INTRODUCCIÓN

La hepatomegalia es un signo físicodetectado con relativa frecuencia en la con-sulta del pediatra que no debe menos-preciarse; puesto que, puede ser la mani-festación de una hepatopatía o de un tras-torno sistémico con expresión hepática.

El término hepatomegalia se empleapara definir un aumento del tamaño del hí-gado por encima del valor aceptado co-mo normal para la edad. En general, enrecién nacidos y lactantes, es considera-da patológica la palpación del borde in-ferior hepático más de 2 cm por debajodel reborde costal en línea medioclavicu-lar derecha; en niños mayores, el bordeinferior hepático no debe sobrepasar elreborde costal derecho.

Algunas situaciones clínicas que pue-den condicionar la palpación de una “fal-

sa hepatomegalia” son: las anomalías mor-fológicas de la caja torácica (el pectus ex-cavatum o el tórax estrecho por constitu-ción asténica) o los procesos respirato-rios que cursan con descenso del dia-fragma como el broncoespasmo o el neu-motórax. Una variante normal del lóbulohepático derecho, llamado “lóbulo de Rie-del”, puede extenderse por debajo del re-borde costal e interpretarse como hepa-tomegalia; las personas con esta varian-te están asintomáticas y no presentan sig-nos clínicos ni analíticos de hepatopatía. 219

Hepatomegalia

La hepatomegalia es un signo clínico relativamente frecuente en la exploración del pacientepediátrico; puede ser debida a una enfermedad hepática o a una enfermedad generalizada. Losmecanismos etiopatogénicos implicados son: la inflamación, el depósito, la infiltración, lacongestión vascular y la obstrucción. La evaluación del paciente pediátrico con hepatomegaliadebería hacerse de forma escalonada y lógica. La anamnesis y la exploración física, junto conlas pruebas complementarias básicas de laboratorio y ecografía-Doppler, permiten orientar alpaciente pediátrico con hepatomegalia y seleccionar el resto de pruebas complementarias arealizar. En esta aproximación inicial, debemos valorar la gravedad del cuadro clínico y lacronicidad del mismo. Es de gran utilidad considerar si la hepatomegalia es el signo guía quepredomina en el cuadro o un signo acompañante. El planteamiento diagnóstico es diferente endos grandes grupos de edad, desde el período neonatal hasta el año y por encima de estaedad. El diagnóstico temprano es importante porque pueden existir tratamientos específicos queprevengan la progresión de la enfermedad.Hepatomegalia; Inflamación; Depósito; Infiltración; Congestión vascular; Obstrucción.

HEPATOMEGALY Hepatomegaly is a relatively frequent clinical sign in the examination of the pediatric patient andmay be due to a hepatic or generalized disease. The etiopathogenic mechanisms involved areinflammation, deposit, infiltration, vascular congestion and obstruction. Evaluation of the pediatricpatient with hepatomegaly should be done step by step and with logic. The anamnesis and physicalexamination together with the basic complementary laboratory tests and the Doppler ultrasoundmake it possible to orient the pediatric patient with hepatomegaly and select the remainingcomplementary tests to be done. In this initial approach, we should evaluate the seriousness of theclinical picture and its chronicity. It is very useful to consider if the hepatomegaly is the guiding signthat predominates in the picture or an accompanying sign. The diagnostic approach is different intwo large age groups, from the neonatal period until one year and above this age. Early diagnosis isimportant because there may be specific treatments that prevent the disease progression.Hepatomegaly; Inflammation; Deposit; Infiltration; Vascular congestion; Obstruction.

G. Muñoz Bartolo

Servicio de Hepatología Infantil. Hospital La Paz. Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2007;XI(3):219-232.

La presencia de un hígado palpableno siempre indica hepatomegalia. La he-patomegalia puede ser debida a una en-fermedad hepática o a una enfermedadgeneralizada.

Otra consideración importante es que lapresencia de algunas masas abdomina-les (quiste de colédoco, masa retroperi-toneal, abscesos perihepáticos, vesículabiliar distendida) puede ser confundidacon hepatomegalia en la palpación.

ETIOPATOGENIA

1. Inflamación. Las infecciones, los tó-xicos, las radiaciones, las enferme-dades autoinmunes y la hiperplasiade células de Kupffer inducen hepa-tomegalia mediada por mecanismo in-flamatorio.

