Dr. Humberto Maldonado R. ortopedia y Traumatología

FRACTURAS EXPUESTAS

Fracturas expuestas

Es la comunicación de los fragmentos óseos de un fractura o de su hematoma con el medio externo, con la existencia de lesiones variables de tejidos blandos

Hipócrates puso en duda la idea de que la enfermedad era un castigo enviado por Dios y descubrió la relación entre la enfermedad y las condiciones precarias del medio.

Principio básico de Hipócrates, se centra en el poder de cicatrización de la naturaleza,

en las fracturas abiertas utilizó cinco medidas de tratamiento:

En el Renacimiento se lograron pocos progresos en cirugía.

Galeno afirmo que la cocción o supuración era fundamental para la cicatrización de la herida.

Teodorico de Salerno ( 1205-1295) se opuso a las doctrinas de galeno y destaco en su época el método seco simple para el cuidado de las heridas

Ambrosio Paré…

Hizo ligaduras de grandes vasos en las amputaciones .

Propuso el lavado de heridas, que difiere del método clásico. ``Uno de los principales medios para curar heridas es conservarlas bien limpias´´Fue el primero en describir una fractura abierta tratada con éxito sin amputación.

En el siglo XV Leonardo da Vinci proporciono un empuje al desarrollo de las habilidades quirúrgicas.

En el siglo XVIII Joseph de Sault fue el primero en definir el desbridamiento como una incisión profunda dentro de la herida realizada para su exploración y proporcionar drenaje.

Joseph Lister(1867), publico 11 casos de fracturas abiertas tratadas con compresas con ácido frénico.

El tratamiento incluía:

Desbridamiento.Uso de soluciones antisépticas.

Durante la primera guerra mundial Winnette Orr, tuvo que tratar las fracturas abiertas y luego transportarlos a USA por lo que utilizo un vendaje de yeso en la extremidad, directamente sobre la herida.

Desbridamiento primario completo.

Reducción primaria.

Inmovilización completa.

Colocación de un drenaje por debajo del vendaje de yeso.

Curación.

Dr. Hampton …Durante la segunda guerra mundial utilizo el

método de fijación interna diferida. Esquematizó la ventajas y desventajas de la

fijación interna:Ventajas Desventajas

Proporciona alineación anatómica

Aumenta el traumatismo dentro de la herida durante la cirugía

Evita manipulaciones repetidas

Desgarro vascular de la cortical del hueso

Facilita cuidados posteriores

Facilita movilización articular precoz

Gustilo y Anderson…En 1976 establecieron una guía para el

tratamiento de las fracturas abiertas:Todas la fracturas abiertas deben tratarse como urgencia

Se insiste en el desbridamiento completo e irrigación copiosa

Se administra antibióticos por vía parenteral antes, durante y después de la cirugía

Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II, y el cierre diferido en los de tipo III

Fijación interna primaria y reparación vascular

Fijación externa esquelética e inmovilización

RASGOS ESENCIALES

1.- 30% de los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados

2.- Existe daño variable a tejidos blandos y compromiso óseo.

3.- Las Fracturas expuestas son heridas contaminadas con crecimiento bacteriano en 60 -70%.

4.-Toda fractura expuesta se considera una urgencia quirúrgica.

Debido a la contaminación por:• Gérmenes de la piel• Gérmenes del medio ambiente

• Factores a considerar en el riesgo de infección:

• Tiempo (8 horas)• Extensión y compromiso

• Sitio más común es la pierna (90%)• Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)

MECANISMOS

DIRECTOSobre un miembro

fijo contra un plano detenido o en movimiento

(contusión apoyada)

INDIRECTO

Cuando el hueso se

desplaza y rompe piel

ClasificaciónPermite comparar los resultados en

publicaciones científicas.

Sirve de guía para el pronostico de la lesión.

Establece métodos de tratamiento.

Es objetiva, fácilmente comprensible y permite comparaciones.

La más utilizada es la de Gustilo-Anderson.

clasificaciónclasificaciónFactores Criticos:

Grado de lesión de tejidos blandos.

