Hepatitis Alcohólica

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015

Hepatitis Alcohólica

• Es un síndrome clínico caracterizado Ictericia e insuficiencia hepática que por lo general ocurre después de décadas de consumo excesivo de alcohol (ingesta media, aproximadamente 100 g por día).

• No es raro que el paciente haya cesado el consumo de alcohol varias semanas antes de la aparición de los síntomas.

Lucey M et al. N Engl J Med 2009;360:2758-2769

• El riesgo de Cirrosis incrementa proporcionalmente con el consumo de más de 30 g de alcohol al día; el mayor riesgo se asocia con el consumo de más de 120 g por día.

• La prevalencia puntual de cirrosis es del 1% en personas que beben 30 a 60 g de alcohol al día y hasta un 5,7% en los que el consumo es de 120 g al día.


CONASET | Ministerio de Transportes y Telecomunicaciones

Epidemiología

• Edad Tipica de Presentación es 40 a 60 años.• Incidencia Desconocida.• Prevalencia aprox. 20%• Sexo Femenino Factor de Riesgo Independiente.• Hombres presentan más enfermedad hepática

alcohólica• Tipo de Alcohol no es Factor de Riesgo.• Mortalidad al mes 30% a 50%


Basra S et al . Definition, epidemiology and magnitude of alcoholic hepatitis World J Hepatol 2011 May 27; 3(5): 108-113

Otros Factores Riesgo:

• Raza.• Obesidad.• Desnutrición Calórico-Proteica.• HCV• Geneticos

Basra S et al . Definition, epidemiology and magnitude of alcoholic hepatitis World J Hepatol 2011 May 27; 3(5): 108-113



• La Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD), recomienda el sistema sistema Maddrey Maddrey que se calcula

• Valores >32 indican enf. Grave y predice una mortalidad del 50% a los 28 ds.

World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 114–117

• La puntuación MELDMELD (Modelo para la enfermedad hepática terminal).

• Utiliza la Bb, INR y Creatinina.• Predictor de enf. Hepática en

estadio final.• Hay diferentes valores de cortes

pero se acordó que entre 18-21 estamos frente a una HA severa.


• Es útil en la predicción de mortalidad a los 30-90 ds.

• 90d 20%


• GlasgowGlasgow es uno de los indicadores mas recientes.

• Utiliza 5 variantes: Edad, BT, BUN, TP, GB.

• Rango de 5 a 12 , valor ≥ 9 se asocia con mal pronóstico (48% y 60% mortalidad a los 28 y 90 ds)


GlasgowGlasgow

Mendenhall CL. Alcoholic hepatitis. Clin Gastroenterol 1981; 10: 417-441

Lischner MW, Alexander JF, Galambos JT. Natural history of alcoholic hepatitis. I. The acute disease. Am J Dig Dis 1971; 16: 481-494

• Ictericia• Hepatomegalia• Ascitis• Encefalopatía• Sangrado• Malnutrición

Rev. esp. enferm. dig. vol.103 no.11 Madrid nov. 2011


Leve o moderadaLeve o moderada• Anorexia, fatiga, somnolencia,

hepatomegalia dolorosa, ictericia .SeverasSeveras• Ictericia, ascitis, encefalopatía,

fiebre (50%), soplo hepático, sindrome hepatorrenal .


• Historia de abuso de alcohol• Laboratorio• Ecografía• Biopsia hepática


Diagnóstico Diferencial

• Aumento de las transaminasas (>GOT <300)• Relación GOT/GPT >=2• GGT aumentada• Bb elevada (>5% en formas graves)• Aumento Creatinina• Leucocitosis con neutrofilia• INR prolongado• Aumento VCM• Disminución albumina


Ecografia

• Ecografía es útil en la identificación de obstrucción biliar, absceso hepático, carcinoma hepatocelular Imitar Hepatitis Alcohólica.

• También se puede combinar para estudio de la Ascitis.


• No se requiere para el diagnóstico• Solo se recomienda en pacientes cuyo

diagnóstico es bastante incierto .• Riesgo de Sangrado debido la coagulopatía

que acompaña a menudo a estos pacientes• Vía transyugulartransyugular el riesgo de hemorragia

se reduce, ya que el sitio de punción está dentro del sistema venoso.

