HEPATITIS VIRALWuinny A. Li Holguin

Anatomía patológicaCarácter degenerativo

• Necrosis hepática en puente

• Focal, uncielular o confluente

• Grave, fulminante

• Masiva

• Colapso celular

• Abombamiento de células

• Degeneración acidófila de los hepatocitos (Cuerpos de Councilman)

Signos inflamatorios

• Infiltrado de células mononucleares (Ls, CPs, Eos)

Fenómenos de regeneración tisular

• Mitosis

• Células multinucleadas

• Formación de “rosetas” o “pseudoácinos”

Cuadro clínico

Período de incubación

• VHA (15-45)

• VHB & VHD (30-180)

• VHC (15-160)

• VHE (14-60)

Pródromos (3-

5,s,ausentes)

• MEG, anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, artralgias, mialgias, cefalea, fotofobia, faringitis, tos, coriza, dolor abdominal, distensión abdominal.

• Fiebre baja en VHA

• Orina oscura y heces decoloradas.

Estado –Ictericia

Clínica (2-6s)

• Pérdida de peso (2.5 – 5 Kg)

• Hígado doloroso a la palpación. 10-20%: Esplenomegalia y adenopatías cervicales

• Persiste astenia y laxitud

• Ictericia variable

Convalecencia

• Aún asténico y con fatiga

• Ligera hepatomegalia

• Recuperación clínica y bioquímica: A y E: 1-2m. B y C: 3-4m

Datos de Laboratorio

1.- Aminotransferasas séricas presentan un aumento variable durante la fase prodrómica (400 – 4000 UI) que no necesariamente se relacionan con el grado de lesión tisular.

2.- Ictericia (5-20 mg)

3.- Neutropenia y linfopenia transitorias seguidas de una linfocitosis relativa.

4.- Ligera y difusa elevación de gamma-globulinas.

VHA

- Actividad vírica se anula por ebullición por 1’, formaldehído o radiación ultravioleta.

- Sólo se reproduce en el hígado.- Presente en hígado, heces, sangre al final del periodo de

incubación y en fase preictérica.

Persona a personaContaminación H2O/alimentos

Profilaxis previa a la exposición

• Vacunación IM

• Dos dosis: sólo VHA : Momento 0, 6-18 m

• Tres dosis: VHA y VHB: Momento 0, 1m, 6m.

Profilaxis postexposición

• Ig en dosis de 0,2 ml/Kg IM lo antes posible ante posible exposición conocida al VHA. Más allá de las 2 semanas de exposición: sin eficacia.

Tratamiento

Resultados / Pronóstico

• Casi todos se resuelven en 4-8 semanas.

• Enfermedad colestásica prolongada: Coliuria intensa, acolia y prurito. Con mayor frecuencia en adultos.

• IHF infrecuente.

• El VHA no induce hepatitis crónica ni cirrosis.

VHB

- Envoltura lipoproteica: HbsAg- Nucleocápside: HBcAg- En cuyo interior: Doble cadena helicoidal de DNA y

DNA-polimerasa.- HBeAg- 4 genes:

- S- C- P- X: Interviene en el proceso de replicación

Mutantes! S, cambios en antigenicidad y C, cambios en la producción de HBeAg

Hallazgos serológicos

• ↑HbsAg precede al ↑GOT/GTP y síntomas clínicos en 2-6 semanas. Deja de detectarse 1-2 meses luego de desaparecer la ictericia. Al desaparecer, en el suero empieza a producirse Ac contra HbsAg (¡no a detectarse, aún!)

• HBcAg no se detecta por los medios habituales porque está cubierto por HBsAg. El Anti HBcAg se detecta 1-2 s después de desaparecer el HBsAg y s o m antes de presentarse concentraciones detectables de Anti HbsAg. ¡Período de ventana!. El Anti HbcAg determina si se trata de una infección aguda (IgM) o crónica (IgG).

• ↑HBeAg con el ↑HbsAg o poco después. Coincide con altos grados de replicación vírica.