2. Depósito. Las sustancias que puedendepositarse en exceso en el hígadooriginando hepatomegalia son: el glu-

cógeno, los lípidos, la grasa, metalesy proteínas anormales.

3. Infiltración. La infiltración es el me-canismo de la hepatomegalia en el ca-so de: tumores, quistes parasitarios yhematopoyesis extramedular. Las cé-lulas tumorales pueden tener su ori-gen en tumores primarios hepáticosbenignos o malignos o en tumores ex-trahepáticos (metástasis). Las célulasque infiltran el hígado en el caso dehematopoyesis extramedular y en lossíndromes hemofagocíticos son célu-las sanguíneas.

4. Congestión vascular. La obstrucciónal drenaje venoso entre el hígado y laaurícula derecha origina hepatome-galia. La obstrucción puede localizarsea nivel intrahepático o a nivel extra-hepático.

5. Obstrucción biliar. La obstrucción alflujo biliar es el mecanismo de la he-

patomegalia en: atresia biliar, quistesde colédoco, colelitiasis y tumores delocalización hepática, biliar, pancreá-tica y duodenal. Véase tabla I.

ACTITUD ANTE UN PACIENTEPEDIÁTRICO CON HEPATOMEGALIA

El proceso diagnóstico ante una he-patomegalia detectada en un paciente pe-diátrico incluye una minuciosa anamne-sis, exploración física completa y pruebascomplementarias de primer nivel. Estaorientación inicial nos debe permitir dis-tinguir si nos enfrentamos a un procesoagudo o crónico y si el proceso se puedemanejar ambulatoriamente o requiere aten-ción hospitalaria urgente. Asimismo, nosdebe ayudar a discernir si el paciente pre-senta una hepatopatía o una enfermedadsistémica que cursa con hepatomegalia,con el fin de completar el estudio etioló-gico e iniciar el tratamiento adecuado dela forma más precoz posible.

AnamnesisVéase tabla II.

Antecedentes personales• Embarazo: datos compatibles con in-

fección connatal, adicción maternaa drogas, crecimiento intrauterino re-trasado (en infección connatal, en al-gunas enfermedades metabólicas).

• Período neonatal: peso del recién na-cido (bajo peso en síndrome de Ala-gille), canalización de vena umbilical(posible hipertensión portal por ca-vernomatosis portal), ictericia neo-natal, historia de incompatibilidad ABOo Rh (hematopoyesis extramedular porhemólisis), nutrición parenteral pro-longada, retraso en la eliminación delmeconio (fibrosis quística). Resultadode pruebas metabólicas.

• Desarrollo psicomotor (importante enmetabolopatías): antecedente de con-vulsiones.220

Mecanismo Enfermedades

Inflamación Infecciones (virus, bacterias, hongos, parásitos)Tóxicos, radiacionesEnf. autoinmunes (hepatitis autoinmune, lupus eritematosodiseminado, sarcoidosis, artritis reumatoide)Hiperplasia células de Kupffer

Depósito Glucógeno (glucogenosis, diabetes mellitus, nutriciónparenteral, síndrome de Beckwith)Lípidos (enf. Wolman, enf. por depósito de ésteres decolesterol, Niemann-Pick, Gaucher)Grasa (defectos oxidación ac. grasos, obesidad, diabetes,nutrición parenteral, mucopolisacaridosis I-IV)Metales (enf. Wilson-Cu-; hemocromatosis-Fe-)Proteínas anormales (defecto de alfa-1-antitripsina, defecto de la glicosilación de proteínas)

Infiltración Hematopoyesis extramedularSíndrome hemofagocíticoTumores primarios hepáticos– Malignos: hepatoblastoma, hepatocarcinoma– Benignos: hemangioendotelioma, hemangioma,

teratoma, hiperplasia nodular focalMetástasis de tumores extrahepáticosLeucemias, linfomas, neuroblastoma, Wilms, histiocitosisQuistes (enfermedad poliquística)

Congestión vascular Suprahepática: insuficiencia cardiaca congestiva,obstrucción al drenaje trastornos restrictivos del pericardio, membranas venoso entre hígado y vasculares, trombosis de venas suprahepáticasaurícula derecha (síndrome de Budd-Chiari)

Intrahepático: cirrosis, enf. venooclusiva

Obstrucción biliar Atresia biliar, quiste colédoco, colelitiasisTumores (hepáticos, biliares, pancreáticos, duodenales)

TABLA I. Mecanismos de

la hepatomegalia

La hepatomegalia puede ser origi-nada por cinco mecanismos diferentes:inflamación, depósito excesivo, infiltra-ción, congestión y obstrucción.

