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Guías de AnafilaxiaDr. Daniel Cantú Moreno
Dr. Alfredo Arias Cruz
IntroducciónWAO 2011
• Primera guía global de anafilaxia publicada
• Objetivos
• Aumentar la conciencia global de los conceptos
en la valoración y tratamiento de anafilaxia
• Prevenir o reducir los episodios de anafilaxia en la
comunidad
• Proponer una agenda de investigación para
contribuir a la educación y asignación de
recursos
Dr. CantúCRAIC Mty
Antecedentes históricosAnafilaxia
• Del griego
• ana – sin o en contra
• phylaxis – protección
• Charles Robert Richet (1850 – 1935)
• Fisiólogo francés
• Premio Nobel de Medicina 1913
• Paul Portier (1866 – 1962)
• Medico y biólogo francés
Dr. CantúCRAIC Mty
DefiniciónAnafilaxia
• Reacción grave de hipersensibilidad sistémica o
generalizada - WAO
• Reacción alérgica grave de inicio abrupto y que
puede causar la muerte - ACAAI
• Reacción de hipersensibilidad sistémica grave que
amenaza la vida – EAACI
• Reacción alérgica grave de instauración rápida y
potencialmente mortal - GALAXIA
Dr. CantúCRAIC Mty
EpidemiologíaAnafilaxia
• Subreconocida
• Subdiagnosticada y subreportada
• Prevalencia 0.05 – 2% a lo largo de la vida
• En aumento desde las ultimas décadas
• Incidencia en Europa
• 1.5 – 7.9 casos por 100,000 personas
Dr. CantúCRAIC Mty
EpidemiologíaAnafilaxia
• España – expediente electrónico
• Incidencia 103 episodios/100,000 personas/año
• Niños de 0 a 4 años - 314 episodios por 100,000
personas/año
• Reino Unido
• 0.1% de admisión en servicios de pediatría
• 0.3% de admisión en servicios de adultos
Dr. CantúCRAIC Mty
EpidemiologíaAnafilaxia
• Tasa de letalidad 0.01% - 1-5/millón de personas/año
• Incremento de 5 a 7 veces en admisión por
anafilaxia en los últimos 10 – 15 años
• La mortalidad ha permanecido estable
• Aumenta en grupos de mayor edad por
comorbilidades o complicaciones
• Recurrencia de anafilaxia en 26.5 a 54%
Dr. CantúCRAIC Mty
EpidemiologíaAnafilaxia
• Alimentos, medicamentos y picadura de insectos
• 20 % no se identifica el inductor
• En niños la causa más frecuente es por alimentos
• En adultos las causas más comunes son
medicamentos e himenópteros
Dr. CantúCRAIC Mty
Valoración del paciente con anafilaxiaImportancia del diagnostico clínico
• El diagnóstico se basa principalmente en la historia
detallada del episodio
• Investigar exposiciones y eventos previos
• La clave del diagnóstico es reconocer el patrón
• Inicio repentino de síntomas característicos
• Minutos a horas posterior a exposición a un
desencadenante potencial
• Progresión rápida de síntomas
Dr. CantúCRAIC Mty
Valoración del paciente con anafilaxiaImportancia del diagnóstico clínico
• El involucro de órganos es variable
• Típicamente se presenta en 2 o más sistemas
• Piel y mucosas
• Tracto respiratorio superior e inferior
• Tracto gastrointestinal
• Sistema cardiovascular
• Sistema nervioso central
Dr. CantúCRAIC Mty
Valoración del paciente con anafilaxiaImportancia del diagnóstico clínico
Signo o síntoma Porcentaje
Cutáneos
- Urticaria y angioedema 85-90%
- Eritema generalizado 45-55%
- Prurito sin exantema 2-5%
Respiratorios
- Disnea y sibilancias 45-50%
- Angioedema de VRS 50-60%
- Rinitis 15-20%
Hipotensión y sincope 30-35%
Diarrea, vomito, cólico abdominal 25-30%
Dr. CantúCRAIC Mty
Valoración del paciente con anafilaxiaImportancia del diagnóstico clínico
• Criterios clínicos
• Validados con un estudio retrospectivo de
cohorte
• Sensibilidad 96.7%
• Especificidad 82.4%
• Útiles para propósitos epidemiológicos
Dr. CantúCRAIC Mty
• Inicio súbito de síntomas con involucro cutáneo y de mucosas y al