Hallazgos serológicos

• Infección aguda• Fase multiplicativa: Período de mayor infecciosidad y máxima lesión hepática

• Marcador cualitativo: HBeAg

• Marcador cuantitativo: DNA del VHB

• Favorable? HBeAg & DNA del VHB indetectables antes de desaparecer el HBsAg

• Infección crónica• HBsAg continúa detectándose mayor a 6 m

• Anti – HBcAg es predominantemente IgG

• Anti-HBsAg no se detecta o puede estar en concentraciones reducidas.

Hallazgos serológicos

• ¿Fase replicativa / Fase no replicativa?• ≤103 viriones por PCR: Replicación, lesión hepática, infección no significativa.

• Reactivación espontánea:• Re-expresión de HBeAg

• DNA del VHB

• IgM anti-HBc a veces (aunque no es confiable, mejor basarse en los antecedentes del paciente)

Hallazgos serológicos

• HBsAg en suero

• IgM de HBcAg: aguda o crónica

• HBeAg – índice de grado de infección

• Vacuna contra VHB ? Único:Anti-HBsAg IgM

• Análisis de DNA de VHB es más sensible

Marcadores serológicos para VHB

Manifestaciones clínicasNo difiere de las ya mencionadas, pero la frecuencia de

manifestaciones extrahepáticas es mayor.

Evolución natural

• 5-10% o menos evolucionan a la cronicidad.• 70-90% portadores sanos

de HBsAg

• 10-30% cirrosis

• Tienen riesgo de desarrollar CHC, y el riesgo incrementa si la infección se desarrolló a edad temprana.

Hepatitis B crónicaTolerancia inmunitaria

• Tasas muy altas de replicación viral, enzimas hepáticas normales, sin cambios inflamatorios y fibróticos.

• ¡Décadas!

Actividad inmunitaria

• Tasas altas de replicación viral, enzimas hepáticas aumentadas, con cambios inflamatorios y fibróticos.

• ¡Varios años!

Estado de portador de replicación baja – Seroconversión HBe

• ADN disminuido hasta en concentraciones indetectables, enzimas hepáticas normales, Disminución de cambios inflamatorios

Negatividad crónica de AG-Hbe (-)

• En pacientes ancianos o con enfermedad más avanzada.

• ADN y enzimas hepáticas persistentes o intermitentes. Reactividad hística.

• Períodos frecuentes de reactivación

Tratamiento

• Prevención de HF, CHC y muerte:

• Eliminación de ADN del VHB

• Seroconversión del HBeAg y HBsAg

• Normalizar enzimas hepáticas

• Normalizar cambios histológicos.

Medicamentos

• TRES GRUPOS:• Interferón: IFNa, pIFNa (IFN alfa pegilado)

• Análogos nucleosídicos: lamivudina, entecavir, telbivudina.

• Análogos nucleotídicos: adefovir y tenofovir.

• Indicaciones:• Paciente con HB crónica, ADN > 2000 UI/ml, elevación de ALT, necroinflamación/fibrosis

grave.

• Paciente con cirrosis compensada o descompensada, ALT normal y ADN < 2000 UI/ml.

• Duración• HBeAg (+): 6m después de desaparecer

• HBeAg (-): Hasta que HBsAg desaparezca

MedicamentosPrimera línea

Entecavir(guanosina)

0,5 – 1 mg en pacientes no tratados previamente o con lamivudina

Tenofavir(acíclico)

300 mg/d

IFNa , pIFNaGlucoproteínas antivíricas, inmunomodulíticas y antiproliferativas

5 mu SC

10 mu tres veces a la semana para IFNa o 180 ug una vez a la semana

MedicamentosSegunda línea Telbivudina

(timidina)

300 mg/dl

Potente acción antivírica

Adefovir(adenosina)

10 mg/d

Lamivudina

Otros tratamientosVacuna contra VHB

• 0,1,6 m VIM : HBsAg

Posterior a la exposición

• Madres (+) VHB: Vacunar al RN & Ig:0,5 ml primeras 12h tras el nacimiento.

• Parejas sexuales susceptibles y lesiones por punción: HBIg 0,7 – 1 ml/Kg tras la exposición <48h – 7d; vacuna: primera dosis; Segunda dosis de Ig a los 30d

Trasplante hepático

VHD

- RNA defectuoso: coinfección o sobreinfección.