Mathurin P et al. J of Hepatol 2010

• La base fundamental del tratamiento es la abstinencia de alcohol.

• Las formas leves suelen responder a este tratamiento, asociado a suplementos nutricionales y vitamínicos además de tratar los problemas asociados y la dependencia alcohólica.

• Las formas graves con ictericia, fallo renal y encefalopatía hepática requieren hospitalización.


Abstinencia

• Es esencial para prevenir la progresión de la hepatitis alcohólica.• Se recomienda especialistas en adicciones para adaptar un

programa de psicológico y apoyo social.• No se han realizado estudios que evalúen eficacia de los

medicamentos Abstinencia, aunque el Baclofeno la promueve a corto plazo en un grupo de pacientes que beben activamente con cirrosis alcohólica.

• La seguridad de naltrexona o acamprosato en el tratamiento de pacientes con insuficiencia hepática relacionada con el alcohol no se ha establecido.


• La mayoría de estos pacientes se encuentran desnutridos y su grado se correlaciona con la mortalidad

• Por lo que se recomienda asegurar ingesta de

30Kcal/Kg/d 1gr de proteínas/kg/d Vitaminas y minerales.

• En caso de mala tolerancia oral ( aprox. 50%), se recomienda hospitalizar SNE

Sem. Liver Disease 1999

• Varios estudios analizaron los resultado con el uso de los mismos y el último consenso de la AASLD 2010 recomienda el uso el la HA severa definida por Maddrey >32

• Se vio que mejoran la sobrevida a corto plazo.

• Los nuevos tratamientos deben compararse con ellos.


• El régimen aceptado es prednisolona 40mg/día x 4 sem/ Metilprednisolona 32 mg/día x4s

• Seguido de 20 mg/día 1 semana y 10mg/día 1 semana o suspensión completa a las 4 semanas. No Hay forma Ideal Aceptada.

• La reducción de la Bb al 7° día de tratamiento es un predictor de sobrevida.

AASLD Practice Guidelines 2010

• Score de Lille: evalúa edad, Crea, Alb, TP, Bb basal (7d)

• Control Tratamiento Corticoidal al 7º día.

• Valores > 0.45 indica los “no respondedores a corticoides” (40%), con una pobre sobrevida a los 6 meses del 25%.

www.lillemodel.com

• Es un inhibidor de fosfodiesterasas y de TNF-alfa.

• TNF puede provocar injuria directa uniéndose al receptor de citocinas o por atracción y activación de Neutrófilos.

• PTF: Antiinflamatorio ya que disminuye el TNFMejora la microcirculaciónEstimula la fibrinólisisDisminuye la agregación plaquetaria.


- Estudio Multicéntrico-Doble Ciego Randomizado- Evaluar Mortalidad 28 días/ Mortalidad 90 dias y al Año.- N: 1103- 4 Grupos: 1 Pred+Placeb/Pentox+Placeb 2 Pred +Placeb/Pentox 3 Pred+Paceb+ Pentox 4 Pred+Pentox- La pentoxifilina no mejoró la supervivencia en pacientes con hepatitis alcohólica. - La prednisolona se asoció con una reducción en la mortalidad a los 28 días que no fue significativa y sin mejora en los resultados a los 90 días o 1 año.

Thursz MR et al. N Engl J Med 2015;372:1619-1628

• Se han propuesto otros tratamientos y se han hecho muchas otras propuestas de fármacos, pero hasta el momento ninguna ha mostrado una eficacia suficiente.

• El trasplante hepático es una opción pero únicamente tras un período de tiempo de abstinencia, habitualmente de 6 meses.



Conclusiones- Hepatitis Alcohólica actualmente es un reto clínico, el

diagnóstico oportuno es crucial, asi como el Pronóstico.- El índice de Maddrey, es el que se utiliza habitualmente para

establecerlo y para indicación de tratamiento específico. - La abstinencia de alcohol es un factor pronóstico clave a corto

y medio plazo - Los corticosteroides siguen siendo el único tratamiento

recomendado en las guías clínicas para la HA grave.- En la actualidad la HA grave no es una indicación de trasplante

hepático debido a la falta de un período previo de abstinencia.

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015

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