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HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
ROTACIÓN SEMIOLOGÍA SEMESTRE IV MEDICINA
UNIQUINDIO
Dr. Jorge Luis Duque Valencia
Luis Felipe Murcia CárdenasNatalia Peña Alvarez
Daniela Ramírez Cardona
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Contenido
Paso a Paso
Construcción y registro de datos
de la HC.
Proceso diagnóstico e
identificación de problemas
Intervención o plan de gestión
multidimensional
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Datos de identificación. Nombre: J.A.V. Identificación: 184xxxxx. Fecha de nacimiento: 7 de enero de 1986. Edad: 28 años. Sexo: Masculino. Grupo Sanguíneo: A Rh: + Raza: Mestizo. Procedencia: Quimbaya, Quindío. Residencia: La tebaida, Quindío. Dirección residencia: Barrio Los Sauces
Mz. C casa #6
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Construcción y registro de datos de la HC
Datos de identificación.
Ocupación: Comerciante Religión: Católico. Teléfono: 3128185***. Estado civil: Casado Escolaridad: Bachiller. Régimen de salud: Subsidiado. EPS: Asmet Salud Informante: El mismo paciente. Confiabilidad: Buena Responsable: el mismo paciente
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Construcción y registro de datos de la HC
Motivo de Consulta
“Dolor en los brazos, alergia en las piernas y fiebre”
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Construcción y registro de datos de la HC
Enfermedad Actual Cuadro clínico de un mes de evolución consistente en dolor de inicio progresivo localizado en el brazo del miembro superior izquierdo que lo hace consultar al servicio de urgencias del hospital San Juan de Dios el día dos de Noviembre de 2014 sin especificar hora, limitante a la hora de hacer cualquier actividad cotidiana, tipo urente relacionado por el paciente como la “quemadura de hielo”, intermitente sin relación con algún momento del día, irradiado a la región infra- escapular bilateral hasta comprometer la totalidad del brazo del miembro superior derecho, exacerbado con el movimiento y “cambios de temperatura a la hora salir del trabajo”, atenuado parcialmente con “pomadas calientes de marihuana y cocaína”. Acompañado de lesiones consistentes en manchas hemorrágicas de inicio concomitante con el dolor, localizadas inicialmente en la pierna bilateral que debido a su carácter progresivo en tamaño y color llegan a comprometer la totalidad del miembro, atenuadas durante el tiempo que el paciente lleva hospitalizado sin especificar que tratamiento se ha realizado y sin exacerbantes.Asociado a fiebre intermitente de inicio súbito desde hace aproximadamente nueve meses, cuantificada por el paciente con un valor máximo de 40°C , sin tener preferencia horaria ni atenuantes o exacerbantes .
El paciente el día de hoy presenta una leve mejoría, consistente en disminución del tamaño, el color y la extensión de las manchas hemorrágicas. No presenta fiebre y el dolor solamente se exacerba con el movimiento y el decúbito.
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Construcción y registro de datos de la HC
Revisión por sistemas
El paciente refiere vértigos desde Febrero de 2014 sin compromiso de conciencia y sin caracterizar la duración y la frecuencia por parte del paciente , refiere insomnio desde que se encuentra hospitalizado a causa del dolor. Refiere cefaleas desde la juventud de intensidad 10/10, incapacitantes, sin caracterizar la fecha de inicio, la duración, la irradiación, atenuantes ni exacerbantes.No refiere, sincopes, lipotimias, amnesia, afasia, paresia ni parestesia
Sistema neurológico
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Construcción y registro de datos de la HC
Revisión por sistemas
Cabeza
El paciente no refiere masas, tumefacciones o pérdida del cabello.
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Construcción y registro de datos de la HC
Revisión por sistemas
Ojos
El paciente refiere fosfenos desde febrero de 2014, lo cuales relacionó con el hallazgo de aumento de triglicéridos.
No refiere disminución de la agudeza visual, dolor, lagrimeo, resequedad, diplopía, ni fotofobia.
El paciente no refiere disminución de la agudeza auditiva, ni acufenos, ni dolor y niega secreciones
Oídos
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Construcción y registro de datos de la HC
Revisión por sistemas
Nariz y senos paransales
No refiere rinorrea, prurito, estornudos, obstrucción nasal, epistaxis, ni dolor.
Paciente no refiere perdida de piezas dentales, ni disgeusia, dolor, secreciones, gingivorragia, sialorrea, xerostomía, ni gingivitis.
Boca
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Construcción y registro de datos de la HC
Revisión por sistemas
Cuello
No refiere odinofagia, presencia de placas, adenopatías, ni disminución de la movilidad.
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Construcción y registro de datos de la HC
Revisión por sistemas
Cardio-respiratorio
Refirió tos productiva de inicio súbito en febrero de 2014 y la cual seso después de practicársele una endoscopia de vías digestivas altas en la clínica de la sagrada familia en julio de 2014; la expectoración no era abundante y sin demás características referidas por el paciente. Refiere dificultad para respirar en un episodio que ocurre el 31 de octubre de2014, de inicio súbito, de 15 minutos de duración acompañada de sudoración profusa y fría y palidez.No refiere hemoptisis, sibilancias, presencia de masas, alteraciones cutáneas, ni dolor.