- Puede que transcurran 30-40d luego de los síntomas para detectar Anti (IgM) HDAg

VHC

Hallazgos Serológicos

• RNA del VHC se puede detectar antes de la elevación de las aminotransferasas (PCR y TMA)

• Elevación intermitente de aminotransferasas.

• Anti-HCV

Resultados / Pronóstico

• La hepatitis aguda es silente desde el punto de vista clínico.

• Hasta el 40% de las personas infectadas por el VHD tendrá resolución espontánea mientras que el 60% progresará a tener una infección crónica.

• La progresión hasta fibrosis es lenta ( 2 a 3 décadas) y se produce en la cuarta parte de los pacientes con infección crónica por VHC.

• Aparece un CHC en un 1-2% de los pacientes al año, raras veces sin cirrosis.

Hepatitis crónica por VHC

Diagnóstico histológico de la infección crónica por el VHC• Biopsia hepática

• Informa el pronóstico y probabilidad de respuesta al tratamiento antiviral y además ayuda a descartar otras enfermedades.

• Se recomienda:• Previa al tratamiento: 12 m anteriores.

• Posterior al tratamiento: Aporta una valoración completa de la respuesta del paciente. 12 m después del fin del tratamiento.

Tratamiento

• Prevención? No hay profilaxis previa a la exposición ni vacuna.

• Objetivos• Erradicar el VHC

• Retraso de progresión de enfermedad

• Mejoría histológica

• Disminuir la frecuencia de CHC

Resultado al tratamiento está determinado por:

Factores previos al tratamiento

• Genotipo vírico

• Carga vírica

• Hepatopatía avanzada (magnitud de fibrosis)

• Metabólicos (obesidad, esteatosis y resistencia a la insulina)

• Raza/etnia

Factores durante el tratamiento

• Cumplimiento del régimen prescrito

• Rapidez de la respuesta del virus

Definiciones del tratamiento

• RVR: ARN del VHC (-) a las 4 s

• RVT: ARN del VHC (-) o disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento

• RVT completa: no RVR, ARN (-) a las 12 s

• RVT parcial: no RVR, disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento

• Respuesta lenta: disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento y (-) de ARN a las 24s

• Respuesta parcial: disminución de >2Log10 a las 12 s de tratamiento y (+) de ARN a las 24s

• Recurrencia: (-) ARN al final del tratamiento y posteriormente (+)

• RVM: Ausencia de ARN 6m después del tratamiento antivírico.

Resultado al tratamiento está determinado por:

MedicamentosInfección aguda

• IFNa (estándar o pegilado) por 6m.

Infección crónica

• pIFNa 180ug/semana

• pIFNa 1,5 ug/Kg/semana VSC

• Ribavirina oral

• Genotipo 1 por 12m: <75 Kg: 1000 mg/dl y >75 Kg: 1200 mg/dl

• Genotipos 2 y 3 por 6m: 800 mg/dl

VHE

Epidemias en India, Sudeste asiático, África y México.Mascotas, zoonosis, consumo de carne de órganos.No se ha autorizado ninguna profilaxis previa o posterior a la exposición.Asociado a letalidad en gestantes de II y II Trimestre.Tratamiento es de soporte.

Diagnóstico diferencial

• Enfermedades víricas: MI, CMV, VHS, virus coxsackie, Toxoplasma.

• Infección por Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacteria y Pneumocystis.

• Antecedente de toma de medicamentos.

• Hepatitis alcohólica:• Rx inflamatoria neutrofílica

• Infiltración grasa

• Colecistitis aguda, coledocolitiasis o colangitis ascendente

Hepatitis Anictérica

• Ausencia de ictericia

• Mayor evolución a la cronicidad

Hepatitis colestásica

Hepatitis prolongada

• Luego de desaparecer la ictericia, las transaminasas elevadas pro semanas o meses

• A: 5-8%

• C

Hepatitis grave

• Hepatitis ictérica + ascitis

• Necrosis multilobulillar, extensa.

• Evolución: Progresión a insuficiencia hepática grave – Hepatitis fulminante o mejoran? Cirrosis hepática?

Hepatitis fulminante

• Necrosis masiva de parénquima

• Decremento rápido tamaño hígado + Aumento BT + Prolongación de TP + Disminución de aminotransferasas