Hemorragia de vías digestivas bajas 2015

HEMORRAGIA DIGESTIVA

BAJA

PRESENTADO A: Dr. Víctor Beltrán

ESTUDIANTES VIII SEMESTRE

PRESENTADO POR: Camilo Andrés Losada Ortiz

UNIVERSIDAD DE BOYACÁ 2014

LIGAMENTO DE TREITZ

sirve de sujeción al

duodeno a la altura del

ángulo doudenoyeyunal,

conexión entre el

duodeno y el yeyuno.

ANGULO DE TREITZ

Diferencia HDA-HDB

Frank H. Netter: Atlas de Anatomía Humana (5ta ed.) (2011)

(HVDB) a la pérdida de sangre del tracto gastrointestinal que proviene de un

segmento distal al ángulo de Treitz.

DEFINICIÓN

puede manifestarse como una hemorragia aguda severa con compromiso

hemodinámico, como cuadros subagudos generalmente autolimitados y sin

compromiso hemodinámico, o como cuadros de sangrado crónico oculto.

URGENCIA EN CIRUGÍA

Revista Colombiana de Gastroenterología» Volumen XIV nº 2, Hemorragia Digestiva Baja.

EPIDEMIOLOGIA

20-27 casos por cada 100000 en países desarrollados.

El 10-15% de todos los sangrados digestivos que presenta, la población

general corresponden HDB, > adulto mayor 20-30%.

- frecuente HDA,

Marcie Feinman, Elliott R. Haut, Lower Gastrointestinal Bleeding ,Surgical Clinics of

North America , February 2014(Vol. 94, Issue 1,Pages 55-63).

Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin N Am

2005;34 (4):643-664.

Mortalidad 10-20%

Edad 60-70 años

80% ceden espontáneamente.

NORTON, GREENBERGER, ¨CURRENT MEDICAL DIAGNOSIS AND TREATMENT

IN GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY AND ENDOSCOPY¨ Lange.

CLASIFICACIÓN

Aguda: Puede ser masiva o moderada según exista o no compromiso

hemodinámico.

Crónica: Asociada a anemia persistente o rectorragia sin anemia o

compromiso hemodinámico

HD en general puede presentarse de dos formas:

Juthaba, R. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding.

In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.

Oculta:

poca magnitud, métodos de rutina son negativos.

Causa lesión ID

Evidente: (leve-moderada-grave-exanguinante)

Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o Hematoquezia y el origen es descubierto por exámenes de rutina.

CLASIFICACIÓN



LEVE MODERADA GRAVEEXANGUINAN

TE

Perdida10 a 15%

750ml15 a 30%750-1500

30 a 40%1500-2000

40 a 50%>2000

SNC (Estado Mental)

Escasa Palidez y DisneaAnsiedadConfusión

LetargoComa

Pulso Hasta 100/min 100 a 120/min 120 a 140/min >140/min

TA Normal Normal Disminuida Disminuida

RellenoCapilar

Normal RetardadoMuy

RetardadoAusente

FrecuenciaRespiratoria

14-20 20-30 30-40 >35

Diuresis (ml/h) >30 20-30 30-40 >35

HematocritoLevementeDescendido

30-35% <30% -

Hb Hasta 10g 8 a 10g <8g -

Reposición Cristaloides CristaloidesCristaloides

+ Sangre

Cristaloides+ Sangre



PATOLOGIA COLORRECTOANALES

ETIOLOGÍA

ENFERMEDAD. DIVERTICULAR

ANGIODISPLASIAS

(COLITIS ULCEROSA - CROHN)

NEOPLASICO/ POLIPOS

HEMORROIDES/ FISURAS

COLITIS INFECCIOSAS

COLITIS ISQUEMICA

Fig1: tomada Pólipo inflamatorio cloacogénico: una causa

infrecuente de hemorragia digestiva baja. Rev. esp. enferm. dig.