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Construcción y registro de datos de la HC
Revisión por sistemas
Cardio-respiratorio
El paciente refiere palpitaciones de larga data, sin decir el inicio de la sintomatología; tuvo un episodio de exacerbación junto con la disnea el 31 de octubre de 2014; no se especifica si se exacerban o se atenúan con algo.
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Construcción y registro de datos de la HC
Revisión por sistemas
Gastrointestinales
El paciente refiere diarrea hace dos meses, intermitente, cada episodio le dura aproximadamente dos días y entre un episodio y otro no hay un periodo de tiempo especificado, de cantidad abundante, de consistencia liquida y de color verdoso. No hay ninguna relación con la ingesta ni con le tipo de alimento que haya consumido el paciente; no presenta atenuantes ni exacerbantes.No refiere dolor abdominales, mareos, náuseas, pirosis, distensión, constipación, ni melenas.
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Construcción y registro de datos de la HC
Revisión por sistemas
Genito- urinario
No refiere disuria, poliuria, hematuria, oliguria, nicturia, polaquiuria.
Osteo- muscular
El paciente refiere perdida de la fuerza en los dos miembros inferiores desde que ingresa al hospital, comenta que se exacerba cuando deja de moverse o pararse durante un prolongado espacio tiempo y no tiene atenuantes. No refiere mialgias, artralgias, ni alteración en la movilidad.
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Construcción y registro de datos de la HC
Antecedentes personales Patológicos
El paciente refiere hipertensión desde febrero de 2014 en el cual le encontraron cifras tensionales de 150/90 mmHg, no se le practicó estudios ambulatorios sino que se le prescribió antihipertensivos: Losartan 50mg. Carvedilol 12,5mg; presentado buena adherencia al tratamiento. El paciente no recuerda el nombre médico que lo diagnostico
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Construcción y registro de datos de la HC
Antecedentes personales Patológicos
El paciente refiere la presencia de cálculos renales diagnosticados en febrero de 2014 mediante una ecografía. Refirió que no tomó ningún tipo de fármaco prescrito por un profesional de la salud sino que tomó “medicamentos naturistas para deshacer el calculo”.
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Construcción y registro de datos de la HC
Antecedentes personales Patológicos
El paciente presenta una tetralogía de Fallot rosada, diagnosticada mediante ecocardiografía el día 25 de septiembre de 2014 realizada en cardiólogos del café por el Dr. Alonso Gómez García. No especifica cual va a ser el manejo de esta entidad.
El paciente presento hipertrigleridemia diagnosticada con un perfil lipídico que mostro 1300 mg/dL de triglicéridos. Le prescribieron fibratos, sin especificar dosis, con buena adherencia al tratamiento y con cumplimiento de metas.
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Construcción y registro de datos de la HC
Antecedentes personales Quirúrgicos
Al paciente le practicaron apendicectomía a los 12 años aproximadamente, no refiere cuantos días estuvo hospitalizado ni el doctor que hizo el procedimiento.
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Construcción y registro de datos de la HC
Antecedentes personales Toxicológicos
El paciente presenta antecedentes de consumo de tabaco de 20 cigarrillos/ día por seis años aproximadamente, actualmente el paciente no tiene este habito.
= 6
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Construcción y registro de datos de la HC
Antecedentes personales Toxicológicos
El paciente tuvo consumo de alcohol hasta hace seis años con una duración total de ocho años iniciando el habito a los 14 años de edad. Con una frecuencia diaria y cantidad referida por el paciente como la necesaria para quedar “prendido”. No refiere mas caracterizaciones
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Antecedentes personales
El paciente no refiere antecedentes alérgicos, inmunológicos, traumáticos, ni transfusionales . El paciente solo refiere una hospitalización por la apendicetomía ya caracterizada.
El paciente recibe tratamiento para la hipertensión arterial descrito previamente y sin mas caracterizaciones por parte del paciente.
Farmacológicos
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Construcción y registro de datos de la HC
Contextos
Individual
El paciente manifiesta buena actitud frente a la situación actual y tiene expectativas positivas frente a diagnostico y tratamiento.
El paciente tiene un conocimiento amplio respecto a su situación y de todas las intervenciones terapéuticas que se le han tratado de hacer. Respecto a la causalidad el refiere no conocerla y no le atribuye a nada el motivo de su enfermedad.
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Construcción y registro de datos de la HC
Familiar
La familia del paciente se manifiesta desconcertada por el estado del mismo, pero al igual que él se muestran optimistas frente a la situación y porque en los últimos días se ha venido mejorando lentamente. La familia tiene un conocimiento muy limitado de la enfermedad y no conocen cual pudo haber sido la causa de la enfermedad del paciente.
