HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJASJAVIER MAURICIO MORENO PÉREZ.ESCUELA DE MEDICINA UPTC. X SEMESTRE - CIRGUGÍA GENERAL

EPIDEMIOLOGÍA Casi el 20 % de los sangrados

digestivos Se estima una incidencia de 20 a 27

casos por 100.000 habitantes al año La inestabilidad hemodinámica se da

principalmente en ancianos Mayores de 65 años con una mortalidad

de 21% 80 % de los casos son de origen

colorectal

Lower Gastrointestinal Bleeding Feinman, Marcie et al. Surgical Clinics , Volume 94 , Issue 1 , 55 - 63

DEFINICIÓN “Hemorragia digestiva que se produce distal al ángulo de Treitz o su

origen es a nivel del colon recto o ano y produce hematoquezia”

• Ángulo descrito por el anatomista ChecoslovacoVáclav Treitz en 1853

• Es un repliegue de Peritoneo que envuelve el tercio distal del musculo Suspensor del Duodeno

• Donde la cuarta porción retroperitoneal del Duodeno termina y COMIENZA EL PRIMER ASA YA INTRAPERITONEAL DEL YEYUNO

• Transición Duodeno- Yeyunal

Ghassemi, Kevin A., and Dennis M. Jensen. “Lower GI Bleeding: Epidemiology and Management.” Current gastroenterology reports 15.7 (2013): 10.1007/s11894–013–0333–5. PMC. Web. 13 May 2016.

HISTOLOGÍA

Cuatro capas musculares del intestino grueso:

Mucosa: epitelio cilíndrico simple y criptas de Lieberkühn

Submucosa: vasos sanguíneos

Muscular: circular externa y longitudinal

Serosa

ANATOMÍA

Intestino Medio: Duodeno distal Yeyuno Íleon Colon ascendente Primera porción del colon

transverso Irrigación Arterial: Mesentérica

superior Drenaje Venoso: por el sistema

Porta

ANATOMÍA

Intestino posterior: Tercio distal del Colon Transverso La Flexura esplénica Colon descendente Colon Sigmoide Recto Irrigación arterial: Mesentérica

inferior y arterias rectales Drenaje Venoso: Recto a la

circulación general y el resto a la portal

CAUSAS MAS FRECUENTES DE SANGRADO INTESTINAL BAJO

Enfermedad diverticular

(30%)

Patología ano rectal (14-20%)

Isquemia (9%)

Neoplasias (6%)

Malformaciones arterio-

venosas (3%)

Lower Gastrointestinal Bleeding Feinman, Marcie et al. Surgical Clinics , Volume 94 , Issue 1 , 55 - 63

CAUSAS POR EDAD

Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3 edición. Barcelona. 2011

DIVERTÍCULOS

Cuando los vasos perforantes penetran la musculatura circular

La mucosa se separa de los vasos

50% adultos mayores de 60 años

20% desarrollan sangrado

PATOLOGÍA ANORECTAL

Causas

hemorroides

Internos sangrado

rectal rápido

Externos

Fisura anal

Comienza como un

desgarro. Crónicas generan

sangrado

ISQUEMIA MESENTÉRICA Alteración en el aporte de

oxigeno y sangre a nivel del intestino delgado

Embolismo Tromboembolismo arterial y

venoso No oclusiva (vasopresores) 2 o mas vasos deben verse

afectados

COLITIS ISQUÉMICA

Pobre perfusión al colon Insuficiencia metabólica del segmento del colon Puede ser gangrenosa o no gangrenosa Aguda, transitoria o crónica El colon izquierdo suele ser mas afectado1. La mucosa se necrosa2. Luego se desprende3. luego sangra

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Enfermedad de Crohn

Il2 y TNF – granulomas

son patognomóni

cos Inflamación focal de las

criptas y ulcera la mucosa

Colitis ulcerosa

IgG e IgE criptas de Lieberkuhn inflamadas

Abscesos y pólipos. Es continua

NEOPLASIAS

Sigue un progreso de Pólipos a Cáncer

Gen APC, Kras, DCC, y el p53 asociados a adenocarcinoma

Tienden a sangrar lentamente Los pacientes pueden presentar

Hemocultivo en heces positivos Deben pensarse cuando no hay

un Origen bien identificado

ALTERACIONES ATERIO-VENOSAS

Suelen presentarse en la submucosa del Colon

La falta de capilares de base, hace que se generen grandes presiones

Flujo venoso directoRuptura de estos pequeños

vasos

ANGIODISPLASIA

Degenera miento de los vasos del colon ascendente

75% son del colon derechoPrincipal causa de sangrado

en el intestino delgado en ancianos

Una causa importante de hemorragia obscura

PRESENTACIÓN CLÍNICA La hemorragia de vías digestivas bajas puede presentarse como un

sangrado oculto hasta un sangrado masivo teniendo un compromiso vital.