menos uno de los siguientes:
• Síntomas respiratorios
• Disminución de presión arterial
Valoración del paciente con anafilaxiaCriterios clínicos
Dr. CantúCRAIC Mty
• Involucro de dos o más sistemas minutos a horas tras la exposición a
un alérgeno u otro desencadenante conocido del paciente
Valoración del paciente con anafilaxiaCriterios clínicos
Dr. CantúCRAIC Mty
• Disminución de presión arterial tras exposición a un alérgeno
conocido
• Niños
• 1 mes a 1 año - < 70 mmHg
• 1 año a 10 años < (70 mmHg + [2 x edad]
• 11 a 17 años - < 90 mmHg
Valoración del paciente con anafilaxiaCriterios clínicos
Dr. CantúCRAIC Mty
FisiopatologíaMecanismo IgE
Dr. CantúCRAIC Mty
Beaven M. Our perception of the mast cell from Paul Ehrlich to now Eur. J. Immunol. 2009. 39: 11–25
Receptores
Dr. CantúCRAIC Mty
Desencadenantes de anafilaxia
Mecanismo inmunológico mediado por IgE
Dr. CantúCRAIC Mty
Desencadenantes de anafilaxia
• Alimentos – más común en niños y adolescentes
• Leche, huevo, cacahuate, pescado, mariscos,
soya, trigo, frutos secos
• Insectos y medicamentos – más común en adultos
• Veneno de himenópteros
• Antibióticos beta lactámicos, AINE,
quimioterapéuticos, biológicos, anestésicos
Mecanismo inmunológico mediado por IgE
Dr. CantúCRAIC Mty
Desencadenantes de anafilaxia
• Anafilaxia durante proceso anestésico
• Bloqueadores neuromusculares 58%
• Látex 20%
• Antibióticos 9%
• En niños
• Látex 42%
• Bloqueadores neuromusculares 32%
• Antibióticos 9%
Mecanismo inmunológico mediado por IgE
Dr. CantúCRAIC Mty
Desencadenantes de anafilaxia
• Procedimientos diagnósticos
• Contraste iodado
• Pruebas cutáneas de alergia
• Pruebas de provocación
• Inmunoterapia
• Látex
Mecanismo inmunológico mediado por IgE
Dr. CantúCRAIC Mty
Desencadenantes de anafilaxia
• Global
Mecanismo inmunológico no mediado por IgE
Dr. CantúCRAIC Mty
Desencadenantes de anafilaxia
• Global
Mecanismo no inmunológico
Dr. CantúCRAIC Mty
Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
• Global
Factores asociados a la edad
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Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
• Niños
• Poco reconocimiento de las manifestaciones
• Adolescentes
• Factores endógenos
• Asma no controlada
• Factores exógenos
• Falta de apego al tratamiento preventivo
• Ejercicio, negación de los síntomas, retraso en
buscar ayuda
Factores asociados a la edad
Dr. CantúCRAIC Mty
Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
• Embarazadas
• Riesgo alto de encefalopatía hipóxico isquémica
tanto para la madre como el producto
• Evitar pruebas cutáneas o pruebas de reto
• Adultos mayores
• Enfermedad cardiovascular, EPOC
• Beta bloqueadores, IECA
Factores asociados a la edad
Dr. CantúCRAIC Mty
Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
Enfermedades concomitantes
Dr. CantúCRAIC Mty
Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
• 72 % de los niños con asma tuvieron síntomas
respiratorios comparado con 49% sin asma
• Mastocitosis cutánea extensa y niveles basales de
triptasa predijeron anafilaxia grave en niños
Enfermedades concomitantes
Dr. CantúCRAIC Mty
Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
Medicamentos o drogas recreativas
Dr. CantúCRAIC Mty
Factores de riesgo para anafilaxia grave
o fatal
Medicamentos o drogas recreativas
• IECA y bloqueadores beta disminuyen la acción de
la epinefrina
• Alcohol y drogas que alteran el estado de
conciencia afecta el reconocimiento de los
síntomas
Dr. CantúCRAIC Mty
Co factores que amplifican anafilaxia
Dr. CantúCRAIC Mty
Co factores que amplifican anafilaxia