Mecanismo de lesión, incluyendo el nivel de energía.

Grado de contaminación bacteriana.

Grado de compromiso óseo.

Según el tiempo transcurrido se clasifican

CLASIFICACION DE MESS

Mangled Extremity Severity Score (MESS) :1990

Se diseño para predecir la probabilidad de amputación en función de cuatro criterios:

A- Lesión ósea y de partes blandas.

B- Isquemia

C- Estado hemodinámico

D- Edad

Una puntación >7 predijo con precisión la amputación en el 100% de los miembros

Categoria a evaluar Situacion Puntaje asignado

ENERGIA IMPLICADA EN LESION DE PARTES ESQUELETICAS O BLANDAS

Baja energiaModerada energiaAlta energiaMuy alta energia

1234

ISQUEMIA Pulso débiles o ausentes,perfusion normalSin pulso,parestesias, disminución del llendao capilarFrialdad,paralisis, insensibilidad

1*

2*

3*

SHOCK Presion sistolica siempre > a 90 mmHg.Hipotension transitoria.Hipotension persistente.

0

12

EDAD <30 años30-50 años>50 años

012

Clasificación de Gustilo-Anderson

Clasificación De Fracturas Expuestas Gustilo–Anderson

GRADO ITrauma de baja energía.

Herida ≤ de 1 cm puntiforme.

Herida causada desde adentro hacia afuera

Nivel de contaminación bacteriana mínimo.

Escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc.)

Fractura de trazo simple, transversa u oblicua

.

Grado I

GRADOGRADO IiIiTraumatismo de mediana energía

Herida cutánea 1-5 cm

Producida de fuera hacia dentro

Con contusión de partes blandas

Sin perdida de musculo ni hueso

Fractura conminuta moderada

Grado II

Grado IIITraumatismo de alta energía

Herida ≥ 5 cm, profunda y extensa, asociada a lesión muscular, vascular y nerviosa.

Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas.

III A :III A : Hueso fracturado concobertura adecuada departes blandas “Cobertura de hueso con

periostio”.

Incluye fracturas segmentarias o con conminucion severa.

III B:III B: Lesión extensa de partes blandas con “Perdida del periostio” y gran exposición ósea, se asocia a contaminación masiva.

Caudle y Stern : Grado III B

III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolución.

III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolución.

III C:III C: Fractura expuesta asociadacon lesión arterial querequiere reparación o amputación.

Frecuencia de amputaciones IIIc 25 – 90% .

D: amputación traumática

Fracturas ExpuestasTipo Mecanismo Herida Compromiso de

partes blandasFractura Nivel de

contaminación

I Baja energía ≤ 1 cm, Producida por espícula ósea (desde dentro hacia fuera)

Escaso Rasgo simple, mínima conminación

Bajo

II Moderada energía

≥ 1cm producida de fuera a dentro

Moderado, daño muscular que requiere desbridamiento mínimo a moderado.

Moderada conminación

Moderado

III Alta energía ≥ 5 cm producida de fuera a dentro

Severo, extenso daño muscular

Gran conminación

Alto

FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE CONSIDERAN Grado III

Fx. Segmentaria

Lesiones por accidentes agrícolas

Fx. Abierta ocurrida en agua de ríos o lagos contaminados

Lesiones por arma de fuego

Fx. con lesión Neurovascular

Amputaciones traumáticas

F.E. con más de 8 horas de evolución

F.E. por lesiones en catástrofes naturales o heridas de guerra.

DIAGNOSTICO

PARA QUE SEA COMPLETO:Anamnesis.

Cuando?Donde?Como?

Examen físico

Signos vitales,Segmentario Localizado en el segmento fracturado

Evaluación vascularExamen Radiológico Otros Exámenes.

EVALUACION VASCULAREn ingles las 5 P:painPallorPulselessnessParesthesiaparalysis

““PRACTICAR ARTERIOGRAFIA URGENTEPRACTICAR ARTERIOGRAFIA URGENTE””

PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES A REALIZAR

dos vías endovenosas.

Radiografía de tórax y aparato locomotor.

Análisis de sangre y orina completos.