1. Historia clínica

2. Examen físico

3. Paraclínicos

• Hemorragias leves son ambulatorias

• Hemorragias severas hay que hospitalizar

CLÍNICA DIVERTÍCULOSHistoria clínicaEdemas y calambres

Asintomática y afebril

Examen físico

Hematoquecia (colon

izquierdo)Melenas (colon

derecho)

Paraclínicos

Caída de Hemoglobina

Anemia microcitica

CLÍNICA ENFERMEDAD DE CROHN

Historia clínica

Dolor abdominal cólico

Diarrea, fatiga, perdida de peso,

artritis, trastornos cutaneos

Examen físico Abdomen distendido

Sangre oculta en heces

Paraclínicos

Leucopenia, proteína C reactiva

Anemia microcitica

CLÍNICA COLITIS ULCEROSAHi

stor

ia

clíni

caDolor abdominal cólicoTenesmoIncontinencia Diarrea Ex

amen

físic

o Sangre abundante en el examen rectalEdema periferico

Para

clíni

cosAumento de

la lactoferrina en hecesAnemia

CLÍNICA ISQUEMIA MESENTERICA

Historia clínica• Vomito • Diarrea con sangre• Perdida de peso

Examen físico • No muchos hallazgos• Guayaco positivo

Paraclínicos• Lactato aumentado• Leucositosis

CLÍNICA COLITIS ISQUÉMICA

Historia clínica• Diarrea

sanguinolenta• Dolor de mediana

a moderada intensidad abdominal

Examen físico • Sangre oculta

en heces

Paraclínicos• Lactato

aumentado• Leucositosis

CLÍNICA HEMORROIDES

Historia clínica• Sangrado doloroso• Prurito• Antecedente de

cirrosis• Incontinencia

Examen físico • Prolapso

hemorroidal• Sangre evidente

en el examen rectal

Paraclínicos• Anemia

ferropénica• Enzimas

hepáticas alteradas

CLÍNICA FISURA ANAL

Historia clínica

Dolor tipo desgarro en la defecaciónPrurito

Examen físico

Dolor severo al examen rectalSangre brillante evidente en el examen rectal

Paraclínicos

Usualmente normales

CLÍNICA NEOPLASIASHistoria clínica• Dolor abdominal• Disminución del diámetro de las heces• Perdida de peso

Examen físico • Masa palpable• Dolor a la palpación del abdomen

Paraclínicos• Antígeno carcinoembriogenico• Anemia microcitica hipocrómica

CLÍNICA ANGIODISPLASIAS

Historia clínica• Sangrado

rectal no doloroso

Examen físico AsintomaticoMelena o hematoquecia

Paraclínicos• Anemia

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO INICIAL• Se debe descartar una hemorragia

digestiva superior• La sonda Nasogástrica debe

devolver fluido biliar sin sangre

LOCALIZACIÓN Y ABORDAJE DEL SANGRADO

Se pueden usar muchas técnicas combinadas

EdadHistoria clínicaCantidad de sangradoEstabilidad hemodinámica

COLONOSCOPIA

EXPLORACIÓN GENERAL En hemorragias de vías

digestivas bajas puede detectar el origen de un 74% al 82%

Está indicada luego de la estabilización del paciente

Permite tratamiento con Clips, epinefrina o termorregulación o fotoregulación

GAMMAGRAFÍA NUCLEAR:

Detecta sangrados de 0.1 a 0.5 ml/min

10 veces más sensible que la angiografía mesentérica

86% sensibilidad 50% de especificidad

VVP: 75% si el sangrado se ve en 2 minutos

Sangrados recientes Desventajas

ARTERIOGRAFIA MESENTÉRICA

Hemorragia mayor a 0.5 ml/minHallazgos patológicos en un 70%Puede haber lesión vascular 11%Puede hacer embolismo terapéuticoBaja sensibilidadUna buena opción terapéutica en

caso de emergencia y cuando la colonoscopia falla

Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas. 3 edición. Barcelona. 2011

CAPSULA ENTÉRICA

Cuando ni la colonoscopia ni la gastroscopia dan resultado

Buena sensibilidad No puede ubicar

puntualmente el lugar de sangrado

No es terapéutica

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA 10% a 25% para el control de la hemorragia Inestabilidad hemodinámica con sangrado activo Sangrado recurrente Uso de mas de 6 unidades de glóbulos rojos en 24 con sangrado activo

Lower Gastrointestinal Bleeding Feinman, Marcie et al. Surgical Clinics , Volume 94 , Issue 1 , 55 - 63

HEMORRAGIA OBSCURA

Hemorragias difíciles de encontrar o ver

En parte del tracto gastrointestinal

Principalmente intestino delgado

Capsula endoscópica Endoscopia doble balón La cirugía está indicada Endoscopia intraoperatoria

Historia de cirrosis, melenas,

hematemesis, ulceras, AINES o

lavados nasogastricos

Historia de hemorroides o

radiación pélvica

Historia negativa de hematoquecia sin

dolor

Esofagogastroduodenoscopia y/o una

enteroscopia por pulsión

Anoscopia + sigmoidoscopia

flexible

colonoscopia

Enteroscopia por pulsiónCapsula endoscópica,

Glóbulos rojos marcados o angiografía

Enteroscopia profunda o cirugía

TRATAMIENTO

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