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Diagnostico etiologico y tratamiento del paciente con hemorragia digestiva baja
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Dr. Hernán M. AbadResidencia Medicina General Comodoro Rivadavia – ChubutAño 2012 – 2013MGCOMODORO.COM
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Se define como hemorragia digestiva baja a la que se produce por debajo del ángulo de Treitz y se origina a nivel del yeyuno, íleon, colon, recto
y ano.
DEFINICIÓN
Es una de las causas gastroenterológicas mas frecuentes de admisión hospitalaria, con una incidencia anual de 20-30/100000
Su prevalencia aumenta significativamente desde los 20 a los 80 años, asociado con un aumento paralelo de las causas asociadas a HDB ( diverticulosis, angiodisplasias)
La edad media de presentación es alrededor de los 65 años.
Tasa de mortalidad entre el 2 al 4 %
EPIDEMIOLOGIA
Tienen su origen en diversas patologías que se localizan en un segmento intestinal mucho más largo y existe dificultad para su estudio.
Sin embargo, estas hemorragias pocas veces son graves (alrededor del 5%) en comparación con las Hemorragias Digestivas Altas.
EPIDEMIOLOGIA
PATOLOGIA COLORRECTOANALES
ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 – 50 % ANGIODISPLASIAS 10 - 30 % E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 % NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 % HEMORROIDES/ FISURAS 4 % COLITIS INFECCIOSAS < 10 % COLITIS ISQUEMICA < 10 % PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 % OTROS
ETIOLOGIA
INTESTINO DELGADO (MENOS FRECUENTES) 2- 15 %
ANGIODISPLASIA MECKEL ENF. DE CROHN ENTERITIS ACTINICA PURPURA DE SCHOLEIN-HENOCH OTROS
ETIOLOGIA
CAUSAS HDB LEVES: 80% lesiones del Canal Anal:
50% Hemorroides 18% Fisuras
15% Patologia Rectal Colonica: 6,5% Cáncer 5% Enfermedad Inflamatoria Intestinal
CAUSAS DE HDB GRAVES: Niños: Fisura anal, Pólipos juveniles, Meckel,SUH, Hemorroides Jóvenes: Meckel, Enfermedad Inflamatoria Intestinal Adultos: Enfermedad Diverticular, Enf. Inflamatoria Intestinal,
Pólipos >60 años: Angiodisplasias, Pólipos. Cáncer y Colitis Isquémica.
ETIOLOGIA
Hematemesis : es el vómito de sangre que proviene de una lesión ubicada en el esófago, el estómago o el duodeno. Define a las hemorragias digestivas altas. Es importante diferenciarla de la hemoptis is y de la epistaxis posterior con deglución de sangre.
Melena : es la evacuación de heces negruzcas por la presencia de sangre digerida. La melena puede presentarse con una pérdida de 50 cm3 de sangre y persist ir hasta 5 días después de iniciada la hemorragia.
La pérdida sanguínea, desde la boca hasta el colon ascendente, puede exteriorizarse como melena.
El color negro de las heces se debe a la oxidación del hem por las enzimas bacterianas que producen hematina.
DIFERENCIAR DE PSEUDOMELENAS: Heces de color oscuro por la ingestión de medicamentos que contienen hierro o bismuto y ciertos al imentos (remolacha).
CLÍNICA
Enterorragia: es la hemorragia proveniente de la mucosa intestinal.
Hematoquecia: es la deposición de sangre pura o heces sanguinolentas a veces con coágulos.
Proctorragia: es la hemorragia, por el ano, de sangre roja originada en el recto o en el canal anal
Cuando un enfermo consulta por una melena, enterorragia o proctorragia es necesario cuantificar la magnitud de la
sangre perdida.
La evaluación inicial permitirá determinar la gravedad y evolutividad de la hemorragia. Para ello se propone una
detallada anamnesis seguida del examen clínico completo
Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son: 1ro) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la
reanimación hemodinámica. 2do) Establecer el origen del sangrado 3ro) Detener la hemorragia activa si es posible 4to) Tratar el trastorno causal 5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
EVALUACION INICIAL
Especialmente sobre antecedentes de:
Enfermedades gastrointestinales previas. Enfermedades hepáticas con alteraciones de la
coagulación. Uso de anticoagulantes y antiinflamatorios no
esteroides (AINE) Se ha encontrado que el sangrado en la enfermedad
diverticular asociado a los AINE es tres veces superior que en los grupos control.
