Hepatitis Viral

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015

Hepatitis

Trastorno sistémico y hepatocelular caracterizado por inflamación.

Aguda < 6 meses

Crónica > 6 meses.

Múltiples etiologías.

Elevación en grado variable de las aminotransferasas.

Etiología

AlcohólicaVirus Hepatitis A

Virus Hepatitis B

Virus Hepatitis C

Virus Hepatitis D

Virus Hepatitis E

Virus Hepatitis G - GB tipo C

Virus TTV

Citomegalovirus

Virus Epstein – Barr

Herpesvirus

Hepatitis A

Picornavirus , 27nm, icosahédrico, sin cápsula.

RNAun solo serotipo.

Transmisión fecal- oral

Virología Clínica, Avendaño, Ferres, Spencer; Editorial Mediterraneo; 148-168;2011.

Patogenia Hepatitis A

– Destrucción celular mediada LT CD8+ y NK. – Una respuesta inmune excesiva se asocia a hepatitis

más severa.

Replicación en

intestino

C. Portal Hígado

Principal

replicación

Excreción

canalículo

biliar

Intestino Heces

Clínica Hepatitis A

Incubación 15 – 45

días.

Pródromo de inicio insidioso

pródromos desaparecen al instalarse la ictericia

Clínica Hepatitis A

Coluria Acolia

Ictericia Prurito

Signos Comunes

Ictericia 70%

Hepatomegalia 80%

Hepatitis A

Autolimitada (mayoría)

Marcadores Virales Hepatitis A

DX IgM Anti HAV

Manejo Hepatitis A

Sintomático

Prevención de Hepatitis A: Globulina inmune

•Pre-exposición–Viajeros a regiones endémica de HVA alta o intermedia.

•Post-exposición (dentro de 14 días)–Rutina–Hogar y otros contactos íntimos–Situaciones seleccionadas–Instituciones (centro de día)–Fuentes comunes de exposición (comidas preparadas por manipulador de alimentos infectado)

Vacunas

•Personas en mayor riesgo de infección:– Viajeros.– Varones homosexuales.– Pacientes con hepatopatía crónica (debido a su mayor riesgo de complicaciones graves en caso de infección por el virus de la hepatitis A)–Brotes Comunitarios.

–La Protección contra la enfermedad con una sola dosis es de 95% a 99%.

OMS; Nota descriptiva N.°328Junio de 2014

Situacion epidemiologica de la Hepatitis A en Chile. Dra. Cecilia González C Pediatra- InfectólogaAsesor Depto. Epidemiología DIPLAS 2012

Epidemiología Hepatitis B2 billones de

personas expuestas al virus.

15 % de los casos de hepatitis

crónica.

Factores de Riesgo

Parejas sexuales

múltiples.

Abuso de drogas

endovenosas

Personal médico

Centers for Disease Control and Prevention, USA.

Principal causa de cirrosis mundial

Epidemiología de Hepatitis B en Latinoamérica.(n=12.085 – Chile:496)

0.6%

Vaccine 2000;18:S17-S19

Chile tiene una baja sero prevalencia de Anti HBc

~ 67.353 ~ 33.679

Virus Hepatitis B

Hepadnavirus

42 nm.DNA

HBsAg

HBcAg

DNA y DNA Polimerasa

HBeAg

Dienstag, Jules L. Hepatitis B Virus Infection N Engl J Med 2008 359: 1486-1500

Clínica Hepatitis B

Síntomas, cuando están presentes, más

severos que Hepatitis A

Ictericia 4 semanas.

• Artralgias• Urticaria• Poliarteritis• Glomerulonefritis.

Síntomas preictéricos (complejos inmunes)

Hepatitis B: marcadores

• HBsAg (antígeno de superficie): Marcador de infección por virus B.

• Anti-HBc (anti-core): Marcador de infección aguda (IgM) y crónica (IgG).

• HBeAg (antígeno e): Marcador de replicación viral

• Anti-HBe (anticuerpo anti-e): Seroconversión.

• Anti-HBs (anticuerpo anti-s): Marcador de inmunidad natural o por vacuna.

• HBV DNA: PCR / Carga viral.

Hepatitis B: Hallazgos serológicos típicos.

Pronóstico Hepatitis B

95% recuperan y desarrollan inmunidad por vida.

• Persistencia del HBsAg >6 meses.

• Más probable en inmunusuprimidos.

5% infección crónica

2 - 10%/año 3 - 8%/año

Hepatitis B Crónica

Portador Inactivo

Cirrosis Hepatocarcinoma

Muerte o Transplante

0,1%/año

Pronóstico Hepatitis B

Pruebas hepáticas normales

Carga de DNA VHB <105 copias/mL

Biopsia Normal.

Sobrevida igual a la de los no infectados

Lok AS, McMahon BJ; Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology. 2004 Mar;39(3):857-61.

Tratamiento Hepatitis B

ObjetivosMejorar niveles de

ALT

Disminuir Carga Viral

Seroconversión de HBeAg a anti-HBe

Eliminación del HBsAg

Tratamiento Hepatitis B

Update on HBV, HDV, and HEV Volume 21 Issue 5 December 2013/January 2014

Hepatitis D

Virus RNA

Afecta al 5% de los pacientes portadores de

Hepatitis B.

Depende absolutamente del virus de hepatitis B para su

patogenicidad

Contagio parenteral.

HBsAg

Ag Delta

RNA Viral

Hepatitis D

• Países Europeos.• Mayor riesgo de hepatitis fulminante.• Avance acelerado a cirrosis y Hepatocarcinoma

Genotipo I

• Sudeste asiático y lejano oriente.• Aparentemente de curso más benigno, no alteraría el curso

natural de la hepatitis B.

