Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIAPARA EL DIAGNOSTICO DE LAS VAGINITIS INFECCIOSAS
PRUEBAS DE DIAGNOSTICO RAPIDAS EN LA CABEZERA DEL PACIENTE
POINT OF CARE TESTING (POCT)
CARLOS FERNANDEZ BENITEZ Medico Familia Centro Salud Laviana-Asturias
FERNANDO VAZQUEZ VALDES Microbiólogo Hospital Monte Naranco-Oviedo-Asturias
Facultad de Medicina Oviedo
GOLBON SADRZADEH Residente Medicina Familiar Centro Salud Laviana-Asturias
1
VULVOVAGINITIS / VAGINOSIS
No Infecciosas Infecciosas
V. atrófica posmenopáusica
V. de contacto ( compresas,
jabones , prendas intimas..)
V. por cuerpos extraños
Neoplasias genitales
Liquen plano
etc
S. aureus
Virus herpes simplex
Virus del papiloma humano
Enterobacterias
Estreptococo B-hemolítico grupo A
Estreptococo B-hemolítico grupo B
Haemophilus influenzae
Oxiuros , etc
I.T.S
Vaginitis por Candidas
Vaginitis por Tricomonas
Vaginosis Bacteriana
Frecuentes Infrecuentes
2
NECESIDAD DE TENER UN DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Vaginitis por Tricomonas es una enfermedad de transmisión sexualDescartar otras infecciones asociadas :Toma de muestra para N.gonorrhoeae y Chlamydiatrachomatis VPH .Serologia :VIH ,VHC,VHB,LUES…
Aconsejar medidas preventivas : uso de codon….
OTRAS PROBLEMÁTICASUso de fármacos durante la gestación .Vaginosis bacteriana :Gestantes asintomaticas con riesgo elevado de parto prematuro. Asintomaticas previoaborto o Histerectomía…
3
VAGINOSIS TRICOMONAS CANDIDAS
Características del blanco-grisáceo delgado purulento ,amarillo-verdoso blanquecino,grumFlujo vaginal homogéneo ,adherido pared espumoso, maloliente “ requesón “
hemorragias puntiformes cervicales
VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDAS
pH >4.5 >4.5 < 4.5
KOH 10 % olor pescado olor +/- no olor(test de la aminas)
Microscopia “celulas guia” tricomonas Pseudo hisfaspocos PMN PMN PMN
CULTIVO NO VALORABLE POSITIVO POSITIVO
3 de 4 Criterios de AMSEL
CRITERIOS DE NUGENT = > 7
APROXIMACION CLINICA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIA
4
oso
LA CLINICA TIENE UNA VALIDEZ LIMITADA PARA PREDECIR LA ETIOLOGIA
EL pH VAGINAL ,
EL TEST DE LAS AMINAS ;
EL USO DEL MICROSCOPIO EN LA CONSULTA SI SE POSEE
REALIZABLES EN LA
CABEZERA DEL PACIENTE
Y DE RESULTADOS INMEDIATOS
CON LOS QUE PODEMOS TENER
UNA BUENA APROXIMACION
DIAGNOSTICA EN LA CONSULTA
SOLO NOS QUEDA PARA PODER HACER UN CORRECTO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
LA EXTENSION PARA GRAN (Para realizar los criterios de NUGENT)
TOMA DE MUESTRAS PARA EL CULTIVO
FACILES DE HACER
EN LA CABEZERA DEL
PACIENTE
NOS COMPLEMENTARAN
LA PRESUNCIO DIAGNOSTICA5
HABILIDADES DEL MEDICO DE FAMILIA PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS VAGINITIS INFECCIOSAS
HISTORIA CLINICA
EXPLORACION : ESPECULO VAGINAL
MEDICION pH VAGINAL
TEST DE LAS AMINAS
TOMA DE MUESTRAS : MEDIO STUART AMIES MEDIO DE DIAMOND ( ROIRON)EXTENSION PARA GRAM DE EXUDADO VAGINAL