Contextos
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Construcción y registro de datos de la HC
Inmediato
Familia: el paciente manifiesta buena relación con su hija y esposa. Barrio: El paciente vive en un barrio “tranquilo”, ya que comenta que es un barrio de policías. Establece buena relación con la mayoría de los vecinos y ha tenido inconvenientes con algunos por los comentarios respecto a su enfermedad sin tener el verdadero conocimiento sobre ella. Empleo: El paciente se dedica a trabajar en una empresa de distribución de alimentos, respecto a su salario él se mostro indiferente y solamente refirió que tiene buen estado económico. Se siente muy cómodo con su trabaja.Actitudes cotidianas: El paciente no realiza otro tipo de actitudes a parte de trabajar y compartir su tiempo libre con su familia. Él no muestra la posibilidad de que sus actividades influencian en su enfermedad.
Amigos: El paciente tiene un grupo de amigos que lo apoyan mucho en la enfermedad y han estado al tanto de todo lo que ha sucedido con su situación.
Vivienda: La vivienda es de tres cuartos, con todos los servicios públicos, construida en material y sin presencia de posibles focos de infección como ríos o quebradas
Seguridad social: El paciente se encuentra afiliado al régimen subsidio y a la EPS asmet salud.
Contextos
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Construcción y registro de datos de la HC
Mediato
El paciente manifiesta tener un ambiente tranquilo, sin violencia y su ecosistema esta libre de contaminantes directos que puedan afectar su salud.
Contextos
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Construcción y registro de datos de la HC
La madre del paciente presenta hipertensión arterial sin caracterizar mas información por parte del paciente. El padre también sufrió de hipertensión arterial pero falleció hace 15 años por causas traumáticas.
Antecedentes familiares
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Construcción y registro de datos de la HC
Antecedentes familiares
28
HTAFecha: 1999Motivo: Muerte Violenta
2008
3
M.C.V.A.
N.E.JI
II
III
J.V.G
G.A.L
J.A.V.
HTA
HTA
Trigliceridemia
Tetralogía de Fallot
El paciente es hijo de N.E.J y J.V.G. La edad de la madre ni su fecha de nacimiento las recuerda el paciente; la madre del paciente sufre hipertensión arterial hace muchos años sin mas caracterización del paciente. Por el lado del padre tampoco conoce la edad del mismo, sufre hipertensión arterial y fue asesinado en 1999.
El paciente es hijo único, tiene 28 años de edad y como se describió previamente sufre de HTA, trigliceridemia y tetralogía de fallot. Se encuentra casado con G.A.I y por motivos personales prefirió abstenerse de dar algún tipo de información.
El paciente tiene una hija llamada M.C.V.A de la cual solos nos dio a conocer su edad, tres años.
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Construcción y registro de datos de la HC
Antecedentes familiares NUNCA CASI
NUNCAALGUNAS VECES
CASI SIEMPR
E
SIEMPRE
¿Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad?
X¿Me satisface la forma como mi familia habla y comparte los problemas conmigo?
X¿Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades?
X¿Me satisface como mi familia expresa afectos y responde a mis emociones?
X
Puntaje: 26Clasificación: Buena función familiar
NUNCA CASI NUNCA
ALGUNAS VECES
CASI SIEMPR
E
SIEMPRE
¿Me satisface como compartimos en mi familia; a) el tiempo para estar juntos, b) los espacios en la casa, c) el dinero?
X
¿Estoy satisfecho con el soporte que recibo de mis amigos? X¿Tiene usted algún amigo cercano a quien pueda buscar cuando necesita ayuda?
X
Buena función familiar 20 – 28
Disfunción familiar leve 16 – 19
Disfunción familiar moderada 12 – 15
Disfunción familiar severa <11
Nunca: 0 pts
Casi nunca: 1pts
Algunas veces: 2pts
Casi siempre:3 pts
Siempre:4 pts
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Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico
Paciente de sexo masculino en buenas condiciones generales, alerta, colaborador, consciente, orientado en tiempo, persona y espacio. Se encuentra sentado, con facie compuesta, constitución mesomorfa, memoria a corto y largo plazo conservada, paciente con buen estado nutricional, catéter venoso en el dorso del segundo dedo de la mano derecha.
Estado general
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Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Signos vitales
Presión arterial acostado: 145/55mmHgPresión arterial sentado en el miembro superior derecho: 150/55 mmHg.Presión arterial sentado en el miembro superior izquierdo : 145/50mmHg.Pulso: 100lpm
Frecuencia cardiaca:100 lpm
Frecuencia respiratoria: 24 Rpm
SaO2: 97%
Temperatura: 36,2°C
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Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Antropometría
Peso: 75 kg
Talla: 1,75m
IMC: 24,49
Perímetro abdominal: 98cm
IMC CLASIFICACIÓN
<16.00Infrapeso: Delgadez
severa
16.00-16.99
Infrapeso: delgadez moderada
17.00-18.49
Infrapeso: delgadez aceptable
18.50-24.99
Peso normal
25.00-29.99
Sobrepeso
30.00-34.99
Obesidad tipo I
35.00-40.00
Obesidad tipo II
>40 Obesidad tipo III
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Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Neurológico y pares craneales
Estado de conciencia sin alteraciones, orientado en espacio, tiempo, lugar y persona, con un nivel de atención bueno, memoria e inteligencia sin compromiso. No evidencia paresias y responde a los estímulos de sensibilidad superficiales y profundos.
