GUIA RAPIDA DEL PROTOCOLO URTICARIA, ANGIOEDEMA Y ANAFILAXIA:

La actuación inicial se basa primero en la valoración del paciente si está consciente y si

continua su examen en Boxes o si esta inconsciente y pasa directamente a OBSERVACION

para iniciar el tratamiento.

TRIAJE O BOXES

1)-.Estado de consciencia

2)-.Constantes vitales ( TA, FC ,FR ,T ,SATO )

3)-Estado general de paciente

En situaciones severas como criterios de shock : PASAR A CAMILLAS O SALA DE TECNICAS

(Aplicar algoritmos )

DIAGNOSTICO:

Historia Clínica, por lo que está ha de ser detallada y dirigida a la búsqueda de posibles factores relacionados con la

aparición del cuadro.

La exploración física confirma el juicio diagnóstico inicial, si el paciente presenta lesiones durante la visita médica.

En la exploración general, se busca descartar un proceso inflamatorio, infeccioso, neoplásico o enfermedad del tejido conectivo.

Pruebas Complementarias:

Hemograma

Bioquímica

Gasometría arterial

Electrocardiograma

Radiografía de tórax

En caso de Anafilaxia : Determinación de triptasa sérica (comienza a elevarse a partir de 45 minutos )

Ante sospecha de angioedema por déficit de C1 inhibidor, se debería determinar los niveles de C4, C2 y actividad de C1

inhibidor.

Criterios de Shock Hipotensión arterial TAS<90, TA.media <65 Caída >40 mmHg sobre TA.Basal Livideces Frialdad y sudoración cutánea Oliguria Diuresis <0,5/Kg/h Alteración del nivel de conciencia Agitación, confusión, delirium Acidosis metabólica Láctica Otros Taquicardia, taquipnea Hipoperfusión tisular

Clínica: Puede debutar como un sincope o como una muerte súbita.

Inicio Respiratorios Cardiovasculares Gastrointestinales Neurológicos MEG Disfagia Palpitaciones Náuseas Desorientación Sensación de calor Disfonía Mareo e inestabilidad Vómitos Ansiedad Prurito Palmo-plantar Estridor Pérdida de conciencia Dolor abdominal

cólico Convulsiones

Eritema, Habones Sensación de Ocupación faríngea

Hipotensión y shock Diarreas a veces sanguinolentas

Sudoración profusa

Angioedema Tos, disnea y sibilancias

Arritmias

Mucosas congestivas y Edematosas con Exudación acuosa y prurito

Opresión torácica Hipoxemia y cianosis secundarias

Isquemia miocárdica Parada cardiaca

Diagnóstico diferencial:

TEP

Hiperrreactividad bronquial severa Arritmias, IAM.

Angioedema hereditario. Reacción vasovagal.

Shock hipovolémico. Mastocitosis sistémica .

Ataque de pánico Disfunción de cuerdas vocales.

Sd. carcinoide (hipo-hipertensión brusca, broncoespasmo, enrojecimiento generalizado).

Feocromocitoma (Triada clásica: Sudoración, taquicardia y cefalea)

TRATAMIENTO:

Urticaria Cuadros agudos y leves: El principal, y primer tratamiento, será eliminar el agente causal, cuando éste se identifique. Evitar aplicación de AINE y codeína en urticaria crónica para evitar exacerbaciones. Tratamiento de primera línea: En fase aguda se deben usar los anti H1 de segunda generación por vía oral, dejando los anti H1 de primera generación para casos resistentes o en los que haya interferencia con el sueño. Si no existe mejoría con los anti H1 de segunda generación, se puede asociar anti h1 de primera generación. El tratamiento se prolongará hasta 3-5 días tras desaparecer las lesiones.

Anti H1 de primera generación (Sedativos)

Anti H1 de segunda generación (No sedativos )

Es importante tener presente:

La acción del antihistamínico sobre el SNC, especialmente en sujetos con profesiones de alto riesgo.

