Hemoragia digestiva

HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVADIGESTIVA..

DEFINICIÓN.DEFINICIÓN.

Se denomina hemorragia digestiva a la pérdida Se denomina hemorragia digestiva a la pérdida de sangre intraluminal en cualquier sitio del tubo de sangre intraluminal en cualquier sitio del tubo digestivo que ocurre por la ruptura de un vaso digestivo que ocurre por la ruptura de un vaso arterial o venoso y que se extiende desde el arterial o venoso y que se extiende desde el esófago (EES) hasta el ano. esófago (EES) hasta el ano.

La cantidad de sangrado puedeLa cantidad de sangrado puede ir de casiir de casi indetectable hasta agudo, profuso y indetectable hasta agudo, profuso y potencialmente mortal.potencialmente mortal.

INTRODUCCIÓN.INTRODUCCIÓN. Se puede manifestar de varias formas:Se puede manifestar de varias formas: - Hematemesis: vómito de sangre fresca.- Hematemesis: vómito de sangre fresca. - Melanemesis: vómito de sangre en “posos de café”.- Melanemesis: vómito de sangre en “posos de café”. - Melena: heces de negras, alquitranadas, brillantes y fétidas. El - Melena: heces de negras, alquitranadas, brillantes y fétidas. El cambio de color se debe al efecto del jugo gástrico y las bacterias cambio de color se debe al efecto del jugo gástrico y las bacterias

intestinales. Será ficticia después de ingerir hierro, sales de bismuto, intestinales. Será ficticia después de ingerir hierro, sales de bismuto, espinacas o betabel. espinacas o betabel.

- Hematoquezia: evacuación de sangre rojo brillante o vinoso con - Hematoquezia: evacuación de sangre rojo brillante o vinoso con coágulos y en ocasiones con heces, proveniente generalmente coágulos y en ocasiones con heces, proveniente generalmente del colon y dependiendo de la cantidad y rapidez del transito del colon y dependiendo de la cantidad y rapidez del transito puede ser de origen superior. Arbitrariamente se considera que puede ser de origen superior. Arbitrariamente se considera que es necesario una pérdida de 1000 ml. para que se produzca. Puede ser es necesario una pérdida de 1000 ml. para que se produzca. Puede ser

ficticia después de comer remolacha.ficticia después de comer remolacha. - Rectorragia: evacuación de sangre fresca o rojo brillante, con coágulos por el - Rectorragia: evacuación de sangre fresca o rojo brillante, con coágulos por el

recto.recto. - Sangre oculta en heces: presencia de sangre identificada exclusivamente - Sangre oculta en heces: presencia de sangre identificada exclusivamente

por métodos químicos.por métodos químicos. - Resangrado: signos o síntomas de sangrado en las primeras 72 horas del - Resangrado: signos o síntomas de sangrado en las primeras 72 horas del

primer episodio.primer episodio.

DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y HEMOPTISIS.Y HEMOPTISIS.

HEMOPTISISHEMOPTISIS HEMATEMESISHEMATEMESIS Expulsada con la tos.Expulsada con la tos. Expulsada con vómito.Expulsada con vómito.

Color rojo, rosado y espumoso.Color rojo, rosado y espumoso. Rojo oscuro, negruzco, posos de Rojo oscuro, negruzco, posos de café.café.

Acompañada de saliva.Acompañada de saliva. Restos alimenticios.Restos alimenticios.

Clínica respiratoria acompañante. Clínica respiratoria acompañante. Clínica digestiva. Clínica digestiva.

Esputo con sangre días previos.Esputo con sangre días previos. No.No.

Ph alcalino.Ph alcalino. Ph ácido.Ph ácido.

No melenas.No melenas. Con frecuencia melenas.Con frecuencia melenas.

No suele causar anemia.No suele causar anemia. Habitualmente anemia.Habitualmente anemia.

Disnea.Disnea. No disnea.No disnea.

Confirmación: broncoscopía.Confirmación: broncoscopía. Endoscopía.Endoscopía.

MELENA: 15 - 100 ml de sangre, en el

tracto digestivo superior y tarda hasta dos

semanas en eliminarse.

HEMATOQUEZIA: 1000 ml de sangre en el

tracto digestivo superior.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

ALTA BAJA

AGUDA CRÓNICA OCULTA

- SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL.- NO SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL.

- GRAVEDAD

FACTORES CLINICOS Y ENDOSCOPICOS

• EVOLUCION DE LA ENF LIMITADA , PERSISTENTE O RECIDIVANTE

ÁNGULO DE TREITZ

CLASIFICACIÓN.CLASIFICACIÓN.

- ALTURA ALTA.- ALTURA ALTA. BAJA.BAJA. - CRONICIDAD AGUDA. - CRONICIDAD AGUDA. CRÓNICA.CRÓNICA. - SEVERIDAD LEVE.- SEVERIDAD LEVE. MODERADA.MODERADA. SEVERA.SEVERA.

ALTURA.ALTURA.

- PREVIO AL ÁNGULO DE TREITZ:- PREVIO AL ÁNGULO DE TREITZ: -- HEMATEMESIS. HEMATEMESIS. - POSOS DE CAFÉ.- POSOS DE CAFÉ. - MELENA- MELENA.. - - SANGRE OCULTA EN HECESSANGRE OCULTA EN HECES..- POSTERIOR AL ÁNGULO DE TREITZ:- POSTERIOR AL ÁNGULO DE TREITZ: -- HEMATOQUEZIA.HEMATOQUEZIA. -- RECTORRAGIA. RECTORRAGIA. - SANGRE OCULTA EN HECES.- SANGRE OCULTA EN HECES.

GRADO I: Entre 500-750 ml. y de lenta velocidad, pérdida sanguínea menor a 10-15% del volumen.

GRADO II: GRADO II: De 750 – 1250 ml. de velocidad intermedia, pérdida entre el 15-25% del volumen sanguíneo.

GRADO III: De 1250- 1750cc, de velocidad rápida, pérdida entre 25-35% del volumen sanguíneo.

GRADO IV: Entre 1250 y 2500 ml. y pérdida del 35 a 50% del volumen sanguíneo.

SEVERIDAD O CANTIDAD O MAGNITUD.

FRECUENCIA.FRECUENCIA.PATOLOGAÍA.PATOLOGAÍA. %%Úlcera Péptica.Úlcera Péptica. 35-5035-50Erosiones Gastrointestinales.Erosiones Gastrointestinales. 10-2010-20Esofagitis.Esofagitis. 20-3020-30Várices esófago-gástricas.Várices esófago-gástricas. 5-125-12Mallory-Weiss.Mallory-Weiss. 2-52-5Enfermedades malignas TGI.Enfermedades malignas TGI. 2-52-5Malformaciones vasculares.Malformaciones vasculares. 2-32-3Fístula Aortoduodenal.Fístula Aortoduodenal. <1<1

Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.

Se denomina sangrado de Se denomina sangrado de tubo digestivo alto a todo tubo digestivo alto a todo aquel que tiene su origen aquel que tiene su origen en algún punto entre el en algún punto entre el EES y el ángulo de Treitz, EES y el ángulo de Treitz, es decir está compuesto es decir está compuesto por sangre proveniente de por sangre proveniente de esófago, estómago y esófago, estómago y duodeno. duodeno.

DUODENO.DUODENO.- - Adopta forma de C en relación a la Adopta forma de C en relación a la

cabeza del páncreas.cabeza del páncreas.