I par olfatorio: normal, buena percepción de olores, II par óptico: visión normal. III IV y VI par motores oculares: movimientos oculares normales, el paciente mira hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados como se le pide, V par Trigémino: Sensibilidad facial normal, movimientos de los músculos de la masticación normales, VII facial: movimientos musculares de la mimica normales, VIII par vestibulococlear: normal con buena percepción de los sonidos. IX y X: reflejo nauseoso normal, XI par espinal: movimientos de cabeza y hombros normales, XII par hipogloso: buena inervación motora de la lengua sin atrofias, ni desviaciones.
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Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Ojos
A la inspección se encontró párpados en buena posición, sin lesiones, ptosis ni edema. Cejas y pestañas de implantación, cantidad y distribución adecuada. Globos oculares simétricos, movimientos oculares coordinados. Escleras de coloración blanca, conjuntivas moderadamente pálidas e hidratadas, sin lesiones, exudados ni hemorragias. Pupilas isocóricas normorreactivas a la luz. Reflejo fotomotor y consensual conservado
A la palpación los globos oculares se encuentran blandos, sin dolor a la palpación
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Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Oídos
A la inspección se encuentra cerumen de cantidad normal, sin signos de inflamación ni secreciones, simétricas, pabellones auriculares de tamaño y forma normales, bien implantados. No hay presencia de apéndices, adenopatías ni fistulas. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni cuerpos extraños. No se evidencia edema ni otra alteración. Región peri auricular sin fistulas o edema retro auricular, sin Abscesos subcutáneos. La membrana timpánica se encuentra sin lesiones.
A la palpación se encuentran los pabellones auriculares no dolorosos a la palpación. sin presencia de adenopatías retroauriculares o preauriculares.
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Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Nariz y senos paranasales
A la inspección no se observa presencia de cicatrices. Narinas permeables, sin deformidades, piel normal, vestíbulo permeable, orificios nasales simétricos, mucosa rosada, no presenta secreciones, tabique centrado. Sin presencia de cuerpos extraños ni de pólipos. Cornetes de tamaño normal.
A la palpación o hay crepitaciones a la movilización ni dolor. No se palpan masas. No se evidencia dolor a la palpación de los senos paranasales
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Boca
A la inspección se encuentran labios con forma y tamaño normales, sin resequedad ni lesiones. Arcada superior e inferior con piezas dentales completas. Mucosa oral levemente pálida, hidratada sin lesiones, úlceras ni sangrados en las encías. Lengua móvil y húmeda, sin lesiones. Úvula simétrica centrada y móvil. Sin alteraciones del gusto ni halitosis. Apertura bucal adecuada.
Sin dolor a la palpación ni crépitos.
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Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Piel y anexos
A la inspección la piel de las extremidades superiores e inferiores bien hidratadas, presenta lesiones planas, no palpables, que no desaparecen con la digito-presión, de color rojo oscuro, distribuidas en los miembros inferiores desde el tobillo hasta la parte media del muslo. Presenta lesiones maculares de color café de tamaño, forma y distribución variables en ambos miembros superiores pero mas intensas en el antebrazo derecho. Vello corporal sin alteración en su distribución. No presenta cianosis, eritema. Uñas de las manos, limpias, simétricas, sin alteraciones de la forma o el color.
A la palpación se encuentra turgencia normal, normotérmica, textura hidratada.
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Cabeza
A la inspección se presenta normocéfalo, simétrica, Sin laceraciones, No presenta alopecia. Sin masas ni deformidades o hundimientos. Cabello de color negro, de buena implantación, buena adherencia y buen estado del cuero cabelludo.
No presenta dolor a la palpación. No hay presencia de masas, deformidades o hundimientos. No hay ganglios aumentados de tamaño. no presenta parálisis, ni neuralgias.
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Cuello
A la inspección el cuello se encuentra simétrico, sin laceraciones, sin ingurgitación yugular, sin latidos visibles, sin heridas, Sin presencia de tirajes supraclaviculares
A la palpación se encuentra móvil, no doloroso, sin adenopatías, tiroides no palpable. Sin alteraciones en los movimientos de flexo - extensión, extensión lateral y rotación.
A la auscultación no hay presencia de estridor o ronquidos.
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Sistema respiratorio
Inspección
En las inspección dinámica se ve respiración toracoabdominal con una frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto. De amplitud normal ritmo regular.
A la inspección estática se observa tórax simétrico. No se observó disestres respiratorio con uso de músculos accesorios ni tirajes. No hay presencia de masas ni excavaciones, no hay deformidades. No hay nódulos ni adenopatias en región axilar.