Si se usan 2 antihistamínicos deben de ser de diferente grupo farmacológico.

Debe tenerse en cuenta que a las 5-7 horas de su administración persiste el 50 % del efecto terapéutico.

En urticarias agudas persistentes y refractarias, y en crisis agudas de urticaria crónica, será necesaria la asociación de un

corticoide de acción intermedia, y con la menor retención de sodio posible, entre ellos, Prednisona, Prednisolona o

Metilprednisolona en ciclo corto.

Nunca se debe administrar en dosis única, ya que favorece el efecto rebote.

Cuadros crónicos refractarios al tratamiento:

Si el cuadro está mal controlado o es intenso, se pautará corticoides sistémicos a la mínima dosis eficaz, durante un periodo

limitado de tiempo.

Se aconseja en la urticaria crónica evitar aquellos agentes que incrementen la vasodilatación cutánea (alcohol, ansiedad, AINEs),

y aquellos que contengan gran cantidad de histamina, o sean liberadores inespecíficos de la misma (tomate, chocolate, fresas,

conservas, picantes,…)-

Cuadros agudos severos (Edema de glotis y/o urticaria aguda generalizada con gran componente edematoso)

Asegurar la vía aérea, vigilar TA y FC.

Adrenalina 1/1000: 0,3-0,5 ml Sc o Im. Puede repetirse cada 15-20 minutos, o 2-3 veces.

Anti H1 Iv, p.ej. Polaramine ® 5-10 mg Iv. Corticoide Iv, p.ej. Hidrocortisona: Actocortina®200-400 mg Iv.

URTICARIA

CLÍNICA

Habones<24 h

Prurito

NO SE PRECISA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

MEDIDAS GENERALES

Evitar factores desencadenantes

Tratamiento de la Causa

Evitar factores agravantes

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Anti H1 de 2ª generación: No sedativos

Si persistencia de síntomas: Aumento de dosis

Exacerbación: Corticoides 3-7 días a mínima

dosis eficaz. (Prednisona o metilprednisolona a

1 mg/kg/día)

.Corticoides:

- Hidrocortisona (Actocortina®): 5 mg/kg bolo Iv o

- Metilprednisolona (Urbason®): 1 mg /Kg bolo Iv.

.Antihistamínicos H2: Ranitidina, tanto por su efecto antialérgico, como por su acción protectora de la mucosa gástrica: 1

ampolla 50 mg Iv directa, o diluida en 100 ml de SSF o SG al 5 %.

Angioedema hereditario por déficit de C1 inhibidor.

Brote agudo con afectación cervicofacial o dolor abdominal intenso, como primera elección deberíamos utilizar concentrado de

C1 inhibidor (Berinert® 500- 1000 U Iv lentamente), el efecto comienza en 30 minutos – 2 horas y tiene una duración de 3 días.

Icatibant (Firazyr®) jeringa precargada 30 mg/3 ml. 1820 euros aprox. Hay que tener precaución en pacientes con cardiopatía

isquémica aguda o ictus en las últimas semanas. Tambien se administra en angioedema secundario a IECAs.

Si el brote es leve, se pautará Ácido Tranexámico ( Amchafibrin® a dosis de 500- 1000 mg / 8 h Vo o Iv).

2ª elección plasma fresco congelado (previo consentimiento informado): 1-2 unidades y puede repetirse dosis según evolución.

Shock anafiláctico Medidas generales:

Comprobar permeabilidad de vía aérea. O2 en mascarilla de tipo venturi, intubación orotraqueal o traqueostomía según

gravedad (edema de glotis, shock).

Nivel de conciencia.

Constantes vitales: Fc , Fr, Ta, SatO2. Monitorización si el cuadro es severo.

Posición de Trendelemburg si hipotensión y el paciente lo tolera.

En caso de anafilaxia por inoculación del antígeno (picadura de himenópteros), hacer torniquete proximal al lugar de inoculación

y aflojar cada 10 minutos.

