Hemostasia en laparoscopía

HEMOSTASIA EN LAPAROSCOPÍA

PRESENTA: R2CG FERNANDO FRANCO CRAVIOTO

INTRODUCCIÓN• Anula

ventaja de laparoscopia.

Peligro de visualización –

complicaciones.

Conversión a procedimiento

abierto

Actualmente dispositivos

permiten disección de zonas más vasculares y

órganos sólidos.

Prevención de hemorragia es fundamental.

Christoph H. Klingler, Mesut Remzi, Michael Marberger, Gunter Janetschek. Hemostasis in laparoscopy. European urology 50 (2006) 948–957

CAMPO LAPAROSCÓPICO VS ABIERTO

• Visión bidimensional.

• Campo de visión limitado. Espacio de trabajo limitado

• Anatomía del Paciente

• Alteración percepción cantidad de sangrado.

• Alteración absorción de luz – humo – apertura de puertos – pérdida de neumo – cambio temperatura – nebulización.

RICARDO TORRES, EDGARDO SERRA, MARIA CRISTINA MARECOS. GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.




DISPOSITIVOS PARA HEMOSTASIA

Clips quirúrgicos

Forma de U Titanio – no se magnetiza. 5 y 10mm

Aplicadores desechables o reutilizables

(tendencia a caerse) > tiempo laparoscopia.

Clips de pólímero Hem-o-lok.: Cierre automático. Vasos 16mm. Necesario disección de vaso. Seguridad

de pedículo (nefrectomía, esplenectomía, adrenalectomía, resección pulmonar, colectomía)

Hernando Navarro-Newball, M.D.*, William García-Gutiérrez**,Molecular aspects and mechanism of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a literature review.Rev Colomb Obstet Ginecol 2013;62:321-325



LIGADURA DE SUTURA

Habilidad y entrenamiento

. Cuando cauterización y

clips fallan.

Sutura intracorpórea evita tensión

excesiva. Tejidos

friables.

Dispositivos nudo

extracorpóreo y bajar.

Endoloops• Pedículo

facilidad de enlazar por el bucle

• Apendicectomía, colecistectomía.


GRAPADORAS QUIRÚRGICAS

Gastrointestinal

Dispositivos de grapado similares a Qx abierta, mangos más

largos.

Control de sangrado en bordes posterior a

corte más difícil.

Material de yuxtaposición a mandíbula de

dispositivo de grapado

Pericardio bovino, o sintético (glicolida

copolímero – Seamguard Gore).


• Vascular

• Grapadoras necesitan puerto de 12mm.

• Cartucho tiene 6 filas de grapas con 3 filas en cada lado de tejido.

• Arterias hasta 17mm y venas hasta 22mm.

• Soportan presiones 3 veces mayor a PSM (>310mmHg)

• Nuevas engrapadoras Echelon y ENDO GIA

• Control de tejido hueco

• Sangrado residual

• Electrocauterio, clips de titanio, sutura.


ELECTROCIRUGÍA

• Mono o bipolar

• Instrumentos accesorio conectarse a corriente monopolar (tijera, gancho, espátula, disector)

• Detectar rotura de aislamiento.

• Bipolar

• Minimiza riesgo daño.

• Pinzas no capacidad de corte.

• No amplia superficie.


• Dispositivo bipolar avanzado

• LigaSure, PlasmaKinetic, EnSeal.

• Corriente bipolar con aposición de tejido y compresión.

• Tejido vascularizado (epiplón, mesenterio, grasa perirrenal)

• Hemostasia vasos hasta 7mm.

RICARDO TORRES, EDGARDO SERRA, MARIA CRISTINA MARECOS. GENERALIDADES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EQUIPAMIENTO E

INSTRUMENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.

DISPOSITIVOS DE ULTRASONIDO

Harmonic scalpelo, bisturí UltraCision, CUSA, TissueLink,

LOTUS.

Conversión energía eléctrica – cristal piezoeléctrico en

punta – vibración 55.000Hz – incremento de temperatura y

coagulación.

Corte y coagulación.Rango de temperatura más

baja (60-100) que electrocauterio (200 a 300).

Hemostasia deficiente vasos > 4mm, penetración de0.5 a

1.5mm

Actual Armónica ACE – vasos hasta 5mm.