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Sistema respiratorio
Palpación
A la palpación no se evidencian puntos dolorosos o adenopatías. No hay presencia de masas. Buena distensión, excursión torácica normal. No hay desviaciones al momento de llevar a cabo respiraciones superficiales y profundas. Resonancia vocal normal, con presencia de vibraciones vocales en ambos campos. No hay frémito pleural.
Examen Físico Sistema respiratorio
Percusión
A la percusión se encuentra matidez hepática en quinto espacio intercostal derecho hasta el reborde costal derecho. Matidez cardiaca entre tercero y quinto espacio intercostal izquierdo. Claro pulmonar conservado
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Sistema respiratorio
Auscultación
En la auscultación pulmonar se encuentra ruidos pulmonares normales en intensidad y tono: Ruido traqueal, ruido broquial, broncopulmoanr y murmullo vesicular. No se ausculta alteraciones de los ruidos normales (soplos bronquicos, respiración ruda, aumento o disminución del murmullo vesicular). Tampoco se auscultaron ruidos sobreagregados.
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Sistema cardiaco
Inspección
A la inspección el pulso de máximo impacto no es visible, No se observa latido epigástrico.
Examen Físico Sistema cardiaco
Percusión
A la percusión se encuentra matidez cardiaca entre tercero y quinto espacio intercostal izquierdo.
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Sistema cardiaco
Palpación
A la palpación se encontró punto de máximo impacto en quinto espacio intercostal izquierdo línea medio clavicular izquierda, hiperdinámico. No se palpa latido epigástrico ni paraesternal izquierdo. Sin frémito pericárdico
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Sistema cardiaco
Auscultación
Presencia de soplo pansistólico en todos los focos de auscultación cardiaca, grado III, que aumenta de intensidad con el ejercicio isométrico y que se superpone a los ruidos cardiacos normales (R1 y R2), por lo que se dificulta escuharlos.
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Examen Físico Sistema digestivo
Inspección
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Auscultación percusión palpación
A la inspección se encuentra abdomen asimétrico por presencia de cicatriz en fosa iliaca derecha por apendicectomia de 8 cm, sin evidencia de masas No se evidencia circulación colateral. Abdomen con abundante panículo adiposo, piel lisa, hidratada, no presenta telangiectasias o petequias. En cuanto al ombligo no hay desviaciones, retracciones, fistulas ni hernias.
A la auscultación se encuentra ruidos peristálticos positivos, normales en intensidad y frecuencia (16 por minuto). no hay soplos aórticos ni renales. Maniobra del rascado muestra hígado de tamaño normal.
A la percusión el timpanismo está conservado en los cuatro cuadrantes
A la palpación el abdomen se encuentra blando, depresible, no se palpan masas, no hay presencia de dolor a la palpación superficial ni profunda. Signo de Murphy negativo. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia. Sin signos de irritación peritoneal. No se palpa el riñón.
Examen Físico Sistema Genito- urinario
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
Osteo- muscular
A la inspección las extremidades se encuentran eutróficas, móviles y sin edema. Tono muscular conservado. Dedos de los pies y de las manos móviles.
A la palpación la Fuerza muscular esta disminuida tanto en miembros inferiores.
Examen Físico Sistema vascular periférico
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
A la inspección las extremidades superiores e inferiores son simétricas. No presenta edema, dilataciones varicosas , ni úlceras cutáneas de origen vascular, se observan manchas hemorrágicas de mas de un cm en miembros inferiores. No se evidencia la presencia de pulsos saltones. No hay cianosis distal
A la palpación se encuentran Extremidades normotérmicas, sin dolor a la palpación. Llenado capilar menor de 2 segundos, tanto en dedos de miembros superiores como en dedos de miembros inferiores. No hay presencia de ulceraciones ni dilataciones varicosas.
Examen Físico Sistema vascular periférico
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
A la inspección no hay pulsos visibles, ni dilataciones venosasA la palpación:
Del pulso radial bilateral el paciente se encuentra en el limite superior normal del número de pulsaciones por minuto con 100 lpm. y tendencia a la taquisfigmia.
La pulsaciones se encuentran
rítmicas.
La pulsaciones dependiendo del vaso que se palpo se encuentran aumentados en amplitud y fuerza, mas adelante se detallara los resultados que se obtuvieron
Las arterias que se palparon se encuentran con una tensión normal sin apreciar rigidez, nódulos, tortuosidades ni dolor.
Examen Físico Sistema vascular periférico
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Construcción y registro de datos de la HC
0 No se palpan+ Se palpan disminuidos++ Se palpan normales+++ Se palpan aumentados++++ Se palpan muy aumentados
Resumen de datos positivos
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
ENF. ACTUAL
-Dolor en brazo del miembro superior izquierdo de inicio progresivo, tipo urente, irradiado a región infra escapular bilateral hasta comprometer el brazo del miembro superior derecho, limita actividad cotidiana, exacerbado con el movimiento y cambios de temperatura, atenuado con “pomadas calientes de marihuana y cocaína”-Manchas hemorrágicas en mmii-Fiebre intermitente desde hace 9 meses
REVISIÓN POR SISTEMAS
El paciente refiere vértigos y fosfenos desde febrero 2014, insomnio a causa del dolor, cefaleas desde la juventud de intensidad 10/10 incapacitantes. Refirió tos productiva durante 5 meses y dificultad respiratoria en un episodio. Refiere palpitaciones, diarrea intermitente desde hace dos meses, perdida de la fuerza en mmii.