INTESTINO DELGADO

ETIOLOGÍA

(MENOS FRECUENTES) 2- 15 %

ANGIODISPLASIA

MECKEL

ENF. DE CROHN

ENTERITIS ACTINICA

Fig2: tomada Divertículo de Meckel Perforado en Paciente en un

Paciente de 13 Años, Reporte de un Caso. Gac Med Bol.

CAUSAS HDB LEVES:

80% lesiones del Canal

Anal:

50% Hemorroides

18% Fisuras

15% Patologia Rectal

Colonica:

6,5% Cáncer

5% Enfermedad Inflamatoria Intestinal

ETIOLOGÍA

AEG.Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Sección III. Intestino.

Capítulo 34. Hemorragia digestiva baja. F. Feu Caballé y E. Saperas Franch.

CAUSAS DE HDB GRAVES:

Niños: Fisura anal, Pólipos juveniles, Meckel,SUH, Hemorroides

Jóvenes: Meckel, Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Adultos: Enfermedad Diverticular, Enf. Inflamatoria Intestinal, Pólipos

>60 años: Angiodisplasias, Pólipos. Cáncer y Colitis Isquémica.

FISIOPATOLOGÍA

1. Divertículos más común en el 30%.

2. Enfermedad anorectal (14% -20%).

3. isquemia (12%).

4. enfermedad inflamatoria del intestino

(9%),

5. neoplasia (6%).

6. Malformaciones arteriovenosa (3%)

HDB tiene múltiples causas, cada una con su propia morbilidad atribuida a la

FISIOPATOLOGÍA ESPECIFICA DE CADA TIPO DE ENFERMEDAD.

Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.

Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

Hematemesis: es el vómito de sangre Define a las hemorragias digestivasaltas.

(Es importante diferenciarla de la hemoptisis y de la epistaxis posterior condeglución de sangre.)

Melena: es la evacuación de heces negruzcas por la presencia de sangredigerida. La melena puede presentarse con una pérdida de 50 cm3 desangre aunque puede llegar a 100 cm3. para que se exteriorice.

PSEUDOMELENAS: Heces de color oscuro por la ingestión demedicamentos que contienen hierro o bismuto y ciertos alimentos(remolacha).

DEFINICIONES

GALINDO F; Hemorragia digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-126, pág. 1-19.

Enterorragia: es la hemorragia proveniente de la mucosa intestinal.

Hematoquezia: es la deposición de sangre pura o heces sanguinolentas a veces con coágulos.

Proctorragía: es la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el

recto o en el canal anal

GALINDO F; Hemorragia digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-126, pág. 1-19.

DEFINICIONES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Rectorragía patología anorrectal

Hematoquezia patología colónica alta.

melena también puede deberse a HDB,

MOTILIDAD COLON SANGRE MAS TIEMPO (DEGRADA)

Astenia , mareo lipotimias

Tratado de cirugía Sabiston,19ª edición, Courtney M. Townsend.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

su clínica depende del grado de hemorragia y su causa subsecuente.

Es importante tener presente que de un 11-20% de las HDA se puede manifestar como HDB

¨SANGRADO GTB (OCULTO- MORTAL)¨



ENFERMEDAD C. CLINICO LABORATORIO

Divertículos Dist. Abdominal, cólicos,

afebril, EF: melena

Hematoquezia, no dolor

abdominal

Anemia microcitica,

hipocrómica (sangrado

oculto crónico)

E. de Crohn D. Abdominal tipo cólico,

diarrea, esteatorrea,

fatiga, perdida de peso,

artritis, desordenes piel,

urolitiasis. EF: Dolor

abdominal, POSIBLE masa

CID, FISTULA ANAL. FISTULA

ENTEROCUTANEA

PCR leucocitosis, anemia

microcitica hipocromica.

Colitis ulcerativa D. Abdominal tipo cólico,

tenesmo, incontinencia,

diarrea, constipación

(distal), EF: sangrado al

tacto rectal, dolor

abdominal inespecífico,

atrofia muscular.