ANAMNESIS
El examen físico debe ser rápido y no omitir ninguna maniobra: Inspección Palpación Percusión Auscultación TACTO RECTAL.
Pulso Presión arterial Frecuencia cardíaca Función respiratoria Humedad y color de la piel y de las conjuntivas Relleno capilar Diuresis
EXAMEN FÍSICO
LEVE MODERADA GRAVE EXANGUINANTE
Perdida 10 a 15%750ml
15 a 30%750-1500
30 a 40%1500-2000
40 a 50%>2000
SNC (Estado Mental)
Escasa Palidez y Disnea
AnsiedadConfusión
LetargoComa
Pulso Hasta 100/min
100 a 120/min 120 a 140/min >140/min
TA Normal Normal Disminuida Disminuida
RellenoCapilar Normal Retardado Muy
Retardado Ausente
FrecuenciaRespiratoria 14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/h) >30 20-30 30-40 >35
Hematocrito Levemente Descendido 30-35% <30% -
Hb Hasta 10g 8 a 10g <8g -
Reposición Cristaloides Cristaloides Cristaloides + Sangre
Cristaloides + Sangre
Los cambios ortostáticos evidentes darán datos importantes para evaluar la repercusión hemodinámica de la hemorragia sobre el paciente.
ORTOSTATISMO:
TA Sentado – Acostado: Sis 20 Diast 10
FC Sentado – Acostado: 15
EXAMEN FÍSICO
Salvo claras evidencias de HDB, la colocación de sonda naso gástrica, el lavado gástrico y la endoscopia posterior deben realizarse de rutina para descartar la etiología alta del sangrado.
El tacto rectal y la anoscopia son de utilidad para valorar las lesiones locales y confirmar en muchos casos la etiología de la hemorragia digestiva.
EXAMEN FÍSICO
Hemograma: Valora la presencia o no de anemia y en función del
hematocrito la gravedad del cuadro.
Estudio de coagulación: Valora la presencia o no de coagulopatía o hepatopatía.
Bioquímica plasmática: Perfil hepático para descartar hepatopatía. La realización
del índice urea/creatinina orienta sobre la procedencia del sangrado (>30: HDA, y si es <30: HDB).
También, se tipificará el grupo sanguíneo.
LABORATORIO
La repercusión que esta pérdida provoca sobre el organismo puede estimarse en alrededor de 500 cm3 de sangre.
Estos pacientes no requieren reposición sanguínea de urgencia y deben ser internados en un servicio de clínica gastroenterológica.
Toda hemorragia digestiva, aun de inicio leve, puede en algún momento de su evolución transformarse en una
grave .
Por lo tanto, el paciente debe ser controlado en forma continua, y se le deben practicar los estudios correspondientes para l legar
en la forma más rápida al diagnóstico topográfico y etiológico.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE
En la hemorragia digestiva modera la pérdida se estima entre un 10 y un 20% con repercusión hemodinámica. Requiere reposición de volumen en las primeras 24 horas.
Estos pacientes deberán ser internados en terapia intermedia o servicio de clínica gastroenterológica,
con control evolutivo permanente ya que puede detenerse el sangrado o evolucionar, más o menos
rápidamente a una forma grave.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
HEMORRAGIA DIGESTIVA MODERADA
Un paciente con shock hipovolémico severo puede presentar una hemorragia digestiva grave y exanguinante.
El paciente está en shock y en grave emergencia hemodinámica.
Se internará en la UTI, iniciándose el tratamiento del shock hemorrágico.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE O EXANGUINANTE
MANEJO Y DIAGNOSTICO
Una vez compensado y estabilizado el paciente se
iniciarán los estudios correspondientes para el
diagnóstico topográfico/etiológico y el comienzo del tratamiento
En centros que cuentan con un equipamiento adecuado, la esofagogastroduodenoscopia complementa a la sonda nasogástrica;
Ese procedimiento, además de diagnosticar y certificar el origen alto de la hemorragia, tiene una función terapéutica porque puede utilizarse para efectuar diversos gestos hemostáticos.
Una vez descartada una causa alta se debe buscar una lesión entre el yeyuno y el ano.
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
En el 90% de las instancias ceden con tratamiento médico mientras que el 10% restante requerirá cirugía.
DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO
COLON 70%
YEYUNOILEON
30%
El examen proctológico debe realizarse SIEMPRE :
Consta de 4 Tiempos:
Inspección. Tacto rectal . Anoscopia. Rectosigmoidoscopia.
Los tres primeros permiten descartar una proctorragia ubicada en el canal anal y en el recto inferior (hemorroides, fisuras, tumores, etc.).