La anamnesis y la exploración físi-ca, junto con las pruebas complemen-tarias básicas (hemograma, coagulación,función hepática, gasometría, sedimen-to urinario y ecografía) permiten orientaral paciente pediátrico con hepatome-galia y seleccionar el resto de pruebascomplementarias a realizar.

• Curva ponderoestatural: introduccióny tolerancia de alimentación comple-mentaria, aversión a la fruta o dulce(en fructosemia). Características dedeposiciones, vómitos.

• Prurito (en colestasis), sangrado (epis-taxis, sangrado digestivo, hematomassin traumatismo) como dato de insu-ficiencia hepatocelular o pancitope-nia por proceso maligno.

• Calendario vacunal: antecedente trans-fusional, de tatuajes o piercing, usode drogas por vía parenteral. Contactocon animales. Viajes (investigación detransmisión de infecciones).

• Infecciones de repetición: broncoes-pasmos (fibrosis quística).

• Antecedente de inmunodeficiencia,enfermedad inflamatoria intestinal (aso-ciación de ambas patologías con co-langitis esclerosante primaria), artral-gias, exantemas (colagenosis). Ante-cedente de cardiopatía.

• Fármacos relacionados con hepato-megalia: antiinflamatorios no esteroi-deos, isoniazida, propiltiouracilo y sul-fonamidas.

Antecedentes familiares• Consanguinidad, historia de abortos

de repetición o mortinatos, enferme-dades neurodegenerativas (apoyaríaenfermedad metabólica).

• Hepatitis víricas (B, C), anemia he-molítica, enfermedades autoinmunes,hepatopatía crónica, hipercolestero-lemia, enfermedad renal.

Enfermedad actualLa primera cuestión a plantearse es

si se trata de una hepatomegalia asinto-mática o existen síntomas acompañantes.La anamnesis se debe orientar según laedad del paciente.

Interrogar sobre datos de infección:fiebre, exantemas, aparición de adeno-patías, astenia, odinofagia. Contacto conanimales, vivienda en zona endémica deleishmaniasis. Convivencia con personascon hepatitis.

Investigar síntomas de enfermedad he-pática: de colestasis (coluria, acolia, icte-ricia, prurito), de insuficiencia hepática (diá-tesis hemorrágica, hipoglucemia, encefa-lopatía: recordar que la clínica de encefa-lopatía en lactantes puede ser inespecífica,

los padres “lo encuentran raro, irritable”).Valorar clínica de hepatitis aguda: anore-xia, astenia, vómitos, febrícula, coluria, do-lor abdominal en hipocondrio derecho.

Interrogar sobre síntomas tumorales:malestar, astenia, palidez, distensión ab-dominal, fiebre prolongada, pérdida depeso, cambio de ritmo intestinal.

Investigación de errores congénitosdel metabolismo, importante sobre todoen recién nacidos y lactantes. En el reciénnacido, la presentación clínica suele sergrave y puede ir precedida por un perío-do de normalidad de horas o días de du-ración. La enfermedad puede presentar-se como un cuadro inespecífico de: vó-mitos, letargia, rechazo de las tomas, ma-la succión, hipotonía, apneas, dificultadrespiratoria, “aspecto séptico”. En lactan-tes, algunas metabolopatías se presentancon manifestaciones hepáticas y extrahe-páticas de carácter grave precipitadas porinfecciones intercurrentes, vómitos y ayu-nos prolongados. En el caso de la fruc-tosemia, la clínica aparece tras la intro-ducción de la fruta. En niños mayores, esimportante preguntar por clínica de hi-poglucemia (palidez, sudoración) ante ayu-nos prolongados (en glucogenosis).