- Se extiende desde el píloro hasta la unión - Se extiende desde el píloro hasta la unión duodeno-yeyunal (en el plano de L2, de duodeno-yeyunal (en el plano de L2, de 2-3 cm a la izquierda de la línea media).2-3 cm a la izquierda de la línea media).

- Esta dividido en cuatro porciones - Esta dividido en cuatro porciones (superior, descendente, inferior y (superior, descendente, inferior y ascendente).ascendente).

- En su segunda porción se localiza la - En su segunda porción se localiza la ampolla hepatopancreática.ampolla hepatopancreática.

HISTOLOGÍA: contiene glándulas de Brunner en la submucosa que secretan un líquido mucoso alcalino que neutraliza el ácido que entra por el píloro. Tambiénsecreta gastrina que inhibe la producción de HCL y aumenta la tasa de actividad mitótica de las células epiteliales.

ANGULO DE TREITZANGULO DE TREITZ..

Ángulo de Treitz: Es la conexión entre el duodeno y el yeyuno, es la parte más fija del sistemadigestivo. Sobre ese punto se desarrollará todo lo que es la movilidad y motilidad de la osteopatíavisceral

INTRODUCCIÓN.INTRODUCCIÓN.

TODO PACIENTE CON HEMORRAGIA TODO PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO OCULTA DEBE SER DIGESTIVA ALTA NO OCULTA DEBE SER CONSIDERADO COMO PORTADOR DE CONSIDERADO COMO PORTADOR DE PATOLOGÍA DE ALTO REISGO Y DEBE SER PATOLOGÍA DE ALTO REISGO Y DEBE SER

HOSPITALIZADOHOSPITALIZADO..

EPIDEMIOLOGÍA.EPIDEMIOLOGÍA.- Es una emergencia médica frecuente con una incidencia - Es una emergencia médica frecuente con una incidencia de 50–150 casos por cada 100.000 habitantesde 50–150 casos por cada 100.000 habitantes..- Causa frecuente de internación de urgencia.- Causa frecuente de internación de urgencia.- El porcentaje de mortalidad es del 10%.- El porcentaje de mortalidad es del 10%.- La mortalidad se concentra en pacientes de edad - La mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada y sobre todo en aquellos que presentan avanzada y sobre todo en aquellos que presentan recidivas de hemorragia durante el mismo ingreso al recidivas de hemorragia durante el mismo ingreso al hospital.hospital. - Tiene una relación hombre mujer de 2:1 y más de la - Tiene una relación hombre mujer de 2:1 y más de la mitad de los casos se da en mayores de 60 años.mitad de los casos se da en mayores de 60 años.- Cesa espontáneamente en un 80% en un lapso 24 a 48 - Cesa espontáneamente en un 80% en un lapso 24 a 48 horas.horas.- 15% requiere tratamiento quirúrgico.- 15% requiere tratamiento quirúrgico.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EVOLUCIÓN.EVOLUCIÓN.

- AGUDA:

CUANDO LA HEMORRAGIA ES SÚBITA, MASIVA Y SUELE

ACOMPAÑARSE DE HEMATEMESIS, MELENA E

HIPOVOLEMIA.

- CRÓNICA:

CUANDO EL PACIENTE TIENE UNA LESIÓN QUE SANGRA EN UNA PEQUEÑA CANTIDAD Y EL RITMO DE

REPOSICIÓN ES MAYOR A LA PÉRDIDA Y SUELE ACOMPAÑARSE DE MELENA.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANTIDAD O VOLÚMEN DEL SANGRADO

NIVEL NIVEL PÉRDIDA DE VOLUMENPÉRDIDA DE VOLUMEN DATOS CLÍNICOSDATOS CLÍNICOS

GRADO IGRADO I 10-15% (500-750 ml10-15% (500-750 ml Ninguna.Ninguna.

GRADO IIGRADO II 15-25% (750-1500 ML)15-25% (750-1500 ML)Taquicardia leve, hipotensión ortostática, Taquicardia leve, hipotensión ortostática, respiración de 20-30 por min, ansiedad, respiración de 20-30 por min, ansiedad, frialdad ligera de manos y pies.frialdad ligera de manos y pies.

GRADO IIIGRADO III 25-35% (1500-2000 ML)25-35% (1500-2000 ML)Taquicardia moderada, 100-120 por min, Taquicardia moderada, 100-120 por min, PA menor a 100 mmHg, respiración de PA menor a 100 mmHg, respiración de 30-40 por min, inquietud, confusión, 30-40 por min, inquietud, confusión, sudoración, palidez, oliguria.sudoración, palidez, oliguria.

GRADO IVGRADO IV MAYOR DE 35% (MAYOR A 2000 MAYOR DE 35% (MAYOR A 2000 ML)ML)

Taquicardia mayor a 120 por min. PA Taquicardia mayor a 120 por min. PA menor a 80 mmHg, respiración mayor a menor a 80 mmHg, respiración mayor a 40 por min, estupor, confusión, letargo, 40 por min, estupor, confusión, letargo, palidez extrema, palidez extrema, anuria, extremidades anuria, extremidades frías.frías.

ETIOLOGÍA.ETIOLOGÍA.

VARICEAL.- El sangrado es de inicio súbito.

-Hematemesis: sangre roja brillante.

- Melena y hematoquezia.

- Sin dolor.

- Antecedente de enfermedad hepática

crónica.

- Hemorragia severa.

NO VARICEAL.

- Inicio súbito o paulatino.

- Hematemesis o en posos de café.

- Melena.

- Antecedente de dolor esofágico o

gástrico.

- Hemorragia leve o medrada.

- HDA NO VARICEAL.- HDA NO VARICEAL. Úlcera péptica, gastritis erosiva.Úlcera péptica, gastritis erosiva. Mallory-Weiss. Mallory-Weiss. Esofagitis, duodenitis.Esofagitis, duodenitis. Úlceras infecciosas (VIH, CMV, TBC).Úlceras infecciosas (VIH, CMV, TBC). Úlceras producidas por AINES.Úlceras producidas por AINES.

- - HD VARICEAL.HD VARICEAL. Várices gastroesofágicas.Várices gastroesofágicas.

FRECUENCIA HDANV.FRECUENCIA HDANV.

ENFERMEDAD FRECUENCIAENFERMEDAD FRECUENCIA ÚLCERA PÉPTICA. 50%.ÚLCERA PÉPTICA. 50%. GASTRITIIS EROSIVA. 25-30% GASTRITIIS EROSIVA. 25-30% DESGARRO DE M. WEISS. 8%.DESGARRO DE M. WEISS. 8%. ESTÓMAGO EN SANDÍA. 3-5%.ESTÓMAGO EN SANDÍA. 3-5%. CARCINOMAS. 1-5%.CARCINOMAS. 1-5%. ANGIOMAS. 1-2%.ANGIOMAS. 1-2%. LESIÓN DE DIELAFOY. 1-2%.LESIÓN DE DIELAFOY. 1-2%. HEMOBILIA. MENOR A 1%.HEMOBILIA. MENOR A 1%. FÍSTULA AORTOENTÉRICA. MENOR A 1%.FÍSTULA AORTOENTÉRICA. MENOR A 1%. OTRAS: ESOFAGITIS, ÚLCERAS ESOFÁGICASOTRAS: ESOFAGITIS, ÚLCERAS ESOFÁGICAS MEDICAMENTOSAS O INFECCIOSAS, DUONENITIS,MEDICAMENTOSAS O INFECCIOSAS, DUONENITIS, ETC. 6-10%.ETC. 6-10%.

