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HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS
JUAN MELENDEZVII SEMESTRE – MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DEL NORTE
¿Qué es?
La hemorragia digestiva se define como la extravasación de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, y que alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o colónica.
Se toma como referencia el ángulo de Treitz (Unión entre el duodeno y el yeyuno).
Epidemiología
USA: 250.000-300.000
hospitalizaciones cada año.
España: 160 casos x 100.000
habitantes
Colombia: Hemorragia
proximal 5.7% de las
endoscopias que se hicieron se
debieron a hemorragia
digestiva. (Bogotá, 1994)
Barranquilla 1993: 20% de
las esofagogastroscopias realizadas
se hicieron en pacientes que
consultaron por hemorragia
digestiva proximal.
Epidemiología La mortalidad es del 5 al 10%. En menores de 60 años sin neoplasias es <1%. Factores clínicos independientes que señalan riesgo de
muerte en hospitalización por UGIB recurrente: senectud, coexistencia de otras enfermedades y deterioro hemodinámico (taquicardia, hipotensión).
El 50% de los casos son úlceras pépticas.
Epidemiología
Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Edición 18. Editorial McGrawHill.
Se clasifica en:– Hemorragia digestiva alta: incluye esófago, estómago
y la primera parte del intestino delgado.– Hemorragia digestiva baja: incluye la mayor parte de
intestino grueso, recto y ano.
Hemorragia digestiva. Medline Plus [Actualizado Nov 1 2015, rev May 4 2016]. Internet: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003133.htm.
Clasificación
Clasificación
Hemorragia de vía digestiva alta
Hematemesis: vómito con sangre roja, fresca/vómito negro con
coágulos (melanemesis).
Melenas: deposiciones con sangre de color negro.
Hemorragia de vía digestiva baja
Hematoquezia: deposiciones con sangre
de color rojo.
Rectorragia: sangre roja aislada por el
ano.
DEFINICIONES GENERALESTérmino Significado
Hematemesis: pérdida de sangre con el vómito. Indica HVDA (esófago, estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno. Cantidad mín 50cc, puede llegar a 100cc para que se exteriorice.
Melena: Materia fecal negra, mal oliente, fruto de la degradación de hemoglobina en hematina y acción de la flora microbiana entérica. Origen por encima del colon izquierdo (gastroduodenal).
Hematoquezia Deposición con sangre pura, roja sin coágulos, con o sin materia fecal. Los coágulos indican cierto retardo en evacuación.
Según sitio de origen
HVDA
Faringe ángulo duodenoyeyunal
5 veces más frecuente que la baja
HVDB
Ángulo duodenoyeyunalano
Rectosigmoideoscopia y colonoscopia.
Según visibilidad de la causa:
Hemorragia visible
Exteriorizan: hematemesis, melena, hematoquezia. Origen descubierto por exámenes de rutina.
Hemorragia oculta
De poca magnitud, donde los métodos de rutina son negativos. Lesiones en intestino delgado. No
son evidentes para paciente o médico, sino por exámenes de
laboratorio.
HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS
ETIOLOGÍA
Guía práctica clínica. Hemorragia digestiva aguda A practical clinical guide. Acute Gastrointestinal Hemorrhage Oscar Páez Rodríguez1
1. ULCERA GASTRO DUODENAL– Primera causa de HVDA– Ha disminuido su incidencia por los bloqueadores de
bombas de protones. – Suelen cicatrizar de forma espontánea con recidiva a los
2 años de 80-90%– Diámetros < 1 cm
– Infección por H. pilory (95%), AINES, historia familiar (25-50%), tabaco
– Clínica: Dolor epigástrico, que se alivia con alimentos y antiácidos. Despierta al paciente.
Wilkins .Diagnosis and management of upper GI bleeding.. AFP 2012
GRUPO 1: Hemorragia activa.
Altas posibilidades de sangrado. Necesita tratamiento quirurgico.
Cuidados intensivos.>5 dias en hospitalizacion
Grupo 2: Internacion de estos pacientes alrededor de 3 dias.
Grupo 3: No hay necesidad de intervencion.
Clasificación de forrest para dx y pronostico de ULCERA GASTRO DUODENAL
TIPO DE FORREST CONDUCTA CARACTERISTICAS RECURRENCIA D ELA HEMORRAGIA
TTO QUIRURGICO
1) ACTIVA
1A:
1B:
UNIDAD DE TERAPIA Y HEMOSTASIA
VASO SANGRANTE
Ó
VASO EN NAPA
52% 50%
2) RECIENTE
2A:
2B:
2C:
CONTROL INTERNACION CORTA.