Tipo sanguíneos.

gases en sangre y creatinina serica.

Tiempo de protombina y tromboplastina.

Electrolitos sericos.

Tratamiento

“Urgencia no derivable”

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Prevenir la Infección.(mas importante)

Consolidación de la fractura.

Restaurar la función de la extremidad.

TRATAMIENTO

Tratar toda fractura expuesta como una urgencia quirúrgica.

Completa evaluación inicialAntibioticoterapia. Desbridamiento.Estabilización de la FracturaCierre apropiado de la heridaInjerto precoz con hueso esponjosoRehabilitación de la extremidadRehabilitación psicológica del paciente

Principios del tratamiento de fracturas expuestas

Terapia Antibiotica

Los principales patógenos son:Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella.

(59%)Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).

El microorganismo varía con la gravedad de la fractura: Grado I, II, IIIa 43% S. aureus y 14% Gram

negativos Grado IIIb/c 7% S.aureus y 67% Gram negativos

Terapia antibióticaA mayor virulencia mayor riesgo de

infección.El riesgo de infección depende de la

gravedad de la lesión de las partes blandas:I 0 – 2%II 2 – 7%III 10 – 25%.

IIIa 10 – 50%IIIb 25 – 50%IIIc Mayor o igual al 50%.

Tratamiento AntibióticoCefalosporinas

En heridas contaminadas de tierra por posible contaminación con Clostridium Tetani : Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas

No dar antibióticos mas de 3 días a menos que la herida se infecte.

Reiniciar tratamiento antibiótico en:

Cierre primario o secundario de la herida.

Practica de reducción abierta y fijación interna.

En caso de cambio de la fijación interna o externa.

• Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.

• Pacientes vacunados en los 5 últimos años usar refuerzo con Toxoide.

• Pacientes no vacunados: Toxoide mas inmunoglobulina.

Profilaxis antitetánica

Desbridamiento

Es la eliminación de los tejidos no viables o desvitalizados( músculos, tendones, fascias y piel)

OBJETIVOS :Remoción de material extrañoRemoción de tejido no viable ( Quitar medio de cultivo al germen)

En Quirófano:En Quirófano: Retirar Apósitos, Toma de cultivo, Rasurado de piel, Irrigación con suero

fisiológico:Tipo I con 2 litros,Tipo II y III con 5 – 10 litros.

Fase Aséptica: Fase Aséptica: (Desbridamiento).

Intervención quirúrgica

1. PIEL: Debe asegurarse la eliminación de toda la piel no viable y macerada

2. Fascia y tendón: debe escindirse completamente toda la fascia contaminada y desvitalizada.

3. Músculos: deben determinarse 4 criterios de viabilidad muscular ( Scully):

Consistencia Contractilidad Capacidad de sangrar Color

4. Huesos: los fragmentos desvitalizados deben ser eliminados y los grandes aunque estén desvitalizados deben conservarse si proporcionan estabilidad.

Lavado a chorro: Tipo I: 1,000 – 2,000 ml. Tipo II: 5,000 ml. Tipo III: 10,000 ml.

El desbridamiento y la irrigación debe repetirse bajo anestesia adecuada dentro de las siguiente 24 o 48 horas

“ El germen no es nada. Lo importante es el terreno o medio ambiente en el que este crece.

Luis Pasteur

En lesiones complejas de las extremidades la amputación debe ser tenida en cuenta como una opcion:

Lesión vascular severa.

Lesión neurológica severa.

Gangrena Gaseosa.

Amputacion:

•

ABSOLUTOSABSOLUTOS

Tipo IIIC con pérdida total neurologica

• Tipo IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación, gran conminución ósea segmentaria

Gangrena Gaseosa

RELATIVOSRELATIVOS

Fractura tipo IIIC con más de 8 horas de evolución

Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado

Severo aplastamiento

CRITERIOS DE AMPUTACION DE GUSTILLO- LANGE

Preservar la integridad de los tejidos blandos, músculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables.

Facilitar el cuidado de la herida Proporcionar al paciente comodidad

durante su movilización

Permitir movilización precoz de la articulación.