MICROSCOPIO : EXAMEN EN FRESCO CON SUEROFISIOLOGICO Y KOH 10 %
TODAS A REALIZAR
EN LA
CABEZERA DEL PACIENTE
6
CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL
Vaginitis por CANDIDAS :Blanquecino, grumoso , requesón
7
CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL
Vaginitis por TRICOMONAS :Purulento ,amarillo-verdoso,espumoso,maloliente,
Hemorragias puntiformes cervicales
8
CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL
Vaginosis BACTERIANA:Blanco grisaceo delgado,homogeneo , pegado a la pared
9
Medición del pH Vaginal
SE UTILIZA TIRAS REACTIVAS QUE PUEDAN MEDIR VARIACIONES DE pH DE 0.5
ACILIT® pH 0-6 MERCK10
Medición del pH Vaginal
UNA VEZ EXTRAIDO EL ESPECULO SE INSERTA UNA TIRA DE MEDIDOR DE pH EN EL MATERIAL
RECOGIDO EN LA RAMA INFERIOR
11
Medición del pH Vaginal si no se dispone de especulo vaginal
SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL SE INTRODUCE UNA TIRA DE INDICADOR DE pH
CON AYUDA DE LOS DEDOS DE LA MANO APROXIMADAMENTE 2 A 3 CM.EN LA VAGINA
DE LA PACIENTE EN SUS CARAS LATERALES
12
Medición del pH Vaginal
VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDASpH >4.5 >4.5 < 4.5
13
TEST DE LAS AMINAS ( KOH 10 % )
SE AÑADEN VARIAS GOTAS DE KOH 10 % EN EL MATERIAL RECOGIDO
EN LA RAMA INFERIOR DEL ESPECULO VAGINAL
14
TEST de las aminas si no se dispone de especulo vaginal
SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL
SE TOMA UNA MUESTRA INTRODUCIENDO UNA TORUNDA EN LA VAGINA
LUEGO SE HACE UNA EXTENSION SOBRE UN PORTA AL QUE SE LE AÑADE
VARIAS GOTAS DE KOH 10 %15
VAGINOSIS TRICHOMONAS CANDIDASKOH 10 % olor pescado olor +/- no olor
UN OLOR A PESCADO CONSTITUYE UNA “PRUEBA DEL OLOR “ POSITIVA16
TEST DE LAS AMINAS ( KOH 10 % )
EXTENSION PARA
GRAM DEL EXUDADO VAGINAL
PARA REALIZAR EL TEST DE NUGENT
(COORDINARSE CON MICROBIOLOGIA)
REALIZABLE EN ATENCION PRIMARIA
17
PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA
EL CULTIVO TIENE POCA UTILIDAD
YA QUE Gardnerella vaginalis ES MICROBIOTA VAGINAL
Utilizar los criterios de AMSEL o criterios de NUGENT
18
CRITERIOS DE AMSEL
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE VAGINOSIS BACTERIANA
3 DE LOS 4 CRITERIOS
1 - 20 % DE CELULAS GUIA2 - TEST DE LAS AMINAS POSITIVO3 - pH VAGINAL > 4.54 - FLUJO VAGINAL BLANCO GRISACEO DELGADO
HOMOGENEO , PEGADO A LA PARED
19
BACILOS GRAM POSITIVOSBACILOS GRAM VARIABLES PEQUEÑOS y
GRAN NEGATIVOS CURVOS
CRITERIOS DE NUGENT PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA:
Se hace una ESCALA de O a 10 puntos
0 = Muchos Gram positivos por campo . no B.Gran variables pequeños.No Gram negativos Curvos
10 =Elevado recuento de B.Gram variables pequeños y Gram negativos Curvos
0 puntos 10 puntos
BACILOS GRAM POSITIVOSBACILOS GRAM VARIABLES PEQUEÑOS y
GRAN NEGATIVOS CURVOS
CRITERIOS DE NUGENT PARA EL DIAGNOSTICO DE VAGINOSIS BACTERIANA:
Se hace una ESCALA de O a 10 puntos
0 = Muchos Gram positivos por campo . no B.Gran variables pequeños.No Gram negativos Curvos
10 =Elevado recuento de B.Gram variables pequeños y Gram negativos Curvos
0 puntos 10 puntos
GRAM DEL EXUDADO VAGINAL
1 a 3 puntos : Microbiota habitual
4 a 6 puntos : Estado intermedio ( Microbiota vaginal alterada )
7 a 10 puntos : Tinción de Gram compatible con Vaginosis Bacteriana
20 % de celulas guia indicativo de Vaginosis bacteriana
Independientemente de los criterios de Nugent
20 % de celulas guia indicativo de Vaginosis bacteriana
Independientemente de los criterios de Nugent
20
SE REALIZAN TOMAS
DE EXUDADO VAGINAL
EN EL FONDO DE SACO
VAGINAL POSTERIOR
1-Medio de transporte Stuart-Amies2-Medio de transporte Diamond ( Roiron)3-Extension para Gram. ( opcional si se utilizan los criterios de Amsel )
RECOGIDAS DE MUESTRAS
21
Medio de Stuart Amies
- CANDIDAS
- Otros
Medio de Diamond ( Roiron)
-Trichomonas vaginalis
--Celulas guia ( coordinarse conel laboratorio de microbiologia)
RECOGIDAS DE MUESTRAS
EXTENSION PARA GRAM (CRITERIOS DE NUGENT )(opcional si se utiliza los criterios de Amsel )
Puntuación criterios de Nugent1 a 3 puntos : Microbiota habitual 4 a 6 puntos: Estado intermedio7 a 10 puntos: Tincion de Gramcompatible con Vaginosis bacteriana
20 % de células guía indicativode Vaginosis bacteriana independientemente de losCriterios de Nugent
El Cultivo no vale para la Vaginosis Bacteriana utilizar los criterios de AMSEL o criterios de NUGENT 22
SI NO SE DISPONE DE ESPECULO VAGINAL
LAS TOMAS DE MUESTRAS SE PUEDE HACER INTRODUCIENDO LAS TORUNDAS
EN LA VAGINA , SEPARANDO MUY BIEN LOS LABIOS MENORES CON LOS DEDOS
PARA QUE LA TORUNDA NO LOS ROCE
SI NO SE DISPONE DE ESPECULO
23
NO SE DISPONE DE MICROSCOPIO
CON LA CLINICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS REALIZADAS
TENDREMOS UNA APROXIMACION DIAGNOSTICA CON LA QUE PODEMOS
INICIAR UN TRATAMIENTO MIENTRAS LLEGAN LOS RESULTADOS DE LOS CULTIVOS Y
GRAM DEL EXUDADO VAGINAL
24
MICROSPIOEN EL CENTRO DE SALUD
EXAMEN EN FRESCOCon suero Fisiológico y KOH 10 %
25
VAGINOSIS BACTERIANA
Podemos ver en el EXAMEN EN FRESCO en la consulta :
CELULAS GUIA . ACUMULOS DE COCOBACILOS
DISMINUCION DE LACTOBACILLUS. POCOS PMN
Por lo que puede hacerse una discriminación similar como en una coloración de GRAM ( Criterios de NUGENT )
EXAMEN EN FRESCO CON SUERO FISIOLOGICO
26
TRICOMONAS
Muchos PMN
CANDIDAS
Algún PMN
CELULAS GUIA
Pocos PMN . No LACTOBACILLUS
MICROBIOTA VAGINAL
Células epiteliales. LACTOBACILLUS. AlgLACTOBACILLUS. Algúún PMNn PMN
¿ QUE PODEMOS OBSERVAR EN UN EXAMEN EN FRESCO VAGINAL CON SUERO FISIOLOGICO ?
MICROBIOTA VAGINAL
27
EXAMEN EN FRESCO CON KOH 10 %
EL AÑADIDO DE KOH AL 10% A LA MUESTRA
DESTRUYE LOS ELEMENTOS CELULARES Y
FACILITA EL RECONOCIMIENTO DE LOS HONGOS
28
MARAÑAS DE PSEUDOHIFAS
¿ QUE PODEMOS OBSERVAR EN UN EXAMEN EN FRESCO VAGINAL CON KOH 10 % ?