ETIOLOGÍA.ETIOLOGÍA.FRECUENTES: Úlcera gástrica.FRECUENTES: Úlcera gástrica. Úlcera duodenal.Úlcera duodenal. Várices esofágicas.Várices esofágicas. Desgarro de Mallory-Weiss.Desgarro de Mallory-Weiss.MENOS FRECUENTES: Erosiones gástricas - gastropatías.MENOS FRECUENTES: Erosiones gástricas - gastropatías. Esofagitis.Esofagitis. Lesiones de Cameron.Lesiones de Cameron. Lesión de Dieulafoy.Lesión de Dieulafoy. Telangiectasias.Telangiectasias. Gastropatía por hipertensión portal.Gastropatía por hipertensión portal. Ectasia vascular antral gástrica (estómago en sandía).Ectasia vascular antral gástrica (estómago en sandía). Várices gástricas.Várices gástricas. Neoplasias.Neoplasias.INFRECUENTES: Úlcera esofágica.INFRECUENTES: Úlcera esofágica. Duodenitis erosiva.Duodenitis erosiva. Fístula aortoentérica.Fístula aortoentérica. Hemobilia.Hemobilia. Enfermedad pancreática y de Crohn. Enfermedad pancreática y de Crohn.


ERGE

ESOFAGITIS

ESÓFAGO DE BARRETT

CA DE ESÓFAGO

CA GÁSTRICO

GASTRITIS

ÚLCERA PÉPTICA

DESGARRO DE MALLORY-WEISS

ANGIODISPLASIA

LESIÓN DE DIEULAFOY

ENFERMEDAD DE REFLUJOENFERMEDAD DE REFLUJO GASTEROESOFÁGICO.GASTEROESOFÁGICO.

Epidemiología:- Limitada en gran parte a adultos mayores de 40 años.- Se encuentra en el 5% de la población adulta.- Trae como consecuencia esofagitis y esófago de Barrett.

Factores de riesgo:- Edad mayor de 40 años.- Disfunción del esfínter esofágico inferior.- Antecedente de hernia hiatal.

Es el reflujo de material gástrico al interior del esófago que produce síntomas, daño tisular o ambas cosas.

CANCER ESOFAGÍCO. CANCER ESOFAGÍCO. ((CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS)CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS)

Tumoración maligna en el esófagoEpidemiología:- Representan el 6% de lodos los cánceres gastrointestinales.- El carcinoma de células escamosa representa el 90% de los canceres esofágicos.- Se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores de 50 años.- Relación hombre mujer es de 4:1.- Incidencia de 2-8 por cada 100000.

Factores de riesgo:- Predisposición genética.- Factores dietéticos (déficit de vitamina A y C; déficit de oligoelementos como cinc).- Alcoholismo.- Tabaquismo- Antecedente de esofagitis crónica.

ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICAENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA (ÚLCERA(ÚLCERA PÉPTICA).PÉPTICA).

Son lesiones crónicas, la mayor parte de las veces uncías, debida a la acción agresiva de los jugos ácidos pépticos.

Factores de riesgo:- Presencia H. Pylori en un 70% de úlcera gástrica y casi el 90% en úlcera duodenal.- Cigarrillo.- Alcohol.- Cafeína.- Desorden alimenticio.- Stress.- Medicamentos (AINES y anticoagulantes).

Epidemiología:- La causa más común de STDA(sangrado de tubo digestivo alto) causando el 50% de los casos evaluados por endoscopía de urgencia.- Úlcera gástrica: se presenta principalmente a los 45 años.- Úlcera duodenal: se presenta entre los 55 y 65 a.

Las úlceras son producidas por un desequilibrio entre los mecanismos

defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas

agresivas en particular el ácido gástrico y la pepsina.

LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN SÍNTOMASSÍNTOMAS SIGNOSSIGNOS DATOS DATOS PARACLÍNICOSPARACLÍNICOS

GÁSTRICAGÁSTRICA -Dolor en Dolor en epigastrio epigastrio periódico ausente periódico ausente durante el ayuno.durante el ayuno.- Dolor de tipo Dolor de tipo quemante.quemante.- Ocasionalmente Ocasionalmente nauseas.nauseas.

- Hematemesis- Hematemesis

- Hipersensibilidad Hipersensibilidad sobre la línea sobre la línea media o un poco a media o un poco a la izquierdala izquierda..

- - HematemesisHematemesis

-Hipersensibilidad Hipersensibilidad a la derecha de la a la derecha de la línea media. línea media.

- Anemia aguda Anemia aguda (normocitica, (normocitica, normocrómicanormocrómica).).

- Aumento del nitrógeno ureico (BUN) y creatinina en sangre.

- Tiempo de sangrado prolongado por toma de AINES..

DUODENALDUODENAL - - Dolor en Dolor en epigastrio que se epigastrio que se alivia con los alivia con los alimentos, leche y alimentos, leche y antiácidos, que antiácidos, que regresa cuando el regresa cuando el estomago se estomago se vacía.vacía.

GASTRITIS.GASTRITIS.Inflamación de la mucosa gástrica

Epidemiología:- 25% de las personas que toman aspirina por artritis presentan gastritis.- Se presenta en el 30% de los alcohólicos.- En el 90% de los casos hay presencia de H. Pylori.

Factores de riesgo:- Uso intenso de AINE.- Alcoholismo.- Tabaquismo.- Estrés intenso.- Previa infección bacteriana.

DESGARROS DE MALLORY-WEISS.DESGARROS DE MALLORY-WEISS.Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión

gastroesofágica probablemente después de un episodio de nauseas y vomito intenso.

Epidemiología: - Se presenta con mayor frecuencia en individuos alcohólicos.- Responsables del 5- 10% del total de STDA.

Factores de riesgo:- Alcoholismo- Antecedente de hernia hiatal.- Bulimia.- Ingesta crónica de salicilatos.

ANGIODISPLASIA DEL TUBO ANGIODISPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO.DIGESTIVO ALTO.

Es una lesión no neoplásica caracterizada por dilatación y malformación vascular.

Epidemiologia:- Constituyen el 16% del total de angiodisplasias.- Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de telangiectasias hereditaria familiar.-Se asocian con insuficiencia renal, estenosis aórtica, enfermedad de von Willebrand’s, enfermedad pulmonar y cirrosis. -Las AD de estómago y duodeno se hallan en 1-2% de las endoscopías y son responsables del 1-8% del STDA agudo.- Se observa principalmente en personas mayores de 60 años.-Se encuentran en aproximadamente 3% de los individuos mayores de 65 años.

LESILESIÓN DE DIEULAFOY.ÓN DE DIEULAFOY.Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que

se rompe a la luz gástrica provocando una hemorragia.

Epidemiologia:- El 75-95% de estas lesiones se localizan dentro de los 6 cm. de la unión gastroesofágica.- Corresponde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda.- Relación hombre mujer 2:1.

La patogénesis no es bien conocida, pero se cree que es una arteriola de gran calibre que corre inmediatamente por debajo de la mucosa gastrointestinal y sangra a través de una erosiónSu origen generalmente es la arteria gástrica izquierda.

VÁRICES - DIEULAFOYVÁRICES - DIEULAFOY

CARCINOMA GÁSTRICO.CARCINOMA GÁSTRICO.Epidemiologia:- Relación hombre mujer de 2:1- Produce el 2,5% de las muertes por cáncer.- Son el 90-95% de los tumores malignos de estomago.- Incidencia de 5-3 por cada 100,000 personas.