Exploración física (véase tabla II)La exploración física minuciosa es de

gran utilidad en el paciente con hepato-megalia. No debe centrarse sólo en la ex-ploración abdominal; ya que, en muchasocasiones, la valoración global y del res-to de órganos es lo que nos permite orien-tar el diagnóstico. – Peso, talla, perímetro cefálico, per-

centiles. Estado de nutrición, hábitomalabsortivo. El retraso ponderoesta-tural sugiere enfermedad crónica. Fe-notipo (cromosomopatías, enferme-dades metabólicas, síndrome de Ala-gille…). Acropaquias, edemas perifé-ricos. Foetor hepático por hiperamo-niemia. Olor especial de la orina: olora “jarabe de arce” (enfermedad de laorina de jarabe de arce), olor a “piessudados” (acidemias orgánicas), olora “repollo cocido” (tirosinemia), olor a“ratón” (fenilcetonuria).

– Piel y mucosas: exantemas (infecciónviral, colagenosis), palidez (anemia,tumores), hematomas o petequias (co-agulopatía o pancitopenia), ictericia

(conjuntival y/o cutánea en situacio-nes de hemólisis o alteración hepáti-ca), xantomas (en colestasis y otrascausas de hipercolesterolemia), le-siones de rascado (en colestasis), an-giomas (hemangioendotelioma).

– Adenopatías (mononucleosis infec-ciosa, otras infecciones, tumores).

– Dificultad respiratoria (falsa hepato-megalia, insuficiencia cardiaca).

– Auscultación cardiopulmonar (car-diopatía, pericarditis, taponamiento,soplo por anemia).

– Abdomen: ascitis (síndrome de Budd-Chiari y otras hepatopatías), circula-ción colateral (en hipertensión portal),palpación de masas abdominales, es-plenomegalia (más llamativa en infec-ciones como kala-azar, enfermedadesde depósito e infiltración por célulasmalignas que en hipertensión portal).En la valoración de la hepatomegalia,

se debe incluir el tamaño del hígado ex-presado en centímetros, la homogenei-dad, las características regulares o irre-gulares del borde hepático, palpación ono del lóbulo izquierdo, y la consistenciahepática (en general, consistencia blan-da orienta a enfermedades de depósito ohígado de estasis; consistencia aumen-tada a cirrosis, fibrosis hepática congéni-ta). El dolor a la palpación hepática apa-rece sólo en las hepatomegalias de ins-tauración brusca y se produce por dis-tensión de la cápsula de Glisson.– Datos de hepatopatía crónica: spiders,

lesiones de rascado, eritema palmar,ictericia, ascitis, circulación colateralabdominal, acropaquias, etc.

Pruebas complementarias de primernivel

Las pruebas complementarias que sedeben realizar a todos los pacientes enlos que se detecta hepatomegalia son:análisis de sangre y orina y ecografía Dop-pler abdominal.• Analítica de sangre: 1. Hemograma con recuento diferencial

y frotis de sangre periférica (buscan-do blastos, linfocitos estimulados). Re-ticulocitos (hemólisis). Velocidad desedimentación.

2. Coagulación: actividad de protrombi-na, tiempo de cefalina, fibrinógeno.Plaquetas. 221

3. Bioquímica: función renal (creatinina,urea, iones), gasometría, glucemia,colesterol, LDH (hemólisis), bilirrubi-na indirecta (hemólisis), función he-pática (datos de necrosis: ALT, AST;datos de colestasis: GGT, bilirrubinatotal y fraccionada, fosfatasa alcalina;datos de síntesis: actividad de pro-trombina, glucemia, colesterol, coli-nesterasa, proteínas totales y albúmi-na), triglicéridos, enzimas musculares(CPK, aldolasa).

• Análisis de orina: sedimento y urocul-tivo (en recién nacido y lactante).

• Ecografía Doppler abdominal: es latécnica de imagen de elección en lavaloración inicial de la hepatomega-lia. Determina el tamaño del híga-do, la homogeneidad del parénqui-ma, identifica masas o quistes de ta-maño igual o superior a 1 cm, cálcu-los y barro biliar. La técnica Dopplerpermite valorar la permeabilidad delos vasos, el calibre y flujo portal, la

existencia de circulación colateral.No es una buena prueba para des-cartar trombosis de las suprahepáti-cas.

Consideraciones importantesiniciales ante una hepatomegalia• Si el paciente presenta un proceso

agudo infeccioso que cursa con bron-coespasmo y hepatomegalia, sin otrosdatos de enfermedad grave, es con-veniente repetir la exploración unosdías después para confirmar la he-patomegalia y realizar sólo pruebascomplementarias si son necesarias.

