HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS

ALTAS Junior Álvarez. Moisés Carrascal. Daniela Ruiz

Unisucre. Medicina7. 2015

HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTACausas mas comunes de HVDA

▶ Gastric and/or duodenal ulcers▶ Esophagogastric varices with

or without portal hypertensive▶ Gastropathy▶ Esophagitis▶ Erosive gastritis/duodenitis▶ Mallory-Weiss syndrome▶ Angiodysplasia▶ Mass lesions (polyps/cancers)

HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTAConceptos

Hematemesis

Melenas

Hematoquecia

HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTAOrigen potencial del sangrado

▶ Varices o gastropatía hipertensivaEnfermedad hepatica o abuso de alcohol

▶ Fistula Aortoenterica: AAA o injerto aortico▶ Angiodispasia: Enfermedad renal estenosis aortico▶ Enfermedad ulceropeptica: H. pylori, AINES, o fumar▶ Malignidad: Fumar, Abuso de alcohol, o infecion por H. pylori▶ Ulcera marginal (Sin sitio anastomotico): Anastomosis

HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTASíntomas en el HVDA

▶ Ulcera péptica: Dolor epigástrico o en el CSD ▶ Ulcera esofágica: Odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia

▶Mallory Weiss: Emesis, arcadas, o tos antes de la hematemesis

▶ Hemorragia variceal o Gastropatía Portal hipertensiva: Ictericia, debilidad, fatiga, anorexia, distensión abdominal

▶Malignidad: disfagia, saciedad precoz, perdida de peso, caquexia

HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTAHistoria de medicamentos

▶ Predisponen a ulcera péptica: ASPIRINA, otros AINEs

▶ Asociados con esofagitis por medicamentos: AINEs, AB (Tetraciclinas, Clindamicina), Bifosfonatos

▶ Los que promueven el sangrado: Antiagregantes plaquetarios (ASA, clopidogrel, Prasugrel, Ticagralor) y anticoagulantes (Warfarina Dabigatran Rivaroxaban etc)

▶ Los que alteran la presentación clínica: Bismuto, hierro

HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTAExamen Fisico

Signos de hipovolemia / Inestabilidad hemodinámica

HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTALaboratorio

• Hemograma completo• Tipificación de grupos y reserva de GR• Pruebas hepáticas• Función renal • Pruebas de coagulación • EKG y enzimas cardiacas (Si existe riesgo de IAM)

HEMORRAGIA DIGESTTIVA ALTALaboratorio HB - hematocrito

HB inicial es la habitual del paciente 12 – 24 horas disminuyen a valores reales Sobre hidratación (HB baja falsa) Monitorear HB cada 2-8 horas según gravedad

Laboratorio BUN, BUN /CREATININA La sangre se reabsorbe por el ID Puede haber hipoperfusion renal Relacion BUN/creatinina 20:1 Relacion Urea/creatinina 100:1 Mientras mas alta sea esta

relacion mayor sera la probabilidad de sangrado

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAESTUDIOS

DIAGNÓSTICOSENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

▶ Modalidad diagnóstica de elección para la hemorragia GI superior aguda

▶ Alta sensibilidad y especificidad ( localización e identificación )

▶Identificada la lesión ⇢puede lograr la hemostasia aguda ⇢prevenir hemorragias recurrentes (en la mayoría de

los pacientes.

▶ Se recomienda la endoscopia temprana ( dentro de las 24 horas) para la mayoría de los pacientes con hemorragia agúda UGI

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAClasificación de Forrest

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest : I

A

Sangrado Activo: a chorro (palpitante)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest : I

B

Sangrado Activo: Goteo (Babeando)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest :

II A

Sangrado Reciente: Vaso Visible no

sangrante

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest :

II B

Sangrado Reciente: Coágulo Adherido

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest :

II C

Sangrado Reciente: Fondo Ulceroso Hemático

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAForrest :

III

Sin Sangrado : Lesión Limpia,sin estigma

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAAIMS - 65 Score

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAClasificación de Rockall

Rango:0 - 11

Riesgo

Bajo :0 - 2

Medio: 3 -4

ALTO: ≥ 5

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAClasificación de Blatchford

Rango: 0 - 11

Riesgo Bajo : 0 - 2

Medio: 3 - 4ALTO: ≥ 5

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTATRIAGE

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTATRIAGE

▶ Pacientes de BAJO RIESGO◆Sala de Observación General◆Ambulatorios

▶ UCI☛ Todo Paciente con Inestabilidad Hemodinámica

⇢Shock, hipotensión ortostática☛ Sangrado Activo

⇢Monitoreo Contínuo de TA, EKG,Oximetría

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTASOPORTE

GENERAL

▶Oxigeno por Cánula Nasal▶Nada VO

▶ 2 Vías Venosas con catéteres largo calibre▶Línea Venosa Central y Catéter en Vena Pulmonar (IH)▶Intubación Endotraqueal Electiva (En casos necesarios)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTASonda Nasogástrica

▶Uso Controversial▶Puede ayudar a precisar el DX

Sangre Roja o “pozos” de ecafé (+)