Factores de riesgo:- Infección por H. Pylori (riesgo de 5-6 veces).- Tabaquismo.- Gastritis crónica.-Gastrectomía parcial (favorece el reflujo de líquido intestinal).- Esófago de Barrett.- Riesgo hereditario de ca. gástrico.-Consumo de alimentos conservados, ahumados, encurtidos y salados; falta del consumo de frutas.

OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN HDA OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN HDA PERO SON MUY POCO FRECUENTES.PERO SON MUY POCO FRECUENTES.

HEMOBILIAHEMOBILIA:: es una afección nosológica producida por sangrado dentro de la vía biliar es una afección nosológica producida por sangrado dentro de la vía biliar como resultado de vasos sangrantes en ésta. Esta afección se caracteriza por la como resultado de vasos sangrantes en ésta. Esta afección se caracteriza por la tríada de ictericia, cólico vesicular y sangrado del tubo digestivo alto.tríada de ictericia, cólico vesicular y sangrado del tubo digestivo alto.

Las causas de hemobilia son las siguientes:Las causas de hemobilia son las siguientes:- Iatrogénica.- Iatrogénica.- Pancreatitis.- Pancreatitis.- Absceso hepático.- Absceso hepático.- Tumor hepatobiliar.- Tumor hepatobiliar.

DIVERTICULOS DUODENALES: DIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y Son protrusiones saculares de la mucosa y muscularis mucosa a través de la pared del intestino, los cuales se localizan muscularis mucosa a través de la pared del intestino, los cuales se localizan comúnmente cerca de la ampolla de Vater.comúnmente cerca de la ampolla de Vater.

Los divertículos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: Los divertículos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imágenes radiológicas, estudios endoscópicos o cirugía del sistema pancreato-por imágenes radiológicas, estudios endoscópicos o cirugía del sistema pancreato-biliar.biliar.

Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 años.Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 años.

HDA VARICOSA.HDA VARICOSA.

Epidemiología de las varices: -Del 30-50% de los pacientes mueren a causa de la primera hemorragia y 33% fallecen en plazo de un año. La sobrevivencia depende del padecimiento hepático de fondo.-Se presentan en un 50% de los casos de cirrosis, seguido de la esquistosomiasis hepática.

Factores de riesgo:- Dx previo de hipertensión portal.- Enfermedad aguda hepática.- Cirrosis.

FISIOPATOLOGÍA.FISIOPATOLOGÍA.

LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESÓFAGO Y NO PRESENTAN MANIFESTACION CLÍNICA HASTA QUE SE ROMPEN.

ENDOSCOPÍA

Huella de hemorragia reciente con coagulo organizado.

DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.HISTORIA CLÍNICA.

INTERROGATORIO.(se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad)

1.- ANTECEDENTES: - Episodios anteriores de HDA.- Enfermedades hepáticas crónicas.- Antecedente familiar de cáncer.- Consumo de AINES.- Episodios de vómitos persistentes.2.- HÁBITOS ALIMETICIOS.3.- PADECIMIENTO ACTUAL:- Indagar lo mas posible en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia.- Asegurarse que es una hemorragia verdadera.

EXPLORACIÓN FÍSICA (se deben buscar signos que nos indiquen algún padecimiento)- Mucosa oral íntegra.- Palidez cutánea- Estigmas cutáneos- Dolor a la palpación abdominal- Presión arterial y frecuencia cardíaca.- Ascitis.- Masas abdominales.

ESTIMACIÓN DE LA VOLEMIA.ESTIMACIÓN DE LA VOLEMIA.

NORMOVOLEMIA HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA NORMOVOLEMIA HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA LEVE MODERADA SEVERALEVE MODERADA SEVERA

PÉRDIDAS MENOR A 750 ML. 750-1500 ML. 1500-2000 ML. MAYOR A PÉRDIDAS MENOR A 750 ML. 750-1500 ML. 1500-2000 ML. MAYOR A 2000 ML.2000 ML.

% VOLEMIA. MENOR A 15% 15-30% 30-40% MAYOR A 40% % VOLEMIA. MENOR A 15% 15-30% 30-40% MAYOR A 40%

P.A. NORMAL MAYOR A 100 MM HG. DISMINUIDA MENOR A 60 P.A. NORMAL MAYOR A 100 MM HG. DISMINUIDA MENOR A 60 MMHG MMHG

PULSO. NORMAL MENOR A 100 100-120 MAYOR A 120 PULSO. NORMAL MENOR A 100 100-120 MAYOR A 120

SIGNOS ASOCIADOS. NO FRIALDAD, PALIDÉZ, PALIDÉZSIGNOS ASOCIADOS. NO FRIALDAD, PALIDÉZ, PALIDÉZ PALIDÉZ LEVE SUDORACIÓN CEREA,PALIDÉZ LEVE SUDORACIÓN CEREA, ESTUPOR, ESTUPOR,

COMACOMA

ENDOSCOPÍA : es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente.

-Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas. - Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos.

- Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.

PRUEBA.PRUEBA. SENSIBILIDAD Y SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD.ESPECIFICIDAD. CARACTERISTICAS.CARACTERISTICAS.

ENDOSCOPÍAENDOSCOPÍA Tiene un valor diagnóstico Tiene un valor diagnóstico mayor del 90%.mayor del 90%.

--Debe realizarse de preferencia dentro Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas.de las primeras 24 horas.-Tiene utilidad tanto diagnóstica como -Tiene utilidad tanto diagnóstica como terapéutica.terapéutica.-Permite clarificar el diagnóstico y -Permite clarificar el diagnóstico y evaluar el porcentaje de recidiva en el evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de úlcera péptica mediante la caso de úlcera péptica mediante la clasificación de Forrest*clasificación de Forrest*

ANGIOGRAFÍAANGIOGRAFÍA

-Es el mejor estudio cuando la -Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que hemorragia es tan severa que no es posible realizar la no es posible realizar la endoscopia en forma segura o endoscopia en forma segura o satisfactoria.satisfactoria.-La angiografía mesentérica -La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de la selectiva localiza el sitio de la hemorragia en alrededor del hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes75% de los pacientes

- - Además de su valor diagnóstico, Además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante.sangrante.- La hemorragia debe ser activa (> 5 - La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min.).ml/min.).

GAMAGRAFÍAGAMAGRAFÍARadiografía con barioRadiografía con bario

Miscelánea: TC Miscelánea: TC abdominal.abdominal.

-Se utiliza para identificar el sitio de la -Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).menos activa (< 3ml/h).-Para el estudio los alimentos son -Para el estudio los alimentos son marcados con TC 99. Capta los marcados con TC 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica.motilidad esofágica.

TRATAMIENTO INICIAL: TRATAMIENTO INICIAL: MEDIDAS GENERALES MEDIDAS GENERALES..

VÍAS AÉREAS PERMEABLES.VÍAS AÉREAS PERMEABLES.CANALIZAR VENAS Y S. FOLEY.CANALIZAR VENAS Y S. FOLEY.CATETER CENTRAL.CATETER CENTRAL.SOL. CRISTALOIDES Ó SANGRE.SOL. CRISTALOIDES Ó SANGRE.EXÁMENES GENERALES.EXÁMENES GENERALES.MANEJO DEL CHOQUE.MANEJO DEL CHOQUE.HISTORIA CLÍNICA RÁPIDA.HISTORIA CLÍNICA RÁPIDA.ENDOSCOPÍA.ENDOSCOPÍA.¿SONDA NASO GÁSTRICA?.¿SONDA NASO GÁSTRICA?.