ALTA MAS PRONTA.
VASO VISIBLE CON COAGULO
MANCHA PIGMENTARIA.
41%
20%
7%
33%
10%
NO
3) SIN SANGRADO RECIENTE
PUEDE SER DADO DE ALTA.
LIBRE DE SANGRE O MANCHA PIGMENTARIA.
1% NO
LA HEMOSTASIA DIRECTA DE LAS ULCERAS DUODENALES SE EFECTUA POR PILORO DISPLACIA.
EN LAS ULCERAS GASTRICAS SE EFECTUA GASTROTOMIA.
Producen hemorragias por H.Pilory ( >80%), uso de Aines, también ingesta de alcoholes y
condiciones de estrés.
> Frecuente en la sexta década de la vida
La hemorragia por úlcera gástrica conlleva a mayor
mortalidad
2. Erosiones por lesiones agudas en la mucosa gástrica.
Wilkins .Diagnosis and management of upper GI bleeding.. AFP 2012
Gastropatía hemorrágica
hipertensiva portal: Es una alteración de la microcirculación de la pared gástrica por HP se acompaña de varices esofágicas
produce un estado de
congestionamiento.
Tratamiento: Propanolol, en algunos casos
severos descompresión de la
vena porta.
3. Hemorragia en cirróticos
Se produce en la parte inferior del esofago habitualmente producido
por vomitos.
Mas frecuente en varones.
Incidencia: 0.5-17%
DX: endoscopia.
4. Síndrome de Malory Weiss
El sangrado cesa espontáneamente en el 80 al 90% de los casos.
Originado en un vaso arterial de calibre importante muy
superficial, comprimiendo la mucosa cuya erosion lleva a
la hemorragia. Ulcera pequeña con la mucosa
circundante conservada.
Tratamiento: Escleroterapia y electrocoagulacion.
5. Ulcera de Dieulafoy.
• Secundaria a reflujo gastroesofágico no tratado puede llegar a producir ulceraciones y lesión de la mucosa que sangra.
• Tratamiento: Sucralfato, bloqueador de bomba de protones.
6. Esofagitis
• La idea era evaluar, mediante un sistema sencillo, y con los datos clínicos de ingreso, (Clinical Rockall Score) la posibilidad de resangrado y la mortalidad estimada.
Indice de rockall
HEMORRAGIA DE VÍAS DIFESTIVAS ALTAS
• Toda pérdida hemática cuyo origen se encuentre por encima del ángulo de Treitz.
• Los pacientes con HVDA comúnmente presentan hematemesis y/o melenas, melanemesis, y con menos frecuencia hematoquezia.
EVALUACIÓN INICIALHistoria clínicaExamen físicoLaboratoriosLavado nasogástrico
Factores predictivos de HVDA
• Historia reportada de melena• Heces melénicas en examinación• Sangre o posos café detectados
durante lavado nasogástrico• Proporción BUN – creatinina sérica
mayor de 30
MANIFESTACIONES HEMORRÁGICASManifestación Comentario
Hematemesis La presencia de emesis sanguinolenta sugiere hemorragia moderada a severa.La emesis de color café sugiere una hemorragia más limitada.
Melena A través del ángulo de Treitz puede originarse desde orofaringe, intestino delgado o colon derecho. Puede tener varios grados de pérdida de sangre, tan pequeña como 50mL.
Hematoquezia Es usual en HVDB pero puede ocurrir con una HVDA, tipicamente asociada a hipotensión ortostática.
Antecedentes
PATOLÓGICOS
o Variceso Gastropatía por Hipertensión
portalo Cirrosiso Aneurisma de Aorta abdominalo Angiodisplasiao Patología neoplásicao Infección por H. Pylori o Teleangiectasia hemorrágica
hereditaria
FARMACOLÓGICOS
o AINESo Antiagregantes plaquetarioso Anticoagulanteso Corticoideso Medicamentos que alteren coloración
de heces (bismuto, hierro)
TÓXICOS
o Tabaquismoo Alcohol
SÍNTOMASPueden guiar hacia la severidad del sangrado: Hipotensión ortostática Confusión Angina Palpitaciones severas Extremidades frías y húmedas
SÍNTOMASAlgunas sintomatologías pueden sugerir el origen del sangrado:
Úlcera péptica: Dolor en epigastrio/cuadrante superior derecho
Úlcera esofágica: Odinofagia, RGE, disfagia
Desgarro de Mallory-Weiss: Emesis, naúseas, tos antes de hematemesisVárices esofágicas/ gastropatía hipertensiva portal:
Ictericia, debilidad, fatiga, anorexia, distensión abdominal.