29
UN 30 –50 % DE LAS MUJERES INFECTADAS POR
HONGOS NO SON DETECTADOS POR
EL EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO
ANTE UN EXAMEN EN FRESCO NEGATIVO PARA CANDIDAS
SOLICITAREMOS UN CULTIVO
HAREMOS CULTIVO TAMBIEN ANTE UNA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRHAREMOS CULTIVO TAMBIEN ANTE UNA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL RECURRENTEENTE
CVVRCVVR30
ANTE UN EXAMEN EN FRESCO NEGATIVO PARA TRICOMONAS
DEBERA SER CONFIRMADO CON UN CULTIVO
UN 30 % DE LAS MUJERES INFECTADAS POR
TRICOMONAS NO SON DETECTADAS
POR EL EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO
31
+ KOH 10 %
PSEUDOHISFAS
CELULAS GUIAPOCOS PMN NO LACTOBACILLUS3 C.AMSEL + (2)
TRICOMONAS
V. BacterianaTRATAR
CANDIDAS
pH >4 , 5o
EXAMEN MICROSCIPICO EN FRESCO
+ SUERO FISIOLOGICO
NO SI
V. candidiasicaTRATAR
SI
V. TrichomonasTRATAR (1)
NO SI
V. candidiasicaTRATAR
NO
CONSIDERARINFECCION MIXTA :TRICOMONAS y o CERVICITIS
Toma de muestras con torunda con medio de transporte Stuart-Amies y medio de Diamond
TRATAMIENTO EMPIRICO A LA ESPERA DE RESULTADOS
MUCHOS PMN
(2) Criterios de Amsel: 1-flujo grisáceo ,delgado, homogéneo. 2- 20% Células clave. 3- test aminas : olor pescado. 4-pH >4.5Carlos Fernandez Benitez - Fermando Vazquez Valdes
(1) ITS : toma de muestra cervicales: N.gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis .Serologia : VIH ,LUES, VHB,VHV,VPH..
TRATAMIENTO EMPIRICO A LA ESPERA DE RESULTADOS
32
Otros métodos diagnósticos Rápidos en la consulta
Vaginosis Bacteriana :Vaginosis Bacteriana :
Affirm VP III (Sonda de ADN detección de altas concentraciones de G.vaginalisG.vaginalis ))
Tarjetas de detección rápida de pH vaginal alto (>4.5) y Aminas ( trimetilaminas )
Tarjetas de detección rápida PIP ( Actividad de la enzima prolinaminopeptidasa de la
G.vaginalisG.vaginalis )
TricomoniasisTricomoniasis ::
Inmunocromatografia de flujo capilar
Fáciles de hacer en la Consulta
33
Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria
Vaginosis bacteriana :
TARJETA DE DETECCION RAPIDA DE pH VAGINAL ALTO (>4.5) Y AMINAS (trimethylamine )
En dos minutos se tiene el resultadoEn dos minutos se tiene el resultado
34
Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primariaVaginosis bacteriana :
TARJETA DE DETECCION RAPIDA PIP (prueba de deteccion de la actividad de la enzima
prolina iminopeptidasa (PIP) de GardnerellaGardnerella vaginalisvaginalis de flujo vaginal en mujeres con sospecha de BVde flujo vaginal en mujeres con sospecha de BV
En 5 minutos o menos se tiene el resultado en el hisopo utilizado para obtener la muestra
UNA PRUEBA POSITIVA INDICAUNA PRUEBA POSITIVA INDICA
LA PRESENCIA DE > 2x107 UFC de G.vaginalisG.vaginalis
35
Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria
tricomoniasis : inmunocromatografia de flujo capilar :, XenoStrip-TV
En menos de diez minutos se tiene el resultadoEn menos de diez minutos se tiene el resultado
36
Otros métodos diagnósticos en la consulta de Atención primaria
tricomoniasis : inmunocromatografia de flujo capilar : OSOM trichomonas rapid test
En menos de diez minutos se tiene el resultadoEn menos de diez minutos se tiene el resultado
37
VALOR EN LA CONSULTA DE OTROS METODOS DE DETECCION RAPIDA
FALTA EXPERIENCIA PARA DETERMINAR SU PAPEL EN LA CONSULTA YFALTA EXPERIENCIA PARA DETERMINAR SU PAPEL EN LA CONSULTA Y
EN LA CLINICAEN LA CLINICA
SON CAROS .ALGUNOS TIENEN PROBLEMAS DE FABRICACIONSON CAROS .ALGUNOS TIENEN PROBLEMAS DE FABRICACION
PUEDEN SER USADOS CON MINIMO ENTRENAMIENTOPUEDEN SER USADOS CON MINIMO ENTRENAMIENTO
DAN RESULTADOS RAPIDAMENTEDAN RESULTADOS RAPIDAMENTE
PUEDEN SER UTILES SI SE NECESITA UN DIAGNOSTICO RAPIDO EN LA CABPUEDEN SER UTILES SI SE NECESITA UN DIAGNOSTICO RAPIDO EN LA CABEZERA DEL EZERA DEL
PACIENTE O DONDE NO HAY ACCESO A MICROSCOPIA Y CULTIVO PACIENTE O DONDE NO HAY ACCESO A MICROSCOPIA Y CULTIVO
38