Anemia, albumina, FA

lactoferrina fecal

(presencia de LEU)




Isquemia mesentérica Dolor periumbilical,

nauseas/ emesis, diarrea

con sangre, perdida de

peso, inapetencia a

comida. EF: hallazgos

mínimos, no signos

irritación P en su fase

inicial, (isquemia M)

leucocitosis, lactato,

acidosis metabólica.

Colitis isquémica dolor abdominal leve a

moderada(lateral), diarre

a sanguinolenta, EF:

defensa abdominal,

sangrado al tacto rectal.

Leucocitosis

lactato , amilasa,

CPK, LDH, metabólica

la acidosis, anemia

Hemorroides Malestar en región anal,

dolor. EF: sangrado al

tacto rectal prolapso

rectal hemorroides

trombosaas .

Anemia ferropenica

(crónica).




Fisura anal Dolor a las deposiciones,

prurito perianal, EF: DOLOR

SEVER AL TACTO RECTAL,

sangre roja.

A menudo normal

Neoplasia Dolor abdominal, distensió

n, tenesmo, dolor rectal,

pérdida de peso. EF:

Masa palpable cuadrante

y tacto rectal, palidez.

Anemia microcítica hipocr

ómica, posible

antígeno carcinoembrion

ario elevados (indicativo

cáncer)

Malformaciones AV/

angiodisplasia

Sangrado rectal indoloro

EF: asintomático

Hematoquezia/melena.

Anemia



DIAGNÓSTICO

La HDB representa un desafío que requiere acciones inmediatas destinadas a

estabilizar al paciente y conjuntamente identificar el sitio y/o etiología del

sangrado.

Descartar si es HDA

Ana Laura Villegas Zamora, DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE ,INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA RMC(607) 401 - 403, 2013

DIAGNÓSTICO

SNG

LAVADO X SNG

Descarta HDA

devolver

Líquido

bilioso, sin

sangre. Si

es total

claro HDB

Posible HDA

devolver

Líquido

con

sangre

*No se descarta

HD duodenal distal

Al píloro pero si una

Proximal



LOCALIZAR Y DETENER HEMORRAGIA

Variedad Pruebas detectar hemorragias a nivel distal al ligamento de Treitz.

EDAD- HC- CANTIDAD SANGRADO- ESTABILIDAD HEMODINAMICA

Colonoscopia

Gammagrafía nuclear

Angiografía Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management.


COLONOSCOPIA

COLONOSCOPIA ELECTIVA

Pacientes sangrado cesa

espontáneamente

COLONOSCOPIA URGENCIA

Pacientes con sangrado

continuo- rápido

Medicina interna, Volume 1. sección gastroenterología pag 692, By William N. Kelley, ED, PANAMERICANA, 1993.

COLONOSCOPIA

Se considera DX inic-elec

Identifica Origen (74-82% de

pacientes)

Clips.

epinefrina inyectable, fotoco

agulación con láser.



Fig3: tomado Couto-Worner Ignacio Alonso-Aguirre Pedro. Hemorragia diverticular de

colon: colonoscopia urgente sin preparación y tratamiento endoscópico con hemoclips y

adrenalina. Rev. esp. enferm. dig.

La colonoscopia rango complicaciones (0.03- 2.14)

Perforación intestinal

Mortalidad (2.4-10.8%)

Dr. Eduardo Villanueva Sáenz, Dr. Ernesto Sierra Montenegro, Dr. Iván Enrique Beitia Jurado, Dr.Luis Enrique Bolaños Badillo, Colonoscopy in the diagnosis of low digestive hemorrhage.Ten-year experience, Cirujano General Vol. 28 Núm. 1 - 2006

GAMMAGRAFÍA NUCLEAR

Hemorragias entre 0.1 y 0.5cc/min.