Malignidad: Disfagia, saciedad temprana, pérdida de peso involuntaria, caquexia.
EXAMEN FÍSICO1. Signos de hipovolemia: Hipovolemia leve-moderada: Taquicardia en reposo Pérdida de volumen de sangre de 15%: Hipotensión
ortostática Pérdida de volumen de sangre de 40%: Hipotensión
supina
2. Examen del color de heces: localización de sangrado. (tacto rectal)
3. Signos de abdomen agudo: excluir perforación por endoscopia.
SIGNOS VITALESPérdida de VI Signos vitales
LEVE <10% Normales
MODERADA 10-20% TAS>100 FC<100 No existe ortostatismo.
GRAVE 20-35% FC >100 Ortostatismo
Shock hipovolémico (hemorragia masiva)
>35% Mareo, sensación desvanecimiento, confusión, pérdida conocimiento, frialdad piel TAS <80mmHg Pulso >120
DATOS DE LABORATORIO
Hemograma (Hb, Plaquetas) Ionograma Pruebas hepáticas
(AST, ALT)Pruebas de coagulación (Protrombina con INR)
EKG
Enzimas cardíacas: ptes riesgo IAM mayor
edad, historia de enf. Coronaria, síntomas: disnea/dolor torácico
Albúmina, BUN, creatinina.
LAVADO NASOGÁSTRICO
• Es usado cuando no existe seguridad de un sangrado en curso y es necesario una endoscopia temprana.
• Usado para remover partículas, sangre fresca o coágulos del estómago para facilitar endoscopia.
• Uso controversial al no mostrar ventajas en cuanto: mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria, requerimiento de transfusiones/cirugía.
TRATAMIENTO GENERAL
1. TRIAGETodos los pacientes con inestabilidad hemodinámica o sangrado activo deben ser admitidos en UCI para resucitación y observación cercana con monitoreo de TA automático, monitoreo electrocardiográfico y oximetría de pulso, diuresis.
Se realiza el descargo a los pacientes cuando:– No tiene comorbilidades.– Tiene signos vitales estables.– Tiene niveles de hemoglobina normales.– Se ha identificado la causa del sangrado.– Tiene una causa de sangrado que no esta asociada a un alto riesgo
de re sangrado.Pacientes que no cumplan estos criterios se deben monitorizar por 72 horas.
SOPORTE GENERAL
Oxígeno por cánula nasal No recibir nada oral Catéteres intravenosos periféricos o catéter venoso central en
pacientes con inestabilidad hemodinámica. Intubación endotraqueal se debe considerar en pacientes con
hematemesis, alteraciones respiratorias o del estado mental puede facilitar la endoscopia y disminuye el riesgo de aspiración.
RESUCITACIÓN CON FLUÍDOS
Es esencial antes de endoscopia para minimizar las complicaciones asociadas al tratamiento.
Ptes con sangrado activo: 500mL SSN/Lactato de Ringer por 30 mins mientras se estudia la transfusión.
Ptes con riesgo de sobrecarga hídrica requieren monitoreo intensivo con cateter en arteria pulmonar.
Si falla la resucitación inicial se debe aumentar la cantidad.
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Hb <7g/dL con objetivo de mantenimiento >=7g/dL. (Ptes bajo
riesgo) El ideal >=9g/dL para pacientes con riesgo aumentado de sufrir
eventos adversos por anemia. (Ptes alto riesgo: mayor edad, enf coronaria)
Ptes con sangrado activo e hipovolemia requieren transfusión a pesar de una Hb aparentemente normal.
Evitar transfusión en ptes con sangrado variceal porque puede empeorar la hemorragia.
Ptes con sangrado activo y bajo conteo de plaquetas <50.000/microL deben ser transfundidos con plaquetas.
Ptes con cogulopatía (INR >1.5) que no es debido a cirrosis debe ser transfundido con plasma fresco congelado
Ptes con tto de por vida de sangrado que han recibido antiagregantes plaquetarios como ASA/Clopidogrel transfusión de plaquetas.
MEDICAMENTOS
1. AntiácidosInhibidor de bomba de protones IV. Omeprazol/Esomeprazol / Pantoprazol 40mg IV bolo 2 veces x día
Una vez la fuente de hemorragia sea identificada y tratada, la necesidad de supresión de ácidos debe ser determinada.