No se omitirá la rectosigmoidoscopia ya que el la posibilita identificar lesiones que pueden ser el verdadero origen de la hemorragia.
A su vez, s i no se hal la ninguna lesión permite valorar el recto para una eventual operación.
EXAMEN PROCTOLÓGICO
En este caso se puede esperar para preparar el colon en forma adecuada y realizar una fibrocolonoscopia total, que será diagnóstica si la lesión se encuentra en el colon y hasta terapéutica dependiendo la causa (ej, electrofulguración de una angiodisplasia,)
La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentación.
El porcentaje diagnostico ronda ente el 72 y 86 %.
SI PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE:
De Elección: ARTERIOGRAFIA.
Permite: Ubicar topográficamente el lugar del sangrado; Diagnosticar el proceso patológico susceptible de sangrar; Controlar la hemostasia del proceso sangrante en forma
transitoria o definitiva. Inyección de Vasopresina (controla sangrado en 90% pero con
recurrencia de 50%) Embolización transcateter (mejores resultados, alto riesgo de
isquemia intestinal)
Detecta pérdidas de 1-3 mil/min (70% especificidad)
CON FIBROCOLONOSCOPIA SIN DIAGNOSTICO O SANGRADO MASIVO ACTIVO
Método no InvasivoRequiere un ritmo de sangrado de 0,5 cm3 x Minuto.
Consiste en la marcación de hematíes del paciente con tecnecio 99, reinfusión y mapeo seriado del abdomen con cámara gamma.
SOLO HACE DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO.
CENTELLOGRAMA CON TECNECIO 99
Sólo está indicado cuando la hemorragia se halla detenida en los períodos interhemorrágicos.
No debe practicarse en la hemorragia digestiva baja moderada o masiva ya que no certifica la causa del sangrado y constituye un obstáculo para realizar posteriormente una angiografía o el estudio radioisotópico.
¿Efecto Homeostático? (por presión y esclerosis vascular por bario)
ESTUDIO DE COLON CON ENEMA CON DOBLE CONTRASTE
El estudio del intestino delgado se realiza en aquellos pacientes en los cuales la FEDA y la colonoscopia no logran identificar la fuente de la hemorragia.
El estudio con video capsulas permite identificar sangrado entre un 55 y 65 % de los pacientes examinados.
Su rol todavía continúa en estudio.
EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO
Si con estas pruebas no se detecta el origen de la hemorragia,
la intervención quirúrgica no debe demorarse
El tratamiento se llevará a cabo teniendo en cuenta los antecedentes, la historia clínica y la edad del paciente
Hemorragia Digestiva Baja
Detenida o Leve Activa Masiva
ColonoscopiaArteriografía
Centello grama
Negativa
Sin DX Con DX
Detecta Hemorragia
Paciente Estable
Paciente Inestabl
e
TratamientoNuevos Estudios
Laparotomía Exploradora
Tratamiento Electivo
CAUSAS MAS FRECUENTES DE HDB
Se denomina divertículo a la protrusión sacular de la pared del tubo digestivo y órganos huecos en general.
Fisiopatogenia:
Aumento de la presión intraluminal. Debilidad de la pared a través de la cual se herniaría la mucosa.
Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean áreas de debilidad en dicha pared, a través de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas (cubiertas de serosa).
Hábitos dietéticos basados en una alimentación con muy bajos residuos por carencia de fibras naturales y la ingestión prevaleciente de hidratos de carbono
Estos divertículos están constituidos sólo por la mucosa y la submucosa, recubiertos por serosa donde ésta existe.
Localización Frecuente: Colon Izquierdo
Sitio de Sangrado: Colon Derecho
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DISTRIBUCIÓN
Compromiso Sigmoideo ----------------------------------------- 95%
Solo Sigmoideo --------------------------------------------------------- 65%
Todo el Colon ------------------------------------------------------------- 7%
Próximo al sigmoides ------------------------------------------------ 4%
(pero manteniendo el sigmoides normal)
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Puede manifestarse de las siguientes maneras:
Asintomática
Inflamación (diverticulitis aguda). Perforación. Obstrucción. Fístulas. Hemorragias.
PRESENTACIÓN
Forma Asintomática:El tratamiento de esta forma clínica estará orientado a la prescripción de un régimen dietético apropiado, que produzca abundante cantidad de residuos, con el objeto de prevenir las complicaciones de la enfermedad
PRESENTACIÓN
Se desarrolla por la macroperforación o microperforación de un divertículo.