10 veces más sensible que la Angiografía mesentérica (hemorragia)

sensible (86% de sensibilidad) pero:

Especificidad 50%

DIFICULTADES

NO INTERVENCIÓN

SANGRADO CONTINUO ( RESULTADO +)

SIGN consideran

para localización

HDB en pacientes

con sangrado

continuo



ANGIOGRAFÍA

colonoscopia falla para localizar una fuente de sangrado

Sangrado masivo que dificulta la colonoscopia

REQUIERE SANGRADO 0.5cc/m (+)

Desventaja

sensibilidad(30-47%)

Sangrado activo

Ventajas

DX- TERAPEUTICO (sangrados activos)

Infusiones vasopresina

Angioembolizaciónsuperselectiva



OBJETIVO TRATAMIENTO

Reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con

reposición de la volemia y la corrección de la anemia mediante transfusión

sanguínea.

gravedad-evolución



TRATAMIENTO

El manejo del paciente portador de HDB varía de acuerdo con las siguientes

condiciones:

Pacientes estables o con sangrado crónico.

Pacientes hemodinámicamente inestables

o con sangrado masivo.

Tendencia en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103

Trabajo inicial

Inestabilidad

hemodinámi

ca

Dx dif HDA



PACIENTES ESTABLES O CON SANGRADO

CRÓNICO

En la mayoría de los casos la HDB es autolimitada.

80% casos

Estudio electivo, con adecuada preparación, Dx etiológico especifico.

Sin embargo, hasta en un 20% de los casos la hemorragia es masiva o

persistente (especifico)

AEG.Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Sección III. Intestino.

Capítulo 34. Hemorragia digestiva baja. F. Feu Caballé y E. Saperas Franch.

PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE

INESTABLES

O CON SANGRADO MASIVO

Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en UCI durante la fase de

estabilización hemodinámica:

Colonoscopía de urgencia: debe intentarse aun sin preparación, aunque a

veces resulta impracticable.

Si el sangrado se ha detenido: colonoscopía con preparación adecuada.

Cirugía

Tendencia en Medicina • Agosto 2013; Año VIII Nº 8: 95-103

RESUCITACIÓN INICIAL

A-B-C básico.

Vía aérea protegida.

Intubación si es necesario.

2 accesos IV periféricos.

Resucitar con 1: 1: 1 (GRE): (PFC): (P)*

HG 7 MG/DL OBJETIVO



CIRUGÍA

Pude ser necesaria controlar el sangrado10-25% pcts

Indicada

Manejo medico falla.

Inestabilidad hemodinámica sangrado activo

Sangrado persistente



>6 Unidades GRE en 24 paciente sangrado activo

>10 unidades en 24h mortalidad 45%

<10 unidades en 24 h mortalidad 7%



CIRUGÍA

Trasfundir al paciente minio 6 unidades GRE REALIZAR CIRUGÍA

CIRUGÍA

EVITAR

MORTALIDAD

RETRASAR

MANEJO

DEFINITIVO



si se requiere cx Ubicación especifico de la lesión

Resección segmentaria de colon

(tasas ) resangrado morbi-mortalidad

Colectomía subtotal (no localización sangrado)

Neoplasias – manejo por oncólogo (resecado)



BILBIOGRAFIA

Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology andmanagement. Curr Gastroenterol Rep 2013;15:333.

Marcie Feinman, Elliott R. Haut, Lower Gastrointestinal Bleeding ,SurgicalClinics of North America , February 2014(Vol. 94, Issue 1,Pages 55-63).

Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. GastroenterolClin N Am 2005;34 (4):643-664.

Juthaba, R. Approach to the adult patient with lower gastrointestinalbleeding. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.

AEG.Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. Sección III.

Intestino. Capítulo 34. Hemorragia digestiva baja. F. Feu Caballé y E.

Saperas Franch.

GALINDO F; Hemorragia digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo, Sociedad

argentina de cirugía digestiva, SACD, 2009; I-126, pág. 1-19

Health & Medicine

Hemorragia de vías digestivas bajas 2015