Si el paciente está en coma, la aspiración puede producirse por compromiso del sensorio o cuando la hemorragia es masiva si hay sangrado activo de várices esofágicas.

HAY POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS:

Si hay compromiso hemodinámico:

- Estabilizar al paciente.- Detener la hemorragia activa.- Prevenir la recurrencia.

(NO HAN VARIADO EN 25 AÑOS)

DETERMINAR EL COMPROMISO HEMODINÁMICO.

VÍA ENDOVENOSA ADECUADA: periférica

y/o central para aporte de fluidos racional.

Tener cuidado en ancianos por shock persistente.

Usar dos catéteres de gran calibre.Se puede usar solución salina 0.9 %,

Lactato de Ringer.Si no se corrige usar coloides,

haemacel, plasma y de ser necesario SANGRE.

ANTE HIPOVOLEMIA.

No demorar transfusión sanguínea, se evita mortalidad innecesaria por esta

causa.Prevenir hemolisis usando salino

normal o Ringer Lactato.

Hacer tipificación completa y reacción cruzada, si el tiempo lo permite.

TRANSFUSIÓN SANGUINEA.

Por cada unidad transfundida se espera subir 3% el hematócrito. Estime necesidad de sangre en base a la magnitud y rapidez del

sangrado.Asegurar provisión de sangre

adecuada durante las 24 horas.

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA.

CONSIDERAR TRANSFUSIÓN CUANDO: - Haya presencia de shock.

- Con hematocrito <20-25% o hemoglobina menor de 8.- Oxigenación tisular deficiente.- Angina de pecho.


Presión arterial y frecuencia cardíaca.

PVC.Reposición de volumen.Oxígeno suplementario.

Volumen urinario: sonda vesical. Electrocardiograma.

MONITORIZAR.

Hemoglobina y hematocrito. Plaquetas. Grupo y factor. Gases arteriales. Electrolitos. Pruebas hepáticas.Tiempo de protrombina.Electrocardiograma.

PRUEBAS DE LABORATORIO.

Por aspirado de vómito y/o sangre.

Intubación endotraqueal en : Shock severo. Alteración sensorio. Hematemesis masiva.

ANTE POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VÍAS AÉREAS:

Hay evidencias de pobre perfusión, o de inestabilidad

hemodinámica.Debe usarse también en

ancianos y en pacientes con Hb < 10g%.

USAR OXIGENO SI:

ES CONTROVERSIAL.Usar con fines diagnósticos.

Para verificar sangrado.Para lavado previo a endoscopía.

DESVENTAJAS.Incomodidad para el paciente.

Al aspirar puede simular lesiones agudas.

EL USO DE SNG.

PACIENTE ESTABLE.PACIENTE ESTABLE.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:- ESCLEROSIS DE VÁRICES O VASOS.- ESCLEROSIS DE VÁRICES O VASOS.- LÁSER.- LÁSER.- LIGADURA DE VÁRICES.- LIGADURA DE VÁRICES.- CLIPS.- CLIPS.- OTROS.- OTROS.

NO CONTROL.NO CONTROL.

- ANGIOGRAFIA SELECTIVA TERAPEÚTICA.- ANGIOGRAFIA SELECTIVA TERAPEÚTICA.- VASOPRESINA 0.3-0.5 U/MIN.- VASOPRESINA 0.3-0.5 U/MIN.- OCTREÓTIDO I.V. INFUSIÓN.- OCTREÓTIDO I.V. INFUSIÓN.- SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE.- SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE.- TIPS.- TIPS.- CIRUGÍA.- CIRUGÍA.

MORBIMORTALIDAD.MORBIMORTALIDAD.

- VELOCIDAD DEL SANGRADO.- VELOCIDAD DEL SANGRADO.- VOLUMEN PERDIDO.- VOLUMEN PERDIDO.- EDAD.- EDAD.- ENFERMEDADES CONCOMITANTES.- ENFERMEDADES CONCOMITANTES.- CALIDAD DE ATENCIÓN.- CALIDAD DE ATENCIÓN.- DIAGNÓSTICO OPORTUNO.- DIAGNÓSTICO OPORTUNO.- DISPONIBILIDAD DE TRATAMIENTO.- DISPONIBILIDAD DE TRATAMIENTO.- TECNOLOGÍA AVANZADA.- TECNOLOGÍA AVANZADA.

ENDOSCOPIC HAEMOSTASIS.ENDOSCOPIC HAEMOSTASIS.

- - Monotherapy with either epinephrine injection or thermal Monotherapy with either epinephrine injection or thermal treatment (e.g. with a heater probe)treatment (e.g. with a heater probe)

oror

- - A combination of epinephrine injection plus thermal treatment A combination of epinephrine injection plus thermal treatment and/or haemoclips.and/or haemoclips.

Epinephrine injection HaemoclipHeater probe

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.

Se denomina a la Se denomina a la pérdida de sangre por el pérdida de sangre por el recto, cuyo origen se recto, cuyo origen se encuentra distal al encuentra distal al ángulo de Treitz. Su ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar magnitud puede variar desde el sangrado leve desde el sangrado leve hasta la hemorragia hasta la hemorragia exsanguinanteexsanguinante..

CLASIFICACIÓN.CLASIFICACIÓN.AGUDA:AGUDA: hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva.ser moderada o masiva.a.- a.- ModeradaModerada: se clasifica así, cuando hay una compensación en la : se clasifica así, cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático. contenido plasmático. b.- b.- Masiva:Masiva: la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática nos indica su gravedad y se corresponde ortostática nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hora.volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hora.

CRÓNICA:CRÓNICA: Pérdida de sangre contínua (varios días o semanas) o Pérdida de sangre contínua (varios días o semanas) o intermitente.intermitente.

OCULTA:OCULTA: Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces.detección de sangre en heces.

Moderada. Masiva.

< 3 días.

Hay compensación hemodinámica inicial.

Presencia de taquipnea, taquicardia, e hipotensión ortostática.

Perdida sanguínea mayor al 15 % del VT

HDB CRÓNICA HDB OCULTA

Pérdida de sangre continua por varios días o semanas, o intermitente.

Pérdidas sanguíneas que no modifican las características microscópicas de las heces.

Detectable solo por exámenes químicos(guayaco o bencidina).

EPIDEMIOLOGÍA.EPIDEMIOLOGÍA.

- Es la más común indicación de hospitalización gastrointestinal.- Es la más común indicación de hospitalización gastrointestinal.- Incidencia anual de hospitalización entre 20-30 por 100000 habitantes.- Incidencia anual de hospitalización entre 20-30 por 100000 habitantes.- Aumenta dramáticamente con la edad.- Aumenta dramáticamente con la edad.- Afecta predominantemente a personas mayores de 65 años.- Afecta predominantemente a personas mayores de 65 años.- Más frecuente en varones.- Más frecuente en varones.- Afecta predominantemente el colon.- Afecta predominantemente el colon.- La enfermedad diverticular es la causa más común.- La enfermedad diverticular es la causa más común.- Mortalidad del 0-25%.- Mortalidad del 0-25%.- Se detiene espontáneamente en 80% de los casos.- Se detiene espontáneamente en 80% de los casos.- Es 3-5 veces más frecuente que la HDA.- Es 3-5 veces más frecuente que la HDA.- Menor repercusión hemodinámica comparada con la HDA.- Menor repercusión hemodinámica comparada con la HDA.- Sangrado continuo o resangrado durante un episodio agudo ocurre en 10-- Sangrado continuo o resangrado durante un episodio agudo ocurre en 10- 40% de pacientes.40% de pacientes.- Entre 5-50% de pacientes con persistente sangrado requiere hemostasia - Entre 5-50% de pacientes con persistente sangrado requiere hemostasia quirúrgica pese a los avances en técnicas endoscópicas.quirúrgica pese a los avances en técnicas endoscópicas.