• Hasta en 20 % de los pacientes de población
adolescente
• Disminuyen el umbral de exposición a alérgeno
necesario para desencadenar anafilaxia, aun con
sensibilización débil
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Exámenes de laboratorio
• No existen exámenes de laboratorio específicos
para anafilaxia
• Triptasa sérica
• 15 minutos a 3 horas del inicio de los síntomas
• Mediciones seriadas durante el episodio y
muestra basal tras la recuperación
• Comúnmente positiva por picadura de insectos o
medicamentos IV
• Histamina sérica
• 15 a 60 minutos del inicio de los síntomas
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• Los principios de tratamiento aplican para todos los
pacientes con anafilaxia, independientemente de
la edad, el desencadenante o el tiempo de inicio
• Se enfatiza el uso de epinefrina tan pronto como se
reconozca la anafilaxia
Enfoque sistemático
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• Pasos preliminares
• Protocolo de emergencia escrito
• Remover exposición al desencadenante
• Valorar circulación, vía aérea, respiración, estado
mental, piel y peso
• Pronta y simultáneamente
• Llamar para pedir ayuda
• ADMINISTRAR EPINEFRINA• Posicionar al paciente
• Cuando el episodio lo amerite
• Oxígeno con mascarilla
• Línea IV y cristaloides en bolo
• Maniobras de resucitación cardiopulmonar
Tratamiento inicial básico
Dr. CantúCRAIC Mty
Dr. CantúCRAIC Mty
Dr. CantúCRAIC Mty
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• La OMS clasifica la epinefrina como medicamento
esencial para el tratamiento de la anafilaxia
• Múltiples publicaciones enfatizan el uso inmediato
de epinefrina como primera línea de tratamiento
• No existe contraindicación absoluta para el uso de
epinefrina en un episodio de anafilaxia
Epinefrina
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• Receptor alfa 1 adrenérgico – vasoconstricción y
aumento de resistencia vascular, aumenta la presión
arterial y disminuye edema de mucosa de la vía
aérea
• Receptor beta-1 adrenérgico – inotrópico y
cronotrópico, aumenta la frecuencia cardiaca y la
fuerza de las contracciones
• Receptor beta-2 adrenérgico – disminuye la
liberación de mediadores, broncodilatador, alivio de
urticaria
Epinefrina
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• Vía intramuscular – cara anterolateral del tercio
medio del muslo
• 0.01 mg/kg de solución 1:1000 (1 mg/ml) (dosis
máxima 0.5 mg en adultos y 0.3 mg en niños)
• Repetir dosis de epinefrina cada 5 a 15 minutos si los
síntomas persisten
Epinefrina
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• Efectos farmacológicos transitorios con dosis
recomendadas
• Palidez Palpitaciones
• Temblor Mareo
• Ansiedad Cefalea
• Arritmias ventriculares, crisis hipertensiva, edema
pulmonar son mas comunes en sobredosis
• No se contraindica en pacientes con sospecha o
diagnostico de cardiopatía o en adultos mayores
Efectos adversos de epinefrina
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• Evitar sentarse, pararse o erguirse
• Acostar al paciente en decúbito supino y elevar las
extremidades inferiores
• Preservación del volumen circulatorio
• Prevención del síndrome de vena cava/
ventrículo vacío
• Adoptar una posición cómoda si presenta dificultad
respiratoria o vomito
Posicionar al paciente
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• Oxigeno suplementario con mascarilla a 6-8 L/min si
presenta dificultad respiratoria o dosis repetidas de
epinefrina
• Infusión en bolo con soluciones isotónicas (solución
salina 0.9%)
• Monitorizar presión arterial, frecuencia cardiaca,
diuresis.