2. Procinéticos -Eritromicina: promueve vaciamiento gástrico por ser agonista de receptores de motilina. Mejora visualización por: limpiar coágulos, sangre y residuos de comida. 3mg/kg IV 20-30 mins. 30-90 mins antes de endoscopia. – Metroclopramida
3. Somastotina y análogosSomastotina y Octeotrido: tto de sangrado variceal, y reduce el riesgo de sangrado por causas no variceales. Octeotrido bolo IV 20-50mcg, seguido de infusión continua 25-50mcg x hora.
4. Antibióticos para pacientes con cirrosisInf. 20% ptes con cirrosis hospitalizados por HVD. 50% desarrollan la inf.
Antbióticos profilácticos antes de endoscopia, reduce complicaciones de infección, posiblemente mortalidad, y recurrencia de sangrado Ceftriaxona, Amoxicilina-clavulonato, Quinolona.
5. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetariosRiesgo trombótico de revertir anticoagulación debe ser soportado por el riesgo del sangrado continuo sin vuelta atrás, la decisión debe ser individualizada.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS• Endoscopia• Colonoscopia• Otros: angiografía, enteroscopia de intestino
delgado.• OBTENER CONSULTA CON
GASTROENTEROLOGÍA; OBTENER CONSULTA CON RADIOLOGÍA QUIRÚRGICA E INTERVENCIONISTA.
HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS
Su origen es en el TD distal al ángulo de Treitz.
Etiología
Alteraciones anatómicas
Origen vascular
Inflamación Neoplasias
Hemorragias de tubo digestivo bajo
El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de hemorragia del tubo digestivo bajo en niños, pero su frecuencia disminuye con la edad.
En adultos < 40-50 años, los tumores de intestino suelen ser la causa de hemorragia oculta del tubo digestivo.
En los pacientes > 50-60 años la causa más frecuente son las ectasias vasculares y lesiones inducidas por NSAID.
Otras causas menos comunes en adultos:– Enfermedad de Crohn– Infección– Isquemia– Vasculitis– Varices en intestino delgado– Divertículos, divertículo de Meckel– Quistes por duplicación– E intususcepción.
Hemorragias de tubo digestivo bajo
Hemorragias del colon La incidencia de hospitalizaciones por LGIB es ≥ 20% que
en las UGIB. La causa más frecuente de LGIB son probablemente las
hemorroides, y las fisuras anales también producen pequeñas hemorragias y dolor. Rara vez estos cuadros requieren hospitalización.
En niños y adolescentes las causas más frecuentes de hemorragia importante del colon son enteropatía inflamatoria y pólipos juveniles.
Después de éstos las causas más frecuentes en adultos son:– Los divertículos– Ectasias vasculares (colon proximal en > 70 años)– Neoplasias (pólipos adenomatosos y adenocarcinoma)– Colitis, especialmente enteropatía inflamatoria
idiopática o infecciosa, y a veces colitis isquémica o la inducida por radiación.
Hemorragias del colon
Otras causas en adultos menos comunes son:– Hemorragia postpolipectomía– Síndrome de úlcera rectal solitaria– Úlceras o colitis inducida por NSAID– Otras neoplasias– Traumatismos– Varices ectópicas (rectales)– Hiperplasia nodular linfoide– Vasculitis y fístulas aortocólicas.
Hemorragias del colon
Comienzo: repentino. Indolora. A veces masiva. Más comunes en colon hemicolon izquierdo, pero
sangran más frecuentemente las del hemicolon derecho. Son poco características las pequeñas hemorragias y
sangre oculta en heces.
Hemorragia por divertículos
80% se cohíben espontáneamente; y del 20 -25% reaparecen.
Con vasopresina o embolización endoarterial por técnica superselectiva se logrará cohibir la hemorragia en la mayoría de los enfermos.
Si persiste o reaparece ablación quirúrgica segmentaria.
Hemorragia por divertículos
Hemorragia de ectasias vasculares
La del hemicolon derecho en ancianos puede ser evidente u oculta.
A veces crónica. Sólo ocasionalmente de importancia hemodinámica. La hemostasia por vía endoscópica ectasias vasculares,
hemorragias aisladas de una úlcera o postpolipectomía. Polipectomía endoscópica pólipos hemorrágicos del
colon.
Diagnóstico. Historia clínica episodios previos, comorbilidades,
medicación, síntomas. Examen físico hipovolemia (FC, hipotensión ortostática
o supina). Laboratorios cuadro hemático completo, serología, P.
hepáticas, coagulación y descartar anemia crónica. Dx diferencial HGIB. Estudios: colonoscopia, endoscopia, otros.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Edición 18. Editorial McGrawHill.