PÉRIDAS PÉRIDAS SANGUÍNEASSANGUÍNEAS

(% DEL VOL. (% DEL VOL. SANGSANG))

PA sistólicaPA sistólica(mmHg(mmHg)) PULSO (x´)PULSO (x´) FREC. RESPFREC. RESP

(x´)(x´)VOL DE VOL DE ORINAORINA(ml/h)(ml/h)

SIGNOS Y SIGNOS Y SINTOMASSINTOMAS

10 – 15: I10 – 15: I NormalNormal < de 100< de 100 14 - 2014 - 20 > de 30> de 30Hipotensión Hipotensión

posturalposturalTaquicardiaTaquicardia

15 – 30: II15 – 30: II Descenso Descenso moderadomoderado 100 – 120100 – 120 20 - 3020 - 30 20 - 3020 - 30

TaquicardiaTaquicardiaSedSed

DebilidadDebilidad

30 – 40: III30 – 40: III 60 – 8060 – 80 120 – 140120 – 140 30 – 3530 – 35 5 – 155 – 15PalidezPalidezOliguriaOliguria

ConfusiónConfusión

> de 40: IV> de 40: IV 40 – 6040 – 60 > de 140> de 140 > de 35> de 35 < de 5< de 5AnuriaAnuriaComaComaMuerteMuerte

FISIOPATOLOGÍA.

PATOLOGÍA ORIFICIAL.

POLIPOS Y POLIPOSIS.

NEOPLASIA DE RECTO.

DIVERTICULOSIS COLÓNICA.

ANGIODISPLASIA O ECTASIAS VASCULARES.

FIEBRE TIFOIDEA

OTRAS CAUSAS

HEMORROIDES. FISURA ANAL. LESIONES

TRAUMÁTICAS.

- DIVERTÍCULO DE MECKEL. - ENF. INFLAM. INTESTINAL. - COLITIS ISQUÉMICA. - ENTREOCOLITIS INFECCIOSA. - ENTERITIS ACTINICA O X

RADIACIÓN. - TRASTORNOS DE

COAGULACIÓN. Y TTO ANTICOAGULANTE.

- TB INTESTINAL. - COLITIS

PSEUDOMEMBRANOSA. - TUMORES COLÓNICOS. - DUPLICACIÓN INTESTINAL. - INTUSUSCEPCIÓN INTESTINAL.

ETIOLOGÍA.

CAUSAS DE HDB POR GRUPO DE EDAD. A cualquiera edad

Recién nacido

Lactantes Preescolares y escolares

Fisura anal Alergia aproteína

láctea

Divertículo de Meckel con mucosa ectópica

Pólipos juveniles

Infección enteral por enteropatógenos (colitis infecciosas)

Enterocolitisnecrosan

te

Invaginación intestinal

Púrpura deSchönlein-

Henoch

Colitis asociada a antibióticos

Síndrome hemolítico urémico

Colitis ulcerosa

Malformaciones vasculares del intestino

Hiperplasia nodular linfoide

Enfermedad de Crohn

Poliposis familiares Fiebre tifoidea

CAUSAS.SIN DIARREA. CON DIARREA. Divertículos. Fisura anal y

hemorroides . Poliposiss de colon y

rectal. Poliposiss familiar de

Peutz-Jeghers. Divertículo de Meckel. Invaginación intestinal. Púrpura de Schönlein-

Henoch. Vólvulo intestinal. Malformaciones

vasculares. Colitis ulcerosa.

A. Colitis infecciosa: Bacteriana. Parasitaria. Colitis pseudomembranosa. Enterocolitis necrosante.

B. Colitis no infecciosa: Alergia a la proteína de leche de

vaca. Síndrome hemolítico urémico. Enfermedad de Crohn.

SEGÚN SU FRECUENCIA. SEGÚN SU FRECUENCIA.

- - DIVERTÍCULOS.DIVERTÍCULOS. - ANGIODISPLASIAS.- ANGIODISPLASIAS. - HEMORROIDES.- HEMORROIDES. - FISURAS ANALES.- FISURAS ANALES. - NEOPLASIAS.- NEOPLASIAS. - ENFERMEDAD INTEST. INFLAMATORIA.- ENFERMEDAD INTEST. INFLAMATORIA. - ISQUEMIA, INFECCIÓN, RADIACIÓN.- ISQUEMIA, INFECCIÓN, RADIACIÓN. - D. MECKEL, INVAGINACIÓN, ETC.- D. MECKEL, INVAGINACIÓN, ETC.

SEGÚN SU ORIGEN.SEGÚN SU ORIGEN.

INTESTINO DELGADO:INTESTINO DELGADO: - Angiodisplasias.- Angiodisplasias. - Pólipos.- Pólipos. - Divertículo de Meckel.- Divertículo de Meckel. - Cáncer.- Cáncer. - Enteritis por radiación.- Enteritis por radiación. - Salmonelosis.- Salmonelosis. - Shigelosis.- Shigelosis. - Enfermedad de Crohn.- Enfermedad de Crohn.

COLON Y RECTO:COLON Y RECTO: - Angiodisplasias.- Angiodisplasias. - Divertículos.- Divertículos. - Pólipos.- Pólipos. - Cáncer.- Cáncer. - Colitis ulcerativa.- Colitis ulcerativa. - Colitis amebiana.- Colitis amebiana. - Hemorroides.- Hemorroides. - Fisuras.- Fisuras.

- La mayor parte de las HDB provienen del - La mayor parte de las HDB provienen del colon y recto. La enfermedad diverticular y colon y recto. La enfermedad diverticular y la angiodisplasia son las causas más la angiodisplasia son las causas más frecuentes de sangrado masivo frecuentes de sangrado masivo manifestándose como hematoquezia.manifestándose como hematoquezia.- Las causas mas frecuentes de rectorragia - Las causas mas frecuentes de rectorragia son las hemorroides.son las hemorroides.

ENFERMEDAD DIVERTICULARENFERMEDAD DIVERTICULAR(DIVERTICULOSIS(DIVERTICULOSIS).).

DEFINICIÓN: es el DEFINICIÓN: es el prolapso de la prolapso de la mucosa a través de la mucosa a través de la pared muscular del pared muscular del intestino grueso.intestino grueso.

EPIDEMIOLOGÍA.EPIDEMIOLOGÍA.

- Incidencia más alta en países - Incidencia más alta en países occidentales.occidentales.- Relación mujeres a hombres 3:2.- Relación mujeres a hombres 3:2.- Hombres > 50 años es más frecuente.- Hombres > 50 años es más frecuente.- Mujeres >70 años.- Mujeres >70 años.- Rara en < 20 años.- Rara en < 20 años.


- - ESTREÑIMIENTO CRÓNICO.ESTREÑIMIENTO CRÓNICO.

- - DIETA BAJA EN FIBRAS.DIETA BAJA EN FIBRAS.

PATOGENIA. PATOGENIA.