HISTORIA SOCIAL
El paciente vive con su esposa y una hija de 3 años de edad. Dieta rica en carbohidratos, proteínas y baja en verduras y frutas. Refiere consumo de tabaco durante 6 años y de alcohol durante 8 años.
MC: “Dolor en brazos, alergia en piernas y
fiebre”
Cuadro clínico de 1 mes de evolución
J.A.V.Masculino28 años
GS: A Rh +La tebaida
Subsidiado (AsmetSalud)Comerciante
ANTECEDENTES
Personales: PATOLÓGICOS: HTA diagnosticada en Febrero 2014 (Losartan 50 mg, Carvedilol 12,5 mg), cálculos renales diagnosticados en Febrero 2014 (“medicamentos naturistas”), Tetralogía de Fallot rosada diagnosticada en Septiembre 2014, hipertrigliceridemia; TG 1300 mg/dL (Fibratos). QUIRÚRGICOS: Apendicetomía (hace 16 años). TÓXICOS: índice paquetes/año=6, consumo de alcohol durante 8 años.
EXÁMEN FÍSICO
P: 100lpm FC: 100lpm FR: 24rpm TA: 150/55mmHg T°: 36,2°C TALLA: 175cm PESO: 75Kg IMC: 24,49 Perímetro Abdominal: 98cmA la inspección: conjuntivas y mucosa oral pálidas, lesiones planas de color rojo oscuro en miembros inferiores desde el tobillo hasta la parte media del muslo, lesiones maculares de color café y variables en tamaño, forma y distribución en miembros superiores, tórax simétrico, respiración toraco-abdominal. Cicatriz en fosa iliaca derecha de 8cm
A la palpación: punto de máximo impacto en 5to espacio intercostal izquierdo, hiperdinámico. Fuerza muscular disminuida en miembros inferiores.
A la auscultación: ruidos pulmonares normales en intensidad y tono, soplo pansistólico grado III en todos los focos de auscultación que se superpone a los ruidos cardiacos normales.
Perfil temporal y cronología En septiembre del 2014 le diagnostican Tetralogía de Fallot rosada
Nacimiento07 de enero
de 1986
InfanciaSe le realizó una
apendicetomía a los 12 años
aproximadamente.
adultez tempranaSe casó a los 22
años y a los 25 tuvo una hija.
Hace 8 meses Le diagnostican cálculos renales, una infección
pulmonar no especificada.
Actualidad consulta por dolor
en miembros superiores, fiebre y
manchas hemorrágicas en
miembros inferiores
JuventudTerminó sus estudios
de bachillerato, Comienza a trabajar a
los 15 años en un granero, empieza a consumir tabaco y
alcohol.
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Identificación de problemas Dolor en brazo de miembro
superior
Enfermedades vasculares
• Oclusión arterial crónica.• Embolismo indeterminado. • Vasculitis (arteritis de
Takayasu).• Troboflebitis.
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Identificación de problemas Dolor en brazo de miembro
superior
Enfermedades musculoesqueléticas
• Osteomilitis• Bursitis olecraniana• Bursitis subdeltoidea
• Fibromialgia
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Identificación de problemas Dolor en brazo de miembro
superior
Enfermedades neurológicas
• Mononeuritis• Polineuritis indeterminada
• Hernia discal
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Identificación de problemas Síndrome purpúrico
Purpura vascular
• Púrpuras no alérgicas (simple, simple heredofamiliar, mecánica, ortostática, senil, en el Sx de Cushing, fulminans, enfermedad herreditarias del tejido conjuntivo, dermatosis pigmentadas, del escorbuto, sarcoma de Kaposi, asociada a disproteinemia, pruriginosa, embolia grasa).
• Sensibilización autoeritrocitaria
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Identificación de problemas Síndrome purpúrico
Purpura por alteración plaquetaria
Púrpura trombocitopénica
Producción insuficiente o defectuosa de las plaquetas
Aumento de la destrucción de las plaquetas
Secuestro esplénico
• Sx. De las plaquetas pegajosas.
• Sx. De Bernard Soulier.• Sx. De Wiskott- Alrdrich • Depresión medular por:
farmacos, radiación ionizada, infiltración Mo, deficiencia nutricional, infecciones
• Púrpura trombocitopénica idiopática.
• Púrpura trombocitopénica debida a aloanticuerpos.
• Púrpura trombocitopénica Inm mediada por drogas.
• Púrpura trombocitopénica Inm asociada a infecciones.
• Púrpra trombótica trombocitopénica.