Manejo General1. Triage Inestabilidad hemodinámica UCI.2. Soporte general.3. Resucitación con fluidos.4. Transfusiones.5. Coagulopatías, anticoagulantes y antiagregantes
plaquetarios.
Soporte General Oxígeno por cánula nasal. No alimentos orales en el caso de necesitar endoscopia
urgente. En inestabilidad hemodinámica Catéter IV periférico o
venoso central. Hematemesis, alteraciones respiratorias o enfermedad
mental Intubación endotraqueal, con el fin de facilitar la endoscopia y disminuir el riesgo de aspiración.
Resucitación con fluidos Esencial para pacientes con sangrado activo. Administrar líquidos intravenosos ( solución salina 500
ml en 30 min) mientras son tipificados y se verifica la compatibilidad para la transfusión de sangre.
También se puede administrar lactato de Ringer. Riesgo de sobrecarga de líquidos monitorear con
catéter de arteria pulmonar. Si el paciente no responde aumentar la cantidad de
líquidos.
Transfusiones de sangre Pacientes jóvenes sin comorbilidades No transfundir
hasta que la Hb sea < 7g/dl. Pacientes mayores y aquellos con comorbilidades
severas (enfermedad coronaria) Paquete de GR para mantener un nivel más alto de Hb (9g/dl).
En pacientes con sangrado activo e hipovolemia transfusión independiente de los niveles de Hb.
Coagulopatías, AC Y AGP. Si es posible deben administrarse anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios. Sangrado activo + coagulopatía (INR > 1,5) o
trombocitopenia (< 50.000/mcl) transfundir plasma fresco y plaquetas, respectivamente.
Debe sopesarse el riesgo de revertir la anticoagulación y el de sangrado continuo, y también la decisión de descontinuar medicamentos o administrar agentes para revertir.
En general, el ASA debe seguir usándose como profilaxis secundaria en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
En estudios de pacientes con sangrado por úlcera péptica, la decisión de descontinuar la aspirina se asoció con un aumento de la mortalidad.
Coagulopatías, AC Y AGP.
¿Cuándo está indicado Tto Qx?
En hemorragias profusas Continuas O Recidivantes
De lesiones profusas del colon, que no
pueden resolverse con tto médico endoscópico.
Hemorragia de tubo digestivo de origen desconocido
Hemorragia persistente o recurrente sin causa aparente en los estudios endoscópicos y radiográficos con medio de contraste.
Puede ser manifiesta:– Melena– O Hematoquezia
U oculta:– Anemia ferropénica.
Se recomienda angiografía como prueba inicial en hemorragia masiva de origen desconocido.
Mientras que la endoscopia con cápsula de video se deja para otras hemorragias.
Hemorragia de tubo digestivo de origen desconocido
La prueba de sangre oculta en heces se recomienda únicamente para detectar CA colorrectal y se lleva a cabo en:– Adultos con riesgo promedio (> 50 años)– Con familiares en 1° con neoplasia colorrectal
después de 60 años – O dos familiares de 2° con CA colorrectal desde los
40 años.
Sangre oculta en heces
El resultado positivo obliga a realizar colonoscopia. Si el estudio es negativo no se recomienda continuar la
investigación clínica, a menos que haya anemia ferropénica o síntomas digestivos.
Sangre oculta en heces
Sangre oculta en heces
RECORDAR POSIBLES ETIOLOGÍAS: CA colon Úlcera péptica Gastritis Angiodisplasia Enfermedad intestinal inflamatoria
Test de Guayaco Identifica la Hb por reacción de una peroxidasa que torna
de color azul el papel impregnado con guayaco. Un resultado positivo aumenta con la cantidad de sangre
en heces. Baja especificidad, muchos falsos positivos.
1. Si el Test es positivo realizar endoscopia + colonoscopia y evaluación intestinal.
2. Si es negativo realizar colonoscopia o endoscopia dependiendo de los síntomas del paciente.
Referencias• Hemorragia digestiva. Medlineplus. [Actualizado Nov 1, 2015; citado May
4, 2016]. Internet: www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003133.htm
• Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Ed 18. McGraw-Hill INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de CV. p 320-323.
• Strate L. Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. [Actualizado Jul 14, 2015; citado May 4, 2016]. Internet: www.uptodate.com
• Strate L. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. [Actualizado Oct 16, 2015; citado May 4, 2016]. Internet: www.uptodate.com
• Travis A, Saltzman J, Lamont T. Evaluation of occult gastrointestinal bleeding. UpToDate. [Actualizado Nov 10, 2015; citado May 5, 2016]. Internet: www.uptodate.com
