tiende a la
abduccin en la mortaja del tobillo Se producen fuerzas adicionales
transmitidas a las regin posterior de la superficie articular
inferior de la tibia 31. Mecanismo de lesin Las lesiones por
compresin pueden estar causadas por: cadas desde altura
desaceleracin rpida en accidentes de coche 32. - Los trazos son :
transversales, espiroideos o conminutos - La localizacin se
establece con respecto a los ligamentos peroneo- tibiales
(DANIS-WEBER) - Fracturas Supra-ligamentarias - Fracturas
Intra-ligamentarias - Fracturas Infra-ligamentarias 33. Los trazos
de fractura son transversales u oblicuos (a veces, verticales). 34.
Estas fracturas afectan las estructuras de estabilizacion internas
y externas de la articulacion. Su desplazamiento reduce la
superficie de contacto tibioastragalina y modifica la dinamica de
la articulacion. Estas fracturas son para manejo quirrgico. Se debe
realizar reduccin abierta y fijacin interna al malolo externo al
igual que al medial cuando existe fractura del mismo. Fracturas
BIMALEOLARES 35. El desplazamiento de los fragmentos generalmente
se da hacia el malolo externo con una inclinacin en valgo del talo.
Durante la inmovilizacin inicial se intentar reducir el talo a la
mortaja tibioperona corrigiendo el desplazamiento lateral y la
inclinacin en valgo del mismo. La frula debe mantener esta posicin
lo cual puede lograrse llevando el tobillo a una posicin de varo (o
inversin. De esta manera debe remitirse al paciente a un centro en
el cual se le pueda dar un manejo quirrgico al paciente. 36. Se
manejan igual que las bimaleolares. (Exigen una reduccion abierta)
Se producen por el mecanismo de abduccion o rotacion externa Ademas
de la a fractura del maleolo medial y del peron, se produce una
fractura desplazada del margen posterior de la superficie articular
de la tibia, permitiendo un desolazamiento posterolateral y en
rotacion externa con supinacion del pie. El maleolo medial puede
permanecer intacto produciendose solo una rotura del ligamento
deltoideo en ligar de fractura maleolar. Fracturas TRIMALEOLARES
37. Generalmente el malolo posterior reduce adecuadamente al
reducir la fractura del malolo externo. Solo ameritan una fijacin
los fragmentos que comprometan ms del 25% de la articulacin en los
Rx laterales. Las fracturas que comprometen ms del 25% de la
articulacin pueden producir una subluxacin posterior del talo
llevando a una artrosis de la articulacin por incongruencia de la
misma. La dorsiflexin del pie durante la inmovilizacin de la
fractura ayudan a mantener la reduccin del fragmento posterior al
tensionar la cpsula posterior. La inmovilizacin debe realizarse de
la misma manera que para las fracturas bimaleolares. 38.
Mecanismos: pronacin-abduccin Pronacin-rotacin externa
Supinacin-rotacin externa 39. El peron tiene fractura oblicua
ascendente, se puede acompaar de fractura transversa del malolo
medial 40. El peron se encuentra fracturado por arriba de la
sindesmosis El malolo medial presenta fractura transversa 41. En
esta lesin el ligamento deltoideo est roto o desprendido y existe
una fractura del malolo lateral o una rotura de los ligamentos
tibioperoneos distales 42. Ligamento deltoideo puede quedar
atrapado en el malolo medial y el astrgalo Rotura de ligamento
deltoideo puede desprender el tendn del tibial posterior,
ocasionalmente el nervio tibial y los vasos tibiales posteriores
43. Provocadas por una cada de altura Produce dorsiflexin forzada
del pie y tobillo Hundimiento de la superficie articular de la
tibia suele ser ms grave Intervencin dentro de primeras 24 hrs 44.
Las fracturas abiertas de tobillo y fracturas-luxaciones son mucho
menos frecuentes; suponen un 2% del total. Las fracturas del
tobillo abiertas se producen, normalmente, por un traumatismo de
gran potencia, por accidentes de vehculos o cada desde alturas. 45.