Lìquido bilioso sin sangre (-)

▶Cuando Usar?☛ Remover material (Sangre fresca/Coágulos) para facilitar Endoscopia☛ Vómitos persistente y/o Distensión Abdominal significativa

SOPORTE GENERAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAResucitación con líquidos

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Resucitación con líquidos cristaloides

▶ Estabilización adecuada antes de la Endoscopia

▶ 500 a 1000 ml de SS 0,9% o Lactato de Ringer, mientras se tipifica y cruza para la transfusión.1

▶ Objetivo : PAS > 100mmHg. PVC > 5cmH2O

• Clínicamente, 100-200ml de 1 litro de cristaloides isotónicos infundidos al espacio vascular, se quedan en éste.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Resucitación con expansores plasmáticos

▶ Utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidón al 6%)

⇢ Aumentan la expansión de plasma con poco líquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hídrica.

▶ Los coloides naturales (plasma fresco y seroalbúmina)

⇢NO son recomendados como expansores plasmáticos en la HDA.

• Una solución de 1 litro de hidroxietilalmidón al 6% en solución salina normal, con una presión oncótica de aproximadamente 30 mOsm/L, expande el volumen vascular entre 700 a 1000ml, persistiendo hasta el 40% de esta expansión vascular por 24 horas

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Indicación de transfusión

La decisión debe ser individualizada

☛ Indicarla cuando Hgb < 7 g/dl En la mayoría de los pacientes⇢ (Meta: mantener Hgb ≥7 )

☛ Mantener Hgb > 9g/dl En pacientes con alto riesgo de eventos⇢ por anemia significativa : Enfermedad Coronaria/ Angina inestable

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Manejo hematológico

▶ En sangrado Activo y Coagulopatía

(TP con INR > 1,5 o Plaquetas < 50,000mm)• Plasma Fresco Congelado (PFC)• Plaquetas

▶ En Pacientes Inestables Hemodinámicamente• Apoyo Hematológico + Procedimiento endoscópico(NO Posponer Procedimiento Endoscópico si INR < 3)

▶ Aplicar Una Unidad de PFC por cada 4 Unidades de GR aplicadas

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Manejo hematológico

▶ Considerar transfundir PLAQUETAS, en sangrado masivo, en quienes estén recibiendo Antiagregantes Plaquetarios (ASA, Clopidogler, Prasugrel Ticagleror )

▶ Valorar ( Consultar ) suspender antiagregantes o aplicar transfusión de plaquetas a pacientes con implantacion de Stents ( < de 1 año ) o a los que cursan con Angina Inestable

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Supresión del acido

▶ Omeprazol Bolo inicial de 80 mg⇢ ⇢seguido de una perfusión de 8 mg/hora ( 72 horas )

⇢ Otra opción: 40 mg IV c/12 horas

▶ Pantoprazol

⇢5 amp en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba infusión).

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Proquinéticos

▶ La Eritromicina debe ser considerada en pacientes con probabilidad de contener una gran cantidad de sangre o residuos alimentarios en el estómago o en aquellos con sangrado severo

▶ Dosis : 3 mg/kg IV ( pasar en 20 a 30 min) dar 30 a 90 minutos antes de la Endoscopia

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Somatostatina y análogos

▶Usados en el tratamiento del sangrado varicial y puede también reducir el riesgo de sangrado de causa no varicial.

▶En pacientes con sangrado variceal se indica como un bolo IV de 20 a 50 mcg, seguidos de una infusión a razón de 25 a 50 mcg por hora.

▶ NO se indicada de rutina en sangrado no varicial puede ser útil como adyuvante ⇢en el tto (Endoscopia no disponible /estabilizacion)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Acido tranexámico

▶ Agente antifibrinolítico estudiado en pacientes con hemorragia digestiva alta .

▶ Un meta-análisis (ocho ensayos aleatorios) ,encontró beneficio en cuanto a la mortalidad , pero no con respecto a la hemorragia , cirugía o la necesidad de transfusión.

▶NO recomendado de rutina en STDA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA La cirugía de Urgencia

▶Pacientes con shock persistente ( a pesar de reposición adecuada).

▶Pacientes con hemorragia persistente que requieran más de 6 unidades de sangre en 24 horas, o mas de 3 u por Hemorragia continua

▶Otros factores: Edad mayor de 60 años, trastornos concurrente (comorbilidad).

- Grupo sanguíneo difícil.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA La cirugía de Urgencia

▶ Finalidad principal: Suprimir la hemorragia.

▶ Objetivo secundario: Prevenir

• Recurrencia temprana de la hemorragia

• Recurrencia de la úlcera.

▶ Sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Tipos de cirugía

▶ Vagotomía troncular y piloroplastia con ligadura de la úlcera.

▶ Vagotomía gástrica proximal (altamente selectiva) con duodenostomía y sutura de la úlcera.

▶ Vagotomía troncal y antrectomía con resección o sutura de la úlcera.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Piloroplastia Heinecke - Mikulicz

GRACIAS