Canalización de 2 vías venosas periféricas.

Sondaje vesical y control de diuresis.

Si PCR iniciar RCP.

Observación 12-24 h dada la posibilidad de recurrencia del cuadro.

Recordar que el angioedema hereditario no responde al tratamiento habitual.

Como tratamiento al alta será necesario evitar el agente causal, cuando este se haya identificado, y educación del paciente para

administración del tratamiento en caso de repetición del cuadro clínico.

Angioedema

Tratamiento farmacológico:

Adrenalina al 1/1000, 0,3-0,5 ml Sc, Im, o Iv, pudiéndose repetir cada 15-20 minutos hasta 3 dosis. (En picaduras de insectos se

puede administrar una dosis Sc adicional en el lugar de inoculación). Parece que la vía de administración más adecuada es la Im,

a nivel de cara anterior del muslo 8vasto lateral del cuádriceps) por presentar una mayor absorción en menor tiempo. (Altellus®

en jeringa precargada 0,3 mg/2 ml).

Antihistamínicos:(Polaramine® 5-10 mg [1-2 ampollas] Im o Iv lento.

Corticoides: A pesar de su inicio de acción lenta 3-4 h, están indicados ya que previene la fase tardía. Hidrocortisona

(Actocortina®) es el más rápido, a dosis de 7-10 mg / Kg (4-6 ampollas de 100 mg en 100 ml de SG a pasar en 10 minutos.

Metilprednisolona (Urbason®) 80-120 mg Iv.

Broncodilatadores: B2 agonistas de elección si no hay respuesta a la adrenalina, Salbutamol: nebulizado 0,5-1 cc en 5 cc de SSF

(puede repetirse cada 4 horas).o bien 0,25-0,5 cc Sc cada 30 minutos.

Aminofilinas: de 2ª elección en broncoespasmos refractarios, o toma de B-bloqueantes: 6 mg/ kg en 250 ml SG a pasar en 20

minutos y perfusión posterior de 0,3-0,9 mg/kg/h (administrar la mitad de la dosis si tomaba teofilina previamente).

Expansores de volumen: Cristaloides (SSF o Ringer): pasar 1-2 litros de manera rápida (100 ml/minuto, máximo 3 litros).

Coloides (poligenina o hidroxietilalmidón): pasar 500 ml de manera rápida y continuar con perfusión lenta.

Vasopresores: (Dopamina, dobutamina, noradrenalina): si cuadro de hipotensión severa y falta de respuesta a medidas

anteriores.

Pacientes B-bloqueados: Presentan una respuesta menor a la adrenalina . Por lo que podría precisar dosis 2-5 veces superiores

a las habituales.

Como alternativa usaremos Glucagón (ionotrópico y cronotrópico positivo) 1-5 mg en bolo lento Iv y continuar con perfusión de

1 mg en 1 L de SG. 5 % a 10 ml/min.

Criterios de ingreso y alta. Plan a seguir

Episodio único de urticaria aguda aparentemente idiopática, no requiere ningún estudio: ALTA y control por su MAP.

Episodio de urticaria aguda en el que se sospeche agente desencadenante (alimento, medicamento, picadura de abeja o avispa)

o episodios agudos de presentación intermitente derivar para estudio a Alergología.

Urticaria crónica, derivar al servicio de alergología/Dermatología.

Cualquier paciente con compromiso respiratorio o cardiovascular grave debe ser hospitalizado y debe considerarse realizar

control del mismo en UCI.

Edema angioneurótico de localización orofaríngea y laríngea, y en urticaria aguda generalizada con gran componente

edematoso: Observación UCE 12-24 h.

Shock anafiláctico, fase tardía con reaparición de los síntomas: Observación UCE 6-12 h en casos moderados, y 24 h en cuadros

más severos.

ANGIEDEMA

Edema de la dermis profunda y tumefacción temporal a nivel del tejido conjuntivo laxo, descrita

por el paciente como quemazón, dolor y distensión de la piel, que no se acompaña de prurito.