En las fracturas-luxaciones abiertas la regin distal de la tibia
puede verse gravemente daada tras una luxacin del pie, incluso
protuir a travs de una herida abierta 46. Esta situacin se produce
cuando est presente una abrasin o infeccin superficial en la zona
en que se debera realizar la incisin para la reduccin abierta. Se
estabiliza tobillo mediante un clavo introducido a travs del
calcneo hasta el canal medular de la tibia. 47. Esta fractura
normalmente necesita una reduccin abierta urgente y una fijacin
interna para retirar las estructuras que obstruyen, centrar el
astrgalo en la mortaja y fijar al peron. 48. FRACTURAS DEL TOBILLO
DIAGNOSTICO CLINICO Los antecedentes suelen ser limitados, y el
paciente recuerda solo una cada o una torcedura del tobillo. El
soporte de peso no es posible, solo si se trata de una fractura
estable. La deformidad es mnima en las casos observados
precozmente, pero llega a ser bastante severa ms tarde. El dolor en
muchos de los pacientes es verdaderamente incapacitante. La
equimosis es otro dato de aparicin temprana. 49. FRACTURAS DEL
TOBILLO DIAGNOSTICO RADIOLOGICO La exploracin radiogrfica habitual
del tobillo incluye proyecciones anteroposterior, lateral y de la
mortaja; esta ltima se hace en sentido anteroposterior pero con 20
grados de rotacin interna. En ocasiones ser necesario recurrir a
otros estudios de imagen donde la tomografa 3D es el de eleccin,
sobre todo para valorar, lesiones osteocartilaginosas. 50. Cuadro
clnico Dolor intenso Paciente no puede apoyar el tobillo afectado
Cojera antlgica: Cojera adoptada para evitar el dolor sobre las
partes del cuerpo consistente en un paso corto y otro largo para
disminuir el tiempo de carga sobre el lado en que en la articulacin
o segmento est afectado. Tumefaccin variable Deformidad Inflamacin
51. FRACTURAS DEL TOBILLO DIAGNOSTICO RADIOLOGICO La exploracin
radiogrfica habitual del tobillo incluye proyecciones
anteroposterior, lateral y de la mortaja; esta ltima se hace en
sentido anteroposterior pero con 20 grados de rotacin interna. En
ocasiones ser necesario recurrir a otros estudios de imagen donde
la tomografa 3D es el de eleccin, sobre todo para valorar, lesiones
osteocartilaginosas. 52. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO
53. Tratamiento conservador Indicaciones: Fracturas no desplazadas
Fracturas desplazadas en las que se consigue una reduccin anatmica
y estable, mantenida y sin manipulaciones repetidas ni posiciones
forzadas. Fracturas aisladas de peron con un desplazamiento de
hasta 3 mm sin lesin del complejo medial. Contraindicaciones
generales o locales para el tratamiento quirrgico. 54. Tratamiento
conservador Tcnica: Reduccin cerrada: Debe practicarse bajo bloqueo
anestsico con realizacin de la maniobra inversa a la de produccin.
55. Tratamiento conservador Fracturas tipo A: La eversin relaja el
ligamento lateral externo y permite reducir el malolo peroneal,
siendo suficiente la inmovilizacin con botina de yeso 56.
Tratamiento conservador Si en las lesiones con fractura transversal
del malolo peroneal existe una separacin considerable de los
fragmentos, la lesin es potencialmente inestable y puede haber
signos de inclinacin del astrgalo. 57. Tratamiento Fracturas tipo B
Se reducen mediante rotacin interna y se inmoviliza con yeso
cruropdico 58. Tratamiento Si existe una rotura asociada del
ligamento medial la lesin es potencialmente inestable. No obstante
un malolo medial intacto tiende a disminuir la inestabilidad 59.
Tratamiento Fracturas tipo C son muy inestables y requieren ciruga.
Si no fuese posible se intentar la reduccin mediante distraccin
suave, inversin y aduccin del pie. Se colocar una escayola
cruropdica. 60. Su funcin es mantener la reduccin hasta la
consolidacin de la fractura y exige frecuentes controles
radiolgicos. El tipo y la duracin de esta inmovilizacin ser
mediante botina de yeso 4- 6 semanas en fracturas estables o poco
desplazadas y en las inestables, yeso cruropdico 4-6 semanas y
luego botina hasta la consolidacin radiolgica. Es aconsejable
mantener la descarga articular 3 semanas para acelerar la
consolidacin y prevenir complicaciones Inmovilizacin 61.
Tratamiento quirrgico Sus objetivos son la reduccin anatmica, una
fijacin estable y la rpida recuperacin de la funcin de la
extremidad, estando indicado en fracturas desplazadas, en los
fracasos de la reduccin cerrada o si sta requiriese maniobras o
posiciones forzadas. Tambin indicadas en fracturas acompaadas de
lesiones ligamentarias. 62. Tcnicas de osteosntesis Fractura tipo
B: Si existe una rotura asociada del ligamento medial, la lesin es
potencialmente inestable. A veces si existe un malolo medial
intacto se realiza un tratamiento conservador, pero normalmente se
realiza tratamiento con fijacin interna del peron 63. Cuando el
malolo medial est fracturado se recomienda fijacin interna de ambos
malolos. En el malolo medial: puede emplearse cerclaje con agujas
de k, placa gancho o tornillos de esponjosa . En el peron:
tornillos interfragmentarios o un clavo de bloqueo de huesos
pequeos SST con un tornillo proximal 64. Fractura tipo C: El
tratamiento habitual es fijacin interna de la fractura del peron y
del malolo medial. Puede fijarse con una placa de compresin dinmica
de perfil bajo (LC-DCP), pero si es espiroidea y conminuta se
realizar con tornillos interfragmentarios y una placa de
neutralizacin y, si es distal con una placa de tercio de tubo. 65.
Si el peron ha quedado bien reducido, la sindesmosis debera
cerrarse y cualquier fragmento por arrancamiento desplazado volver
a su sitio. Se debe confirmar con radiologa de control. 66.
Rehabilitacin 67. Hidroterapia Utilizacin del agua con fines
teraputicos para mejorar no slo la circulacin sino adems el aspecto
biomecnico o movimiento. 68. Ejercicios propioceptivos 69.
Ejercicios de fortalecimiento En posicin sentada con el tobillo en
elevacin realizamos ejercicios de flexin-extensin,
inversin-eversin, diagonales y circunduccin. 70. Infeccin Artrosis
Varo o exceso de valgo en peron por mala reduccin Fijacin
inadecuada del malolo posterior Formacin de callo vicioso Necrosis
de piel Infeccin superficial y profunda Prdida de fijacin Retardo
de la consolidacin Pseudoatrosis Inclinacin en valgo o varo