Mantener el alineamiento de la fractura durante las manipulaciones de la extremidad afectada.

Estabilización de la fractura

Considerar:Considerar:

Magnitud de la herida

Perdida de la piel

Riesgo de infección

Lesiones asociadas

Perdida ósea

Falta de consolidación de una fractura infectada

“ El hecho es que la infección no es causa de falta de consolidación. Si se produce falta de consolidación, esta no es debida a la infección, sino a la inmovilización inadecuada, que es causada por la infección. “

Sir Reginald Watson Jones

ESTABILIZACION RIGIDA

1. Promueve unión ósea de la fractura.

2. Facilita el manejo de los tejidos blandos.

3. Efecto profiláctico sobre la infección.

Traumatismos múltiples

Extremidad flotante.

Lesión arterial.

Fracturas intraarticulares.

Osteosintesis

Osteosintesis

Se usan en fracturas expuestas con pérdida de masa ósea o infección

Politraumatizados con compromiso de conciencia

Evita el trauma quirúrgico, preservando el flujo vascular

Fijación Externa

Fijación ExternaFijación Externa

VentajasDesventajasIndicaciones

•Colocación lejos del sitio de la lesión de tej. Blandos.•Estabilización rígida de la fractura.•Permite movilización articular.•Permite realizar procedimientos posteriores

Se utiliza cuando no hay otro medio de estabilización

Tracción Esquelética

Cobertura de la HeridaTIPOS:1. Cierre primario en las fracturas abiertas:

INDICACIONES Fracturas de tipo I. Cierre de la herida sin tensión. No existen evidencias de contaminación. Ausencia de tejido necrotico. Herida no ha permanecido abierta mas de 8

horas.

INDICACIONESINDICACIONES

Cierre de una fractura abierta entre los tres y los diez días siguientes, aparezca o no tejido de granulación.

Primero debe establecerse desde el punto de vista clínico que no existe infección.

LESION GRADO II

HERIDA PARA UN CIERRE PRIMARIO

DIFERIDO

El cierre secundario se puede realizar mediante:

Injerto de pielCicatrización por segunda intenciónMétodo de colgajo o transferencia libre

compuesta.

Injerto óseo en la fractura expuestaInjerto óseo en la fractura expuesta

En el momento del cierre primario diferido (3-10 días).

Entre los 6-12 semanas posteriores a que la herida ha cicatrizado completamente.

Cuando en una fractura abierta tipo III no existe evidencia de callo incipiente a las 3 semanas.

Injerto precoz de hueso esponjoso

Injerto precoz de hueso esponjoso

Siempre y cuando no exista infección.

Buen tejido de granulación presente.

Cuando se haya logrado una adecuada estabilidad de la fractura.

Las fracturas expuestas grado III no se injertan STAT por la posibilidad de infección.

REHABILITACION PSICOLOGICA DEL PACIENTE.

ComplicacionesLesión VascularLesión neurológicaGangrena GaseosaInfección Partes BlandasOsteomielitis PseudoartrosisRetardo de consolidaciónConsolidación ViciosaAtrofia MuscularRigidez Articular

Frecuencia Infeccción

Grado I : 1%.Grado II : 9%.Grado III : 24%.

El grado III :Grado IIIa : 4%.Grado IIIb : 52%.Grado IIIb : 42%.

PseudoartrosisPseudoartrosis

Pronóstico de fracturas expuestasPronóstico de fracturas expuestas

Depende de:Depende de:

Cantidad de tejidos blandos desvitalizados.

Tipo de contaminación bacteriana.

Caso Clínico

Paciente masculino de 27 anos, golpeado con placa de piedra en pierna izquierda.

Lesión 10X5 cm., en región medial de pierna, con hueso fracciones de hueso visible. LESION GRADO II

Cierre parcial de herida con malla protectora.

Movimiento completo y consolidación de fractura

Memphis belle (B-17)1943

Pensar es el trabajo más difícil que existe. Quizá esa sea la razón por la que haya tan pocas personas que lo practiquen. Henry Ford (1863-1947) Industrial estadounidense .