Puede o no cursar con urticaria

DIAGNÓSTICO

Historia clínica, anamnesis y

exploración física

Angioedema mediado por Histamina o Desconocido

(angioedema idiopático).

Cursa usualmente con urticaria

Alérgico, relacionado con AINEs, o idiopático

1º. Corticoides: Hidrocortisona (Actocortina®):5

mg/kg, bolo iv o Metilprednisolona (Urbason®):

1mg/kg, bolo iv.

2º.Anti H2: Ranitidina (1 ampolla, 50mg, iv directa o

diluida en 100 ml SSF o SG 5 %)

Tratamiento

Mediado por bradicinina

No cursa con urticaria

Relacionado con IECAs, hereditario

o adquirido.

1ºMedidas generales: Suspender

IECAs.

Si brote leve: Ác.Tranexámico

(Amchafibrin® a dosis de 500- 1000

mg / 8 h Vo o Iv).

2º concentrado de C1 inhibidor

(Berinert® 500- 1000 U Iv

lentamente)

De 2ª elección plasma fresco

congelado (previo consentimiento

informado): 1-2 unidades y puede

repetirse dosis según evolución.

REACCIÓN ANAFILACTICA

Reconocimiento precoz de los síntomas: 80 % síntomas cutáneos.

Otros: Respiratorios, gastrointestinales, cardiovasculares, neurológicos.

Signos de alarma: Rápida progresión de los síntomas, distress respiratorio, vómitos

persistentes, hipotensión, arritmias, sincope, confusión, somnolencia, coma.

Valorar permeabilidad de vía aérea, respiración estado cardiocirculatorio ABC

Medio extrahospitalario:

Solicitar ayuda.

Eliminar exposición al alérgeno.

Posición de Trendelenburg

ADRENALINA IM (autoinyectable en medio extrahospitalario)

Medio intrahospitalario

Estabilizar vía aérea

Administra O2 alto flujo (6-8 lpm al 100 %)

Asegurar accesos venosos de grueso calibre (14-16 G)

Monitorización continúa

Dosis fármacos Sueroterapia Perfusión IV de Adrenalina Preparación:

En adultos rápida infusión 1-2 l/h SSF

Diluir 1 mg adrenalina en 100 ml SSF= 0,01 mg/ml (1/100000)

Dosis de inicio: 0,5-1 ml /kg/h ( 30-100 ml/h. Dosis máxima recomendada es de 6 ml/kg/h

Suspensión de la perfusión: de forma progresiva. Vigilar recurrencias Glucagón: 1-2 mg IV /Im en bolo 5 minutos. Si tratamiento con Beta bloqueantes Atropina: 0,5-1 mg en bolo hasta 3 mg. Si bradicardia prolongada. Dopamina

Preparación. 2 ampollas (200 mg) en 100 ml de SG 5 %. Si Hipotensión mantenida

Noradrenalina Preparación: 2 ampollas (10 mg) en 100 ml de SG 5 %. Si Hipotensión mantenida

Síntomas Refractarios

Repetir dosis de adrenalina IM

Iniciar perfusión de adrenalina iv

Glucagón: Si tratamiento con beta bloqueantes

Atropina si bradicardia prolongada

Vasopresores (dopamina, NA), si hipotensión refractaria

Valorar intubación,

traqueotomía o

cricotiroitomía y

ventilación mecánica

Iniciar Soporte Vital

Pruebas complementarias

Hemograma, Bioquímica,

(triptasa sérica),

Gasometría, ECG, Rx de

tórax

Terapia adyuvante

Salbutamol inhalado o

nebulizado si broncoespasmo.

Desclorfeniramina

(Polaramine®) 5-10 mg/8h si

síntomas cutáneos

Corticoides iv: Hidrocortisona

250 mg/6 h o

metilprednisolona 1-2 mg/kg iv

NO HAY CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA PARA LA ADRENALINA IM