RICARDO TO

RRES, EDGARDO SERRA, M

ARIA CRISTINA M

ARECOS. GEN

ERALIDADES DE LA CIRUGÍA

LAPAROSCÓ

PICA EQUIPAM

IENTO

E INSTRUM

ENTAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo.

ww

w.sacd.org.ar, 2011; I-116, pág. 1-17.

• Ablación por radiofrecuencia

• Alta frecuencia corriente alterna (460-500kHz)

• Electrodo colocado en tejido con ultrasonido de orientación. Destrucción de tejido.

• Laser fulguración• Energía de luz en longitud de onda específica para tejido diana.

• LAPA ginecológica y urológica.


OTROS DISPOSITIVOS

• Electrocauterio monopolar – superficie coagulada con poco humo.

• Paso de corriente a través de gas argón ionizado.

• No facilita disección o control vasos grandes

• Riesgo embolización.

Coagulador haz argón


ELECCIÓN DE DISPOSITIVO

Preferencia y experiencia

Estructura grasa: Harmonic bisturí. Vasos

> 5mm – LigaSure.

Tejido gastrointestinal: grapadora lineal de

corte.

Estructuras vasculares hasta 7mm: grapadora lineal o dispositivo de

sellado bipolar.

Grandes arterias o venas: clips de

polímero.


GESTIÓN DE LA HEMORRAGIA

Hemostasia y disección

Errores técnicos. Cauterización

inadvertida, dispersión térmica excesiva, longitud o altura inadecuada de

grapadora.

Leve a moderado – compresión – gasa con adrenalina (1:10, 000 o

1: 100.000)

RICARDO TO

RRES, EDGARDO SERRA, M

ARIA CRISTINA M

ARECOS. GEN

ERALIDADES DE LA CIRUGÍA

LAPAROSCÓ

PICA EQUIPAM

IENTO

E INSTRU

MEN

TAL. Cirugía Digestiva, F. Galindo. ww

w.sacd.org.ar,

2011; I-116, pág. 1-17.


AGENTES HEMOSTÁTICOS

• Sellador de fibrina.

• Plasma humano

• Fibrinógeno, trombina, factor XIII, fibronectina, aprotinina y cloruro de calcio.

• Pasos finales. Coágulo de fibrina estable.

• Favorece cicatrización.

Hernando Navarro-Newball, M.D.*, William García-Gutiérrez**,Molecular aspects and mechanism of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a

literature review.Rev Colomb Obstet Ginecol 2013;62:321-325

Liofilizado 1ml

Proteína coagulable 75-115mg

Fibrinógeno 70-110mg

Plasmafibronectina 2-9mg

Plasminógeno 40-120mcg

Factor XIII 10-50 UIC/ml

Trombina humana liofilizada 4UI

Trombina 500 500UI

Cloruro de calcio 40umol /ml.

Hernando Navarro-N

ewball, M

.D.*, William

García-Gutiérrez**,Molecular aspects

and mechanism

of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a literature review

.Rev Colomb O

bstet Ginecol 2013;62:321-325



• Absorbe dentro de 4 a 6 semanas, poco antigénica aunque deriva de productos animales.

• PH NEUTRO• Menos infección e inhibición de

cicatrización ósea.• Duplicar su volumen.• Tapón tubular hemostático

Gelfoam

Hernando Navarro-Newball, M.D.*, William García-Gutiérrez**,Molecular aspects and mechanism of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a

literature review.Rev Colomb Obstet Ginecol 2013;62:321-325

COMPARACIÓN

Suturas: 900mmHg y 7mm

Clips de polímero: 854mmHg y 4mm

Bipolar: 601mmHg y 4mm

Engrapadora: 310mmHg y

17mm

Sellador de fibrina: 378mmHg

Monopolar: 230mmHg

Armónico: 204mmHg y 4mm Hernando Navarro-Newball, M.D.*, William García-Gutiérrez**,Molecular aspects

and mechanism of action regarding the use of fibrin sealants in laparoscopic: a literature review.Rev Colomb Obstet Ginecol 2013;62:321-325

COMPARACIÓN



CONVERSIÓN

• Cantidad de sangre perdida

• Estado clínico

• No identificar punto sangrante

• Factores de paciente

• Edad avanzada, estado funcional pobre, comorbilidades.

• Posibilidad lesión estructuras adyacentes.


Health & Medicine

Hemostasia en laparoscopía