Genotipo II

• América del Sur (cuenca amazónica de Venezuela, Colombia, Brasil y Perú) e India.

• Brotes epidémicos con alta tasa de hepatitis fulminante.

Genotipo III

Prevalencia Hepatitis D

Hepatitis D

Incubación 3 y 7s

Infección Aguda mejora

en 2 a 3s

10% evoluciona cronicidad

Diagnóstico y Manejo Hepatitis D

Update on HBV, HDV, and HEV Volume 21 Issue 5 December 2013/January 2014

Hepatitis C

Virus ARN monocatenario

Familia Flaviviridae

Genero Hepacivirus.

50nm

Esférico

Posee envoltura.

6 genotipos principales

varios subtipos

Cuasiespecies

Hepatitis C - Genotipos

• Estados Unidos

Genotipos I y II

• Africa• Drogadictos Endovenosos

Genotipo III

• Asia y Medio Oriente

Genotipo IV

• Sudamérica• Sudeste asiático

Genotipos V y VI

Centers for Disease Control and Prevention, USA

Abuso Drogas Endovenosas

60%Sexual

15%

Transfusión(Pre Screen-

ing)10%

De-scono-

cido10%

Ocupacional4%

Otras1%

Fuentes de Infeccion en Personas con Hepa-titis C

Centers for Disease Control and Prevention, USA.

Clínica Hepatitis C

Indistinguible de otras hepatitis virales

• Fiebre• Malestar • Peacks de aminotransferasas• Mayoría curso anictérico• Alta Cronicidad 65-80%

Síntomas leves

Clínica Hepatitis C

Manifestaciones extrahepáticas (38%)

crioglobulinemia esencial

mixta

artritis, vasculitis, púrpura cutánea, azotemia

Porfiria cutánea tardía

hipersensibilidad

cutánea al sol, bulas, hipertricos

is, hiperpigmentación

Glomerulonefritis

membranoproliferativa

úlceras corneales

Eritema nodoso

Poliarteritis nodosa

Cacoub, P, Renou, C, Rosenthal, E, et al. Extrahepatic manifestations associated with hepatitis C virus infection. A prospective multicenter study of 321 patients. The GERMIVIC. Medicine (Baltimore) 2000; 79:47.

70% 20 - 30%

1,4%/año

60 – 85%

15 – 40%30%

10 años 20 años 30 años

Hepatitis C

Infección Crónica

Resolución

Normalización ALT

Hepatitis Crónica Cirrosis

Hepatocarcinoma

Muerte

Poterucha, J: Gastroenterology and Hepatology Part II. Mayo Clinic Internal Medicine Review, 8th. Edition. Informa Healthcare, 2008. p. 301.

Raro

Diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento Hepatitis C

Crónica

Iniciar fibrosis significativa (1A)

Menor gravedad, individualizar (1B)

Genotipo 1: Combinación Interferón Pegilado/Ribavirina y Telaprevir ó Boceprevir

(1A).

Genotipos 2, 3, 4, 5, 6: combinación Interferón Pegilado/Ribavirina (1A)

Genotipos 4,5,6: Ribavirina oral 15 mg/kg

Genotipos 2,3: 800 mg /día (2A)

Aguda: observación 3 meses con cargas virales seriadas antes de

decidir tratamiento, (gran probabilidad de negativización

espontánea).

24 semanas

48 semanas

EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection European Association for the Study of the LiverJournal of Hepatology 2014 vol. 60

Tratamiento Hepatitis C

• Genotipos II y III• Escasa o inexistente

fibrosis• Carga viral <800,000

IU/mL• Sexo femenino• Menores de 40 años.

Predictores de Buena Respuesta

Hepatitis E

Virus RNAFamilia

CaliciviridaeHepeviridae

Transmisión enteral.

Grandes brotes en países

subdesarrollados.

Ingreso al hepatocito desconocido

Centers for Disease Control and Prevention, USA.

Distribución geográfica Hepatitis E

Endémica en India, Pakistán, Mexico, Sudeste asiático.

Hepatitis E

Incubación 14 a 60 días (40) Autolimitada No infección

crónica.Habitualmente

leve

Embarazo con falla hepática fulminante.

Clínica Hepatitis E

No datos que la diferencien de las otras Hepatitis transmisión enteral.

Sospechar con historia de viaje reciente áreas de alta prevalencia y serología negativa para hepatitis viral A, B y C

Modificado de: Centers for Disease Control and Prevention, USA.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

IgM anti - VHE

IgG anti - VHE

Semanas Post - Exposicion

ALT

IgM anti VHE

IgG anti VHE

Modificado de American College of Physicians. Medical Knowledge Self-Assessment Program (MKSAP®14), 2006.

HAV HBV HCV HDV HEV

Incubación 15-45 (30) 30-180 (75) 15-160 (50) 30-180 (75) 14-60 (40)

Comienzo Agudo Gradual oagudo

Gradual Gradual oagudo

Agudo

Edad Niños,adultosjóvenes

Adultosjóvenes

CualquierEdad mas fcte Adultos

Adultosjóvenes

Adultosjóvenes 20a 40 años

Transmisión Fecal Oral Percutanea, sexual, vertical

Percutanea Percutanea, sexual

Fecal Oral

Gravedad Leve A veces Grave Moderada A veces Grave

Leve

Fulminante 0.1% 0.1-1% 0.1% 5-20% 1-2%

Cronicidad No 1-10% 90% RN 60-85% 50-70% No

Estado de portador

No 0.1-30% 1.5-3.2 Variable No

Pronóstico Muy bueno Empeora con la edad

Reservado Crónico adverso

Favorable

Hepatitis Viral

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015