SeSe origina por dos factores principales:origina por dos factores principales:1.- Aumento en la presión intraluminal.1.- Aumento en la presión intraluminal.2.- Debilidad en la pared intestinal.2.- Debilidad en la pared intestinal. - Se presentan en colon sigmoides en el - Se presentan en colon sigmoides en el 95% de los casos.95% de los casos. - Constituye la causa más frecuente de - Constituye la causa más frecuente de sangrado intestinal inferior en la sangrado intestinal inferior en la ancianidad.ancianidad.

CLÍNICA.CLÍNICA.

- Síntomas abdominales inespecíficos. - Síntomas abdominales inespecíficos. - Dolor abdominal, sobre todo en cuadrante - Dolor abdominal, sobre todo en cuadrante inferior izquierdo es el síntoma cardinal. inferior izquierdo es el síntoma cardinal. que empeora por la ingesta y alivia con la que empeora por la ingesta y alivia con la eliminación de gases y defecación.eliminación de gases y defecación.- Distensión.- Distensión.- Estreñimiento, diarrea o moco.- Estreñimiento, diarrea o moco.- Examen físico: normal o sensibilidad en - Examen físico: normal o sensibilidad en cuadrante inferior izquierdo.cuadrante inferior izquierdo.

DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.

- CLÍNICA- CLÍNICA..

- ENEMA BARITADO DE COLON.- ENEMA BARITADO DE COLON.

- COLONOSCOPÍA.- COLONOSCOPÍA.

COLON POR ENEMA:COLON POR ENEMA:

Imagen en manzana Imagen en manzana mordida.mordida.

RECTOSIGMOIDOSCOPÍARECTOSIGMOIDOSCOPÍA

COLONOSOCPÍACOLONOSOCPÍA..

COMPLICACIONES.COMPLICACIONES.

DIVERTICULITIS: DIVERTICULITIS: - No complicada.- No complicada. - Complicada: - Complicada: Absceso.Absceso. Perforación.Perforación. Obstrucción.Obstrucción.HEMORRAGIA DIVERTICULAR. HEMORRAGIA DIVERTICULAR.

ANGIODISPLASIA.ANGIODISPLASIA.

- Es una condición de dilatación y fragilidad - Es una condición de dilatación y fragilidad vascular del colon que ocasiona una pérdida vascular del colon que ocasiona una pérdida intermitente de sangre.intermitente de sangre.

- Esta condición está en gran parte relacionada - Esta condición está en gran parte relacionada con el envejecimiento y degeneración de los con el envejecimiento y degeneración de los vasos sanguíneos, ya que ocurre en las vasos sanguíneos, ya que ocurre en las personas adultas.personas adultas.

- > 50 años. - > 50 años. - Los síntomas son anemia, sangre oculta en - Los síntomas son anemia, sangre oculta en

heces, fatiga y debilidad.heces, fatiga y debilidad.

DIAGNÓSTICO: ENDOSCOPÍADIAGNÓSTICO: ENDOSCOPÍA

HEMORROIDES.HEMORROIDES.

DEFINICIÓN: son dilataciones de las venas de los DEFINICIÓN: son dilataciones de las venas de los plexos venosos de la mucosa del recto o del plexos venosos de la mucosa del recto o del ano.ano.

CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:- Hemorroides internas: se afecta el plexo - Hemorroides internas: se afecta el plexo

superior y se sitúan por arriba del conducto anal superior y se sitúan por arriba del conducto anal y se encuentra cubiertas por mucosa.y se encuentra cubiertas por mucosa.

- Hemorroides externas: se afecta el plexo inferior Hemorroides externas: se afecta el plexo inferior y se sitúan por debajo de la unión ano-rectal y y se sitúan por debajo de la unión ano-rectal y están cubiertas por piel exterior.están cubiertas por piel exterior.

FISIOPATOLOGÍA.FISIOPATOLOGÍA.

El sistema de drenaje de ésta zona carece de El sistema de drenaje de ésta zona carece de válvulas, y por ello la posición erecta de la válvulas, y por ello la posición erecta de la persona aumenta la presión en el interior de las persona aumenta la presión en el interior de las venas hemorroidales y por lo tanto predispone a venas hemorroidales y por lo tanto predispone a la enfermedad.la enfermedad.

CAUSAS.CAUSAS.

- Factores hereditarios.- Factores hereditarios. - Estreñimiento. - Estreñimiento. - Diarrea.- Diarrea. - Estar de pie o sentado durante mucho - Estar de pie o sentado durante mucho

tiempo.tiempo. - Embarazo.- Embarazo.

CLÍNICA.CLÍNICA.

- Hemorroides internas: exudado mucoide y - Hemorroides internas: exudado mucoide y sangre de color rojo brillante que puede sangre de color rojo brillante que puede variar desde estrías de sangre, visible en variar desde estrías de sangre, visible en el papel sanitario o sangre que gotea el papel sanitario o sangre que gotea después de una evacuación.después de una evacuación.

- Hemorroides externas: Hemorragia y - Hemorroides externas: Hemorragia y dolor.dolor.

HEMORROIDES INTERNAS.HEMORROIDES INTERNAS.

Depto. de Fisiopatología J.K.R.T

CLÍNICA DE LA HDB.CLÍNICA DE LA HDB.

Se manifiesta por:Se manifiesta por:

- Rectorragia: expulsión de sangre rojo brillante no - Rectorragia: expulsión de sangre rojo brillante no asociada con salida de materia fecal.asociada con salida de materia fecal.

- Hematoquezia: evacuación de color rojo vinoso.- Hematoquezia: evacuación de color rojo vinoso.

- Sangre oculta en heces.- Sangre oculta en heces.

- Asintomática.- Asintomática.

HEMATOQUEZIA VINOSO PROXIMAL

RECTORRAGIA BRILLANTE DISTAL

MELENATRAMOS ALTOS DEL INTESTINO DELGADO O BAJO ALTOS DEL INTESTINO DELGADO O BAJO DÉBITO PROCEDENTES DEL COLON DERECHODÉBITO PROCEDENTES DEL COLON DERECHO

ASINTOMÁTICA SANGRE OCULTA EN HECES

DIAGNÓSTICO DE LA HDB.DIAGNÓSTICO DE LA HDB.

- HISTORIA CLÍNICA: - HISTORIA CLÍNICA: Interrogatorio: melena o hematoquecia.Interrogatorio: melena o hematoquecia. Antecedentes: diarrea, constipación, diverticulosis, Antecedentes: diarrea, constipación, diverticulosis,

polipectomía, radiación, historia familiar de cáncer.polipectomía, radiación, historia familiar de cáncer. Examen físico: inestabilidad hemodinámica con signo Examen físico: inestabilidad hemodinámica con signo

ortostático, presencia de dolor a la presión abdominal ortostático, presencia de dolor a la presión abdominal indica desorden inflamatorio, como EII, colitis isquémica.indica desorden inflamatorio, como EII, colitis isquémica.

Tacto rectal: excluye HDA, 2-15% de HDA se Tacto rectal: excluye HDA, 2-15% de HDA se acompaña de HDA. acompaña de HDA.

- LABORATORIO.- LABORATORIO. - MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: colonoscopía, - MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO: colonoscopía,

gammagrafía, arteriografía.gammagrafía, arteriografía.

LA EDADEDAD DEL PACIENTE PUEDE SER ORIENTATIVA

EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES SON:

LA DIVERTICULOSIS COLÓNICA. LA ANGIODISPLASIA DE COLON. COLITIS ISQUEMICA. POLIPOS Y CÁNCER.

MIENTRAS QUE EN PACIENTES JÓVENES PREDOMINA.

LA PATOLOGÍA ANAL. LA ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL. PÓLIPOS.