• Los pacientes que presenten signosclínicos de gravedad o compatiblescon proceso tumoral y los recién na-cidos en los que la hepatomegalia seacompañe de colestasis deben remi-tirse a un centro hospitalario con el finde agilizar el diagnóstico y el trata-miento. Los pacientes con hepato-megalia y analítica o sospecha clíni-ca de fallo hepático deben ser remiti-dos de forma inmediata a un centrohospitalario con equipo de trasplantehepático.

• En todos los casos de hepatomega-lia, se deben realizar los estudios deprimer nivel de la forma más rápidaposible, con objeto de orientar al pa-ciente y seleccionar los estudios pos-teriores. Así, la ecografía identificarátumores abdominales, el hemogramasugerirá procesos infecciosos o tu-morales, la coagulación discriminarásituaciones de fallo hepático, la bio-química hepática orientará a cuadroscon predominio de colestasis o conpredominio de necrosis; la gasome-tría, cuerpos cetónicos en orina, glu-cemia, amonio, permitirán iniciar el es-tudio de metabolopatías, etc.

• El planteamiento es diferente segúnla edad del paciente. Simplificando,abordaremos el diagnóstico en dosgrupos de edad: recién nacidos y lac-tantes hasta el año y en los niños ma-yores de un año.

Otras pruebas complementariasEn función de la orientación diagnós-

tica inicial, estarán indicadas otras prue-bas complementarias más específicas(véase tabla III).222

Signos y síntomas Diagnóstico posible

Fiebre Enfermedad sistémica (tumores, colagenosis)Infecciones viralesAbsceso hepáticoSíndrome hemofagocítico

Exploración abdominalEsplenomegalia Hipertensión portal

Enfermedades de depósitoInfiltraciónHematopoyesis extramedular

Ascitis Hipertensión portalSíndrome de Budd-Chiari

Masa TumoresEnfermedad poliquística renal

Vómitos/diarrea Reye y Reye-likeDefectos de la oxidación de ácidos grasosAcidemias orgánicasDefectos del ciclo de la ureaGlucogenosis I y IIIIntolerancia hereditaria a la fructosaFallo hepático fulminanteWolman

Fallo para medrar/ Glucogenosisretraso desarrollo Intolerancia hereditaria a la fructosa

Acidemias orgánicasWolmanFibrosis quística

Olor especial Acidemias orgánicasFallo hepático

Rasgos dismórficos Trastornos metabólicos y enfermedades de depósitoAlagille

Deterioro neurológico Trastornos peroxisomales (Zellweger)Trastornos lisosomales (Niemann-Pick, Gaucher,gangliosidosis GM1)MucopolisacaridosisWilson

PielHemangiomas cutáneos HemangiomatosisPúrpura Infecciones TORCH

OjosCataratas, anillo Kayer-Fleischer WilsonEmbriotoxón posterior AlagilleCoriorretinitis Infecciones TORCHMancha rojo cereza Lipidosis

TABLA II. Datos clínicos

de utilidad en eldiagnóstico dehepatomegalia

AnalíticaVéase tabla III.

Pruebas de imagenLa prueba de imagen de elección en

la valoración inicial de la hepatomegaliaes la ecografía Doppler (véanse prue-bas complementarias de primer nivel). Sinembargo, la tomografía axial computari-zada (TAC) y la resonancia magnética nu-clear pueden ser superiores a la ecogra-fía para detectar o definir lesiones focalespequeñas, como: tumores, quistes y abs-cesos. En patología tumoral, es necesa-rio realizar TAC tóraco-abdominal para va-lorar la extensión. La angioRMN permitedefinir mejor que la ecografía la morfolo-gía y la permeabilidad vasculares (másútil en la sospecha de síndrome de Budd-Chiari). En sospecha de patología biliar,la colangioRMN es de gran ayuda. La gam-magrafía hepatobiliar (HIDA) está indi-cada en sospecha de atresia biliar y de-be realizarse tras varios días de admi-nistración de fenobarbital. Los avances

en radiología intervencionista han permi-tido el diagnóstico y el tratamiento de al-gunas patologías biliares (mediante co-