• Evitar sobrecarga de líquidos
Enfoque sistemático
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• El uso de uno o mas medicamentos de segunda
línea puede retrasar el uso de epinefrina
• Antihistamínicos H1
• Disminuyen el prurito, eritema, urticaria,
angioedema y los síntomas nasales y oculares
• No previenen ni alivian la obstrucción de la vía
aérea, la hipotensión o el choque
• Inicio de acción lento
Medicamentos de segunda línea
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• Glucocorticoides
• Desactivan la transcripción de múltiples genes
que codifican proteínas pro inflamatorias
• Inicio de acción tarda horas
• Potencialmente alivian los síntomas prolongados
de anafilaxia y la respuesta bifásica
• Agonista Beta 2 adrenérgico
• Mínimo efecto alfa 1; no previene edema
laríngeo, obstrucción, hipotensión o choque
• Alivia sibilancias, tos y disnea
Medicamentos de segunda línea
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• Evitar reacción bifásica – síntomas recurren de 1 a 72
horas (8 a 10 horas) después de haber resuelto sin
nueva exposición
• 23% de adultos y 11% de niños
• Mantener al paciente en observación por al menos
6 a 8 horas tras la resolución de los síntomas
• 12 a 24 horas en caso de síntomas refractarios o
reacción grave
Periodo de observación
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
• Plan de acción en caso de emergencia
• Reconocimiento de síntomas
• Autoinyector de epinefrina
• Identificador médico
• Brazalete o tarjeta de identificación
• Seguimiento por alergólogo
Egreso y seguimiento
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
Dr. CantúCRAIC Mty
Tratamiento
Egreso y seguimiento
$$$ 600 US
$$$ 200 US
Dr. CantúCRAIC Mty
Confirmación del desencadenante de anafilaxia
• Historia clínica
• Antecedente detallado del episodio
• Confirmación con pruebas cutáneas o medición
sérica de IgE especifica
• Se recomienda realizar pruebas de 3 a 4 semanas
posterior al episodio de anafilaxia
• Pacientes con antecedente convincente y
pruebas negativas debe repetir en semanas a
meses
Dr. CantúCRAIC Mty
Confirmación del desencadenante de anafilaxia
• “En los casos que así lo requieran realizar pruebas de
provocación/reto en un centro de atención medica
adecuadamente equipado y medicamente
supervisado con profesionales de la salud
capacitados y con experiencia para determinar el
riesgo de recurrencia de anafilaxia”
• Anafilaxia a alimento sin evidencia de sensibilización
o de reacción cruzada
• Anafilaxia a quimioterapéuticos o agentes
biológicos
Dr. CantúCRAIC Mty
Prevención de recurrencias
• Evitación estricta del desencadenante especifico
• Inmunomodulación
• Instrucciones personalizadas escritas e información
relevante para la evitación del desencadenante
Egreso y seguimiento
Dr. CantúCRAIC Mty
Prevención de recurrencias
• Alimentos – La WAO no recomienda la
inmunoterapia oral para prevenir anafilaxia
• Picadura de insectos – Inmunoterapia subcutánea
con el veneno relevante estandarizado por al
menos 3 a 5 años – Protección 90%
• Medicamentos – Desensibilización con un protocolo
establecido en un centro adecuado
Inmunoterapia
Dr. CantúCRAIC Mty
Conclusiones
• La importancia del diagnóstico clínico
• No retrasar el uso de EPINEFRINA!
• Procurar identificar el desencadenante
• Evitación
• Impartir información a todos nuestros pacientes
Dr. CantúCRAIC Mty
Bibliografía• Lieberman P, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice
parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol. 2010 Dec;126(6):1104.• Simons et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and
Management of Anaphylaxis J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587–93. e1-e20.
• Simons et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for theassessment and management of anaphylaxis
• Simons et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 Updateof the Evidence Base Int Arch Allergy Immunol 2013;162:193–204
• Simons et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organizationanaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal (2015) 8:32
• Muraro A. et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergyand Clinical Immunology. Allergy 69 (2014) 1026–1045
• Guía de actuación en anafilaxia: Galaxia 2016. Sociedades y AsociacionesEspañolas de Alergia
Dr. CantúCRAIC Mty
“Trascender en el prójimo”Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)
Dr. CantúCRAIC Mty