HEPATOCARCINOMA

Contenido

Definición

Factores de riesgo

Patología

Características clínicas

Diagnóstico

Clasificación

Tratamiento

DefiniciónLos tumores hepáticos 1rios pueden originarse de los hepatocitos, epitelio biliar ductal o tejido mesenquimático.

El hepatocarcinoma constituye el tumor hepático 1rio más común (90 a 95 % en adultos).

Produce 1 millón de casos nuevos alrededor del mundo y 250,000 muertes anualmente.

Distribución geográfica: Endémico en China y África Subsahariana (Mozambique) 100 -150 /100, 000 habitantes vs 2 -3/ 100,000 habitantes en occidente.

Un 76% de los casos está en Asia.

Primordialmente etiología ambiental…

Oncología clínica , C. Esteban et al. 429-434Sabiston Tratado de Cirugía, 18 va Edición.Towsend y cols

Tumores primarios hepáticos del adulto

• 1. Hepatocarcinoma

• 2. Hepatocarcinoma fibrolamelar.

• 3. Colangiocarcinoma

• 4. Colangiocarcinoma hepatocelular mixto

• 5. Indiferenciado.

• 6. Hepatoblastoma (raro)

Factores de riesgoFactor de Riesgo Ejemplo Riesgo

Constitucionales Sexo Masculino 3:1

Sangre B

Asiáticos, Africanos Endemia de VHB

Infecciosos Virus hepatitis B, C VHB RR: 9.7 y 100

Parasitosis: Clonorchis

Metabólicos Hemocromatosis

Tirosinemia 40% desarrollan CHC

Enf. De depósito de glucógeno

Déficit de alfa-1 -antitripsina

Ambientales Micotoxinas de Aspergillus flavus

Alcoholismo, Tabaco

Esteroides anabolizantes/Estrógenos

Lesiones hepáticas Cirrosis Hepática 5% anual

Adenoma Hepático 10 veces

Hepatocarcinoma

Fisio

Pato

Genia

Virus Hepatitis B

Virus ADN, se incorpora al genoma del Hepatocito.

Ciclos de muerte-regeneración de hepatocitos….

Acumulación de mutaciones que dañan los mecanismos de reparación celular

Proteína X: la cual activa la cascada de proliferación celular e interactúa con p53

Activa vía PRE-S2, kinasa dependientey es promotor tumoral por transcripción de RAF-1.

Virus Hepatitis C

Virus ARN (flaviviridae) no se incorpora al genoma del Hepatocito.

La mayoría de los pacientes infectados desarrollan infección crónica

Inhibidor potente de Adiponectina 3, con activación 2ria de Acetil-Coa-Carboxilasa

Disminuye PPA-R, menos oxidación de ácidos grasos

Esteato-hepatitis crónicaEstrés oxidativoHepatocarcinoma

Aspergillus flavus

Productor de aflatoxinas (micotoxina)

Las cuales se unen al ADN del hepatocito

de manera covalente, apoptosis…

Inducen mutanogénesis, activación de

proto oncogenes o lesión de

supresores de tumor (p 53)

Cirrosis Hepática

50-80% de los CHC tienen Cirrosis Hepática

A su vez, un 5% de los pacientes cirróticos desarrollará CHC

Los nódulos de regeneración son fuentes de mitosis donde pueden producirse mutaciones

Angiogénesis, aumento de microvasculatura

Displasia endotelial

Vasculatura anormal, ectásica, estásica, aneurismática…

Aflatoxinas

VHB, VHC

Cirrosis

Hepatocarcinoma, un tumor hipervascular

ARTERIAL!!!!

CaracterísticasClínicas

Ser humano Normal

Factores de riesgo

Características Clínicas

Zonas endémicas:

Hasta un 50% de los pacientes con CHC no tienen antecedentes de hepatopatía crónica (cirrosis).

En cambio, en Occidente el hepatocarcinoma se desarrolla en su mayoría en pacientes con daño hepático crónico (80-90%).

Asi

a, Á

fric

a

Am

érica, Euro

pa

Tomar en cuenta…

No hay signos ni síntomas patognomónicos.

Un órgano relativamente poco accesible a la palpación…

Reserva funcional se mantiene durante mucho tiempo…

Características Clínicas

Características ClínicasSíntomas Signos

Px con FR y: Hepatomegalia, 15-20% soplo arterial

Dolor en CSD Masa palpable

Anorexia, Malestar general Ascitis, refractaria, Hipertensión portal

Debilidad, desmayos Ictericia

Náuseas, vómitos, hematemesis, melena.