En el examen físico se constata, a la palpación, dolor franco e intenso localizado en la fosa il íaca izquierda (apendicitis aguda de la izquierda).
Existe cierto grado de defensa y contractura abdominal sobre esta región.
Acompañado de signos de infección como fiebre, taquicardia, decaimiento, leucocitosis con neutrofil ia,
En otras ocasiones, a este nivel se puede palpar una masa dolorosa (plastrón).
No debe omitirse el tacto rectal que demostrará hiperalgesia o un discreto abombamiento en el fondo de saco de Douglas.
DIVERTICULITIS AGUDA
La diverticulitis NO COMPLICADA (75%) se define como el engrosamiento de la pared intestinal menor de 3 mm y la inflamación de la grasa alrededor del colon.
La diverticulitis aguda COMPLICADA (25%)se define como el engrosamiento de la pared abdominal mayor de 3 mm, con flegmón o pequeños abscesos, que se puede acompañar de perforaciones o aire subdiafragmático
DIVERTICULITIS AGUDA
CLASIFICACIÓN DE HINCHEY
Radiografía de tórax/ Radiografía abdominal – habitualmente no se observan hallazgos específicos de la ED, pero se puede ver un neumoperitoneo en 11% de los pacientes con diverticulitis aguda.
Los hallazgos tomográficos con contraste VO más comúnmente observados en la diverticulitis aguda incluyen: 1. engrosamiento de la pared intestinal 2. grasa mesentérica en franjas 3. abscesos asociados
Endoscopía - procto sigmoidoscopía / sigmoidoscopía flexible. El uso de endoscopía con la insuflación inherente de aire está
relativamente contraindicado en agudo porque aumenta las posibilidades de perforación.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
IMÁGENES POR TOMOGRAFIA
ESTUDIO COMPLEMENTARIOS
Colon por enema con doble contraste:Afectación predominante de colon izquierdo y sigmoides.
In ternac ion
Reposo Gást r ico
SNG s i s ignos de Dis tens ión abdomina l
PHP
Ant ib ió t icos durante 7 a 14 d ías (Amoxic i l ina /Ac ido c lavu lán ico / Tr imetropr im- su l fametoxazo l , o Qu ino lona+Metron idazo l durante7 a 10 d ías) EV
Es importante cubr i r contra E .co l i y Bactero ides f rag i l i s (cober tura contra gram negat ivos y anaerob ios)
Luego de in ic iar e l t ra tamiento , se espera mejor ía en 48-72 horas .
Si mejora en 48 horas , comenzar con una d ieta ba ja en res iduos en e l per íodo agudo.
Pueden pasarse los ant ib ió t icos a la v ía ora l s i e l pac iente permanece a febr i l durante 24-48 horas +/ - d isminuyendo e l recuento de Glóbu los B lancos
Si no se observan mejor ías en 48-72 horas , buscar una co lecc ión in t raabdomina l .
TRATAMIENTO
Perforación: El absceso diverticular es una perforación bloqueada o cubierta por las estructuras vecinas.
El absceso pericólico se presenta como un cuadro doloroso en la fosa ilíaca izquierda y una masa palpable dolorosa, blanda a la exploración abdominal; puede acompañarse de signos de suboclusión u oclusión intestinal.
DX: Ecográfico
Son malformación vasculares (ectasias, dilatación de venas submucosas) que puede verse en forma esporádica o asociado a patologías hereditarias.
Predominan en el colon derecho.
Patrón de sangrado suele ser intermitente y recurrente en el 80 % de los casos.
La angiografía es el gol estándar en el diagnostico de las angiodisplasias. La terapéutica incluye, una vez detectada la lesión, la embolización o la infusión de vasopresina
ANGIODISPLASIAS
1) “Hemorragias Digestivas Bajas”, PROACI, Ciclo 2, Fascículo 4, 1998
2) “Hemorragia Digestiva Baja”, Libros Virtuales, Intramed
3) “Medicina familiar y ambulatoria. “, Adolfo Rubinstein. Sergio Terraza. 2° edic. Pag (1063-1066).
4) “Hemorragia digestiva baja”, F. Feu Caballé y E. Saperas Franch, EL Sevier
5) “Tratamiento actual de la diverticulitis aguda”, Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 51 (1): 49-58, enero-marzo, 2010
6) “MANEJO DE LAS COMPLICACIONES INFLAMATORIAS DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR”, Rev Asoc Coloproct del Sur 2007
BIBLIOGRAFÍA