• Sx. Hemolítico urémico
• Hipertensión portal • Sx. mieloproliferativo• Sx. Linfoproliferativo.
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Identificación de problemas Síndrome purpúrico
Purpura por alteración plaquetaria
Trombocitopatía
Congénitas Adquiridas
• Transtornos en la adhesión (Sx. De Bernard/Enf. De Von Willebrand)• Transtornos de la secreción (Sx. De plaquetas grises/ Sx. De Wiskott- Aldrich)• Transtornos de la agregación (Trombastina de Glanzman/ afibrinogenemia)
• Uremia • Enf. Hepática• Transtornos
mieloproliferativos• Def. Inducidos por
fármacos
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Identificación de problemas Síndrome febril prolongada
Inf. sistémicas
Enf. malignas
Inf. localizadas
Afecciones granulomatosas
Colagenosis y vasculitis Miscelánea
s• TBC• Endocarditi
s • Salmonelos
is• Malaria• Micosis• Brucelosis
• Infecciones renales.
• Absceso perirrectal.
• Sinusitis.• Absceso
hepático.• TBC• Micosis• Hepatitis
granulomatosa
• Sarcoidosis• Brucelosis
• Polimíalgia temporal
• Linfomas• Leucemia
• Embolismo pulmonar múltiple
• Hematomas ocultos• Fiebre por drogas• Mixomas auricular• Enteropatías• Fiebre Ficticia
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Cuadro hemático 2 de noviembre 2014
Cuadro hemático Valor Impresión Rango normal
Recuento de Eritrocitos 3,56 x10^6 mm3 Disminuido4.20-6.10
x10^6mm3Hemoglobina 9,3 g/dL Disminuido 14-17.5 g/dLHematocrito 28.5% Disminuido 42-52 %
Volumen Corpuscular Medio
80.1 fL Normal 80-100 Fl
Hemoglobina Corpuscular Media
26.2 pg Normal 26-33.5 pg
Concentración Hb corpuscular media
32.7 g/dL Disminuido 33-37 g/dL
Índice de Distribución Eritrocitaria
16.7 x10^3/mmAumentado
11.5-14.5 x10^3mm3
Plaquetas 265 x10^3/mm3 Normal 150-400 x10^3u/L
Recuento de leucocitos 11.3 x10^3/mm3 Aumentado 5-10 x10^3/mm3
Neutrófilos 78.9 % Aumentado 40.00-74.00 %
Linfocitos 14.20 % Disminuido 19.00-48.00 %
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Cuadro hemático 3 de noviembre 2014
CUADRO HEMATICO VALOR IMPRESIÓN RANGO NORMAL
Recuento de eritrocitos 3,76 x10^6 mm3 Disminuido4.20-6.10
x10^6mm3Hemoglobina 9,9 g/dL Disminuido 14-17.5 g/dLHematocrito 31.9 % Disminuido 42-52 %
Volumen corpuscular medio
84.9 fL Normal 80-100 Fl
Hemoglobina corpuscular media
26.3 pg Normal 26-33.5 pg
Concentración hb corpuscular media
30.9 g/dL Disminuido 33-37 g/dL
Índice de distribución eritrocitaria
16.6 x10^3/mmAumentado
11.5-14.5 x10^3mm3
Plaquetas 275 x10^3/mm3 Normal 150-400 x10^3u/L
Recuento de leucocitos 17.7 x10^3/mm3 Aumentado 5-10 x10^3/mm3
Neutrófilos 84.5 % Aumentado 40.00-74.00 %
Linfocitos 10.50 % Disminuido 19.00-48.00 %
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Hierro sérico 2 de nov-2014
PRUEBA RESULTADO REFERENCIA
Hierro sérico 33 ug/dL 65-175 ug/dL
Troponina 2 de nov-2014
PRUEBA RESULTADO REFERENCIA
Troponinas <0,01ug/L 0,00-0,01 ug/L
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Pruebas de coagulación 2 nov-2014
PRUEBA RESULTADO REFERENCIA
TP 11,2 segundos 9,9-11,8 segundos
TPT 27,8 segundos 22,1-28,1 segundos
Química sanguínea 2 nov-2014
PRUEBA RESULTADO REFERENCIA
ASAT 16,0 U/L 15,0-37,0 U/L
ALAT 34,0 U/L 33,0-65,0 U/L
Creatinin quinasa total 41,0 U/L 39,0-308,0 U/L
Creatin quinasa MB 14 U/L 7-25U/L
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Electrocardiograma
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Electrocardiograma
Frecuencia cardiaca
300 150 100
50/5=10 3*10=30+100 130lpm
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Electrocardiograma
Ritmo
P: 3mm=120m
sQRS:
3mm=120msT: 5mm=200ms
RITMO SINUSAL
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Electrocardiograma
Eje
Derivación DI isobifasica y derivación aVF positiva
El eje se encuentra 90°
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Electrocardiograma
Hipertrofias auriculares
Izquierda(Onda p de 2,5mm de
ancho)
Derecha(Onda p de 2,5mm de
alto)
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Electrocardiograma
Hipertrofias ventriculares
Derecha(R alta en avR, S>R V5-V6, R>S en V1,
Eje>110°)
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Electrocardiograma
Hipertrofias ventriculares
Izquierda• (S en V1 o V2)+(R en
V5 o V6)≥35mm• Presencia de R
V6>V5
S en V2 10mm
S en V2 10mm
R en V5 14mm
R en V5 14mm24mm: Sokolov (-)
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Electrocardiograma
Isquemia, lesión e infarto
No presenta ningún tipo de morfología de isquemia, lesión
o necrosis.