Circulación colateral

Raro: FOD Raro: hemorragia intrabdominal

Síndromes paraneoplásicosSistema hallazgo Mecanismo

Metabólico Hipoglicemia Aumento de IGF-2

Hipocalcemia hiperparatiroidismo

Hipertrigliciridemia, hipercolesterolemia

Lipólisis alterada

Fiebre Necrosis tumoral

BHC Eritrocitosis, Plasmocitosis. Aumento de Eritropoyetina

Hormonal Hiperpararatiroidismo,Hipertiroidismo

Menos albúmina, más hormona libre y metabólicamente activa

Hemodinámicos HTA angiotensina

Hipertensión portal Obstrucción al flujo

Metástasis 5% Pulmón ¿Otros?

Diagnóstico

DX

Marcadores tumorales

Alfa feto proteína

Imagenología

Ultrasonido

TAC, RMN, Angiografía

Citológico

Alfa feto proteína (VN <10 ng/ml)

Niveles séricos > 400 ng/ ml son diagnósticos asociado a lesión característica en prueba imagenológica.

Se encuentra elevada en el 70% de los hepatocarcinomas de pxs africanos, y solo en el 30% de pxs en EUA.

Útil como prueba confirmatoria, pero no para screening.

Otros:

• Fucosidasa• Des-gamma-

carboxiprotrombina

Lecuna Aguerrevere Pablo, Hepatocarcinoma, Gen v.63 n.4 Caracas dic. 2009

Ultrasonido

Realizado cada 4 a 6 meses en px con FR permite detectar todos los tumores > 3cms.

Útil en los CHC que no producen aumento de AFP.

Se aprecian lesiones hipoecogénicas de bordes irregulares y mal definidos.

No distingue el CHC de otras lesiones…

USG

¿A quiénes US seriado ?

Portadores de VHB No portadores de VHB

Masculinos asiáticos >40 aFemeninas asiáticas >50 a

Cirrosis no relacionada con hepatitis B:

Todos los cirróticos portadores de hepatitis B

Hepatitis C.

Historia familiar de HCC Cirrosis de etiología alcohólica

Africanos mayores de 20 a. Hemocromatosis genética

Cirrosis biliar primaria.

TAC-RMNTAC es útil para confirmar los hallazgos hechos por USG, valorar presencia de metástasis…

Permite valorar invasión vascular, o de los tejidos circundantes.

S= 98% E= 63%

RMN es mejor para identificar lesiones de 1 cm o menos, y diferenciarlas de nódulos de regeneración, hemangiomas, etc.

Ambas útiles junto al US contrastado para detectar lesiones hipervasculares en fase arterial y de lavado lento en fase

porto-venosa o tardía.

TAC/RMN

Valoración de la lesión

Algoritmo

Un nódulo mayor de 2 cm (sobre hígado cirrótico) en el USG, con características radiológicas (hipervascular) de CHC en una prueba dinámica (TC o resonancia magnética con contraste) o con AFP superior a 400 ng/ml, no es precisa la biopsia. Sin embargo, aquéllos con un aspecto radiológico atípico o que se detectan en un paciente sin cirrosis deben someterse a biopsia.

Los nódulos de 1-2 cm deben estudiarse con 2 pruebas dinámicas. Si el aspecto radiológico en 2 técnicas es típico de CHC, debe tratarse como si lo fuera; si los hallazgos en las 2 pruebas no son coincidentes o no muestran características típicas de CHC, debe realizarse biopsia de la lesión.

Las lesiones menores de 1 cm deben someterse a ecografías periódicas cada 3-6 meses; si en un período de 2 años la lesión no ha aumentado de tamaño, se continuará con el esquema de detección previo.