NIÑOS

DIVERTÍCULO DE MECKEL. POLIPOSIS JUVENILES. ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL.

ANAMNÉSIS.

LA PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL ACOMPAÑANTE.

PUEDE SUGERIR UNA ETIOLOGÍA ISQUÉMICAINFLAMATORIA.

MIENTRAS QUE LOS DIVERTÍCULOS Y LA ANGIODISPLASIA SUELEN CAUSAR HEMORRAGIA INDOLORA.

EL DOLOR ANAL SUELE ACOMPAÑAR A LA HEMORRAGIA PRODUCIDA POR UNA FISURA ANAL O POR HEMORROIDES.

DOLOR.

DIARREAENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL INFECCIÓN.

ESTREÑIMIENTOPROCESO NEOFORMATIVO

HEMORROIDES.

CAMBIO DEL RITMO DEPOSICIONAL

+RECTORRAGIAS

PROCESO NEOPLÁSICOPROCESO NEOPLÁSICO, SOBRE TODO EN PACIENTES

MAYORES DE 50 AÑOS.

CAMBIO DE LAS HECES.

EXÁMENES DE LABORATORIO.

HEMATOCRITOO

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh

HEMOGRAMA

NITROGENO UREICO Y CREATININA

ESTUDIO DE COAGULACIÓN

ELECTROCARDIOGRAMA Y ENZIMAS CARDIACAS

CONTEO Y CARACTERIZACION DE GRCUANTIA DE LA HEMORRAGIA (c/12 – 24H).

PARA LA REPOSICIÓN SANGUINEA.

EVIDENCIAR EL SANGRADO CRÓNICO O INFECCIÓN.

REABSORCIÓN DE PORTEINAS EN SANGRAMIENTO PROXIMAL AL COLON.

PROTROMBINA, TIEMPO DE SANGRÍA Y RECUENTO DE PLAQUETAS.

NECESARIO EN PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS.

TACTO RECTAL.

ANUSCOPIA.

RECTOSIGMOIDOSCOPIA.

COLONOSCOPIA.

ARTERIOGRAFIA.

GAMMAGRAFIA.

CÁPSULA ENDOSCÓPICA.

EL TACTO RECTAL.EL TACTO RECTAL.

- EL TACTO RECTAL DEBE FORMAR PARTE DE LA - EL TACTO RECTAL DEBE FORMAR PARTE DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DE TODOS ESTOS PACIENTES. EXPLORACIÓN FÍSICA DE TODOS ESTOS PACIENTES. - EN UNA PRIMERA FASE ES IMPRESCINDIBLE UNA BUENA - EN UNA PRIMERA FASE ES IMPRESCINDIBLE UNA BUENA INSPECCIÓN DE LA ZONA ANAL EN BUSCA DE INSPECCIÓN DE LA ZONA ANAL EN BUSCA DE HEMORROIDES Y FISURAS. HEMORROIDES Y FISURAS. - CON LA EXPLORACIÓN DIGITAL SE DEBEN BUSCAR MASAS - CON LA EXPLORACIÓN DIGITAL SE DEBEN BUSCAR MASAS O IRREGULARIDADES, AL TIEMPO QUE PERMITIRÁ O IRREGULARIDADES, AL TIEMPO QUE PERMITIRÁ INVESTIGAR LA PRESENCIA DE SANGRE Y SU ASPECTO.INVESTIGAR LA PRESENCIA DE SANGRE Y SU ASPECTO.

COLONOSCOPÍA.

MÁS ÚTIL EN ANGIODISPLASIAPOCO ÚTIL EN ENFERMEDADES EN QUE EL COLON ESTA INUNDADO DE SANGRE, YA QUE NO DEMUESTRA LA ETIOLOGIA SINO SOLO LA CUANTÍA Y LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN.

ANGIOGRAFÍA.

MUESTRA EXTRAVASACIONES DEL CONTRASTE, DEMOSTRANDO EL SITIO DE LA HEMORRAGIA.

GAMMAGRAFÍA CON TC- 99.

DETECTA PÉRDIDA DE O.O5- 0.1 ML.MIN. MÁS EFICAZ QUE LA ANGIOGRAFIA. SIRVE DE GUÍA PARA RESECCIÓN QUIRÚRGICA Y COMO TEST ANTES DE ANGIOGRAFÍA. EXAMEN DE ELECCIÓN EN SOSPECHA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL SANGRANTE.

RADIOGRAFIA CON CONTRASTE.

MÁS USADO EN LA FASE DE INACTIVIDAD HEMORRÁGICA PUDIENDO ASI DETECTAR LESIONES POTENCIALMENTE SANGRANTES.

DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO DEL ORIGEN DEL SANGRADO, SE

DEBEN TOMAR MEDIDAS CONSERVADORAS COMO REPOSO

DEL COLON Y REPOSICIÓN DEL VOLUMEN, EN EL 80% DE LOS

CASOS LA HEMORRAGIA SE DETIENE ESPONTANEAMENTE, LO

QUE PERMITIRA DIAGNOSTICAR LA CAUSA.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

- El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja varía de acuerdo - El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja varía de acuerdo a la magnitud del sangramiento y a la etiología. a la magnitud del sangramiento y a la etiología.

- 1) Pacientes estables o con sangramiento crónico: d- 1) Pacientes estables o con sangramiento crónico: debe hacerse un ebe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a los métodos diagnósticos descritos. El estudio etiológico de acuerdo a los métodos diagnósticos descritos. El tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia. tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia.

- 2) Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva: - 2) Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos, durante la fase de la estabilización hemodinámica. La Intensivos, durante la fase de la estabilización hemodinámica. La vasopresina, colocada mediante una infusión endovenosa en solución vasopresina, colocada mediante una infusión endovenosa en solución glucosada, por una vena periférica, detiene la hemorragia en un alto glucosada, por una vena periférica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min. por 20 a 40 min. completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min. por 20 a 40 min. Produce vasoconstricción del territorio esplácnico. Debe usarse con Produce vasoconstricción del territorio esplácnico. Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstricción de otras áreas cautela, porque puede producir vasoconstricción de otras áreas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.

LA REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA SE HACE VALORANDO EL ESTADO HEMODINÁMICO:

CUANTIA DEL SANGRADO. PRESION ARTERIAL. FRECUENCIA CARDIACA. ESTADO DE PERFUSIÓN PERIFÉRICA.

REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA: SOLUCIONES ISOTÓNICAS (SUERO SALINO ISOTÓNICO O LACTATO DE RINGER).


EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INESTABLES O CON SANGRADO MASIVO.

INFUSION DE VASOPRESINA 0,4U/ml AL INICIO, Y SE REDUCE PROGRESIVAMENTE (BAJO MONITORIZACIÓN).

LA NITROGLICERINA REDUCE RIESGO CARDIACO.

OCTREOTIDE Y GLIPRESINA EN INFUSIÓN CONTINUA.

CONCLUSIÓN.CONCLUSIÓN.

Puntos sobresalientes:Puntos sobresalientes:- 80% de las hemorragias son autolimitantes - 80% de las hemorragias son autolimitantes

y solo requieren medidas generales de y solo requieren medidas generales de apoyo.apoyo.

- La endoscopia es el principal método - La endoscopia es el principal método diagnóstico y terapéutico en la HDB.diagnóstico y terapéutico en la HDB.

- La HDB proviene del colon y recto.- La HDB proviene del colon y recto.

MUCHAS GRACIAS.MUCHAS GRACIAS.

Health & Medicine

Hemoragia digestiva