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Electrocardiograma
Onda intervalo y complejos
COMPLEJO QRS
ANORMAL
NORMAL
FVTV
ASISTOLIA
ONDA P
ANORMAL
TSVPTA
FLAFA
NORMAL
INTERVALO PR
INTERVALO PR
ANORMAL
BLOQUE AV 1BLOQUEO AV 2- MOBITZ IBLOQUEO AV 2- MOBITZ II
BLOQUEO AV 3
NORMAL
FC 100lpm Taquicardia sinusal
Tomado de: Clase Dr. Carlos Javier Zapata- Agosto 2014
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Química 3 de noviembre de 2014
PRUEBA RESULTADO REFERENCIA
Nitrógeno ureico en suero
23,6mg/dL 7-18mg/dL
Creatinina en suero 1,2mg/dL 0,8-1,3mg/dL
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Ecografía abdominal 4 de noviembre de 2014
El bazo se observa ligeramente aumentado de tamaño, con un
diámetro de 143mm, mostrando esplenomegalia
discreta.
Correlación clínico paraclínica
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Hematología 5 de noviembre de 2014
PRUEBA RESULTADO REFERENCIA
Velocidad de sedimentación
globular
67mm/hr 0-20mm/hr
Capacidad de amortiguamiento y organización
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Factores amortiguado
resExigencias
Aplicaciones de leyes diagnósticas
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Ley de la información completa
Ley de la mejor información
Ley de lo más frecuente
Ley de Agatha Christie
Ley de la parsimonia
Ley de la prioridad
Aplicaciones de leyes diagnósticas
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Ley de la información completa
Utilizamos esta ley, ya que logramos obtener una información completa, detalla y veras por parte del paciente durante la anamnesis, en gran parte por el conocimiento conciso de la sintomatología que presenta y la facilidad que tiene para transmitirlo.
Aplicaciones de leyes diagnósticas
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
Ley de la parsimonia Ley de la prioridad
Fiebre.Dolor en miembro superior secundario a embolo.Manchas hemorrágicas.Hemoglobina baja.Hematocrito bajo.Recuento de eritrocitos bajo.Neutrofilia.Leucocitosis.Hierro sérico bajo.Soplo pansistólicoTaquisfigmia
• Endocarditis infecciosa• Tetralogia de Fallot rosada• Sx. Anémico por
enfermedad crónica con déficit relativo hierro.
Conclusiones diagnósticas
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Proceso diagnóstico e identificación de problemas
SINDROMATICO ETIOLOGICO TOPOGRAFICO ESPECIFICO
Síndrome febril prolongado
No se tiene aislamiento del germen causal
pero por epidemiologia
se podía pensar en Stafilococo y
streptococo
Válvulas cardiacas
Endocarditis infecciosa
Cardiopatía congénita no
cianogenaCongénito
Válvula pulmonar,
tabique interventricular,
ventrículo derecho y
arteria aorta
Tetralogía de Fallot rosada
Síndrome anémico
Deficiencia relativa de
hierro, citocinas proinflamatorias que aumenta la expresión de
hepcidina, bloque en la liberación de
hierro
Sistema monocito-
macrofágico
Anemia por enfermedad crónica con
déficit relativo de hierro
Tratamiento
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Intervención o plan de gestión multidimensional
Tratamiento para la endocarditis
Hemocultivo
HemocultivoMientras se espera el resultado de los cultivos se inicia tratamietno empírico con penicilina G o ampicilina + oxacilina + gentamicina. Como alternativa: vancomicina + gentaminicina
Streptococcus sp
Penicilina G (4-6 semana) +
gentamicina (2 semanas)
Staphylococcus aureusMeticilino sensible:
Oxacilina (4 semanas) + gentamicina (3-
5días). Si hay resistencia
vancomicina por 6 semanas
Tratamiento
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Intervención o plan de gestión multidimensional
Tratamiento para la tetralogía de Fallot
El paso a seguir después de haber diagnosticado la tetralogía de Fallot es programar cirugía cardiovascular para corregir las anomalías estructurales del paciente para evitar la progresión de la cardiopatía acianogena a cianógena.
Tratamiento
HISTORIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONAL
Intervención o plan de gestión multidimensional
Anemia por enfermedad crónica por déficit relativo de hierro
EritropoyetinaCorregir déficit de hierroControlar tensión arterialFerritina mayor 100mg/l
Saturación de transferrina por encima
del 20%