EstadificaciónT Tumor Primario

TX No se puede evaluar tumor primario

T0 No hay prueba de tumor primario

T1 Tumor solitario sin invasión vascular

T2 Tumor solitario con invasión vascular o múltiples < 5cms

T3 Tumores múltiples >5 cms o que invaden una rama a mayor de vena porta o hepática

T4 Tumor con infiltración directa a otros órganos además de vesícula biliar o con perforación del peritoneo visceral

N Ganglios

Nx No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales

N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales

N1 Hay metástasis a ganglios linfáticos regionales

M Metástasis

Mx No puede evaluarse la metástasis a distancia

M0 No hay metástasis a distancia

M1 Hay metástasis a distancia

Estadificación

Estadio TNM

I T1, N0, M0

II T2, N0, M0

III A T3, N0, M0

III B T4, N0, M0

III C Cualquier T, N1, M0

IV Cualquier T, Cualquier N, M1

OKUDA

Estadio Puntos Sobrevivencia en meses

I 0 8.3

II 1-2 7

III 3-4 0.2

Factores

Ascitis

Infiltración > 50% del hígado

Albúmina < 3 g/dl

Bilirrubina > 3 g/dl

Score de Child-Pugh

Parámetro 1 2 3

Ascitis Ausente Moderada Difícil control

Encefalopatía Ausente 1-2 3-4

Albúmina >3.5 g/dl 2.8-3.5 g/dl <2.8 g/dl

Bilirrubina <2 g/dl 2-3 g/dl >3 g/dl

TP (diferencia) 1-3 seg 4-6 seg >6 seg

Estadío Puntos Mortalidad al año A los 2 años

Child A 5-6 100% 85%

Child B 7-9 81% 57%

Child C 10-15 45% 35%

Estadiaje Barcelona Clinic Liver Cancer

Tratamiento

Tx

Curativo

Resección QX

Transplante

Ablación Percutánea

PaliativoSintomático, Embolización

Hepatectomía

• Tratamiento Ideal, siempre y cuando:

• Donante disponible• Tumor menos de 5 cms (preferible menor de

3)• Excelente reserva funcional hepática.• Sin invasión vascular de arteria o vena

hepática principal.• Sin invasión de órganos adyacentes.• Sin hipertensión portal• Preferible sin antecedentes de Hepatitis

Ablación percutánea

Consiste en administrar un agente químico(alcohol, ácido ascético solución salina hirviendo)o físico (radiofrecuencia, carioterapia, dentro deltumor, lo cual induce rápidamente necrosis.

Útil cuando no es posible la resección quirúrgica(3 tumores o un único tumor más de 5 cms) confunción hepática conservada.

Sobrevida a 5 años superior al 50%.

Quimioembolización arterial

Ideal para CHC multinodulares.

Se basa en el principio de que CHC está irrigado exclusivamente por flujo arterial, por lo que al embolizar una arteria se obtienen necrosis tumoral selectiva.

Se inyectan fragmentos de gelatina precedido de de quimioterapia (doxorubicina o cisplatino) mezclado con lipiodol.

Diagnóstico Diferencial

Hepatocarcinoma fibrolamelar

Hallazgo Carcinoma Hepatocelular Carcinoma Fibrolaminar

Hombre vs mujer 4:1 1:1, 1:2

Tumor Multinodular Bien delimitado

Resecable? <50% 50 al 75%

Supervivencia media 3-4 meses 32 a 68 meses

Cirrosis 77% 4%

Alfa feto proteína 35-75% 7%

VHb + 65% 6%

Hepatoblastoma

• Tumor maligno, frecuente en niños menores de 3 años de edad.

• Solitario pero multinodular.

• Producen osteopenia, virilización, hipoglicemia, precocidad sexual en niños.

Colangiocarcinoma

• Representa el 10% de las neoplasias hepáticas primarias.

• Asociado a colangitis esclerosante 1ria, colitis ulcerosa, cirrosis, hepatopatía quística…

• Alta sospecha: Lesiones tumorales en estrecha relación con vía biliar que producen ictericia obstructiva.

Metástasis Hepáticas

• Son casi 20 veces más frecuentes que los CHC en EUA ( son tumores 2 rios).

• Comportamiento más agresivo que tumor originario.

• Fuente principal son los adenocarcinomas colorrectales, por lo que una lesión única o múltiple en hígado, asociada a CA C-R, en presencia de títulos aumentados de ACE(>5ng/ml) permite diagnosticar Metástasis hepática.

Si puedes curar,

Cura,

Si no puedes curar,

Alivia,

Si no puedes aliviar,

Consuela…

Dedicado a nuestros pacientes, que durante su estancia nos permitieron asistirles, y al mismo tiempo nos facilitaron conocimiento, incluso hasta en los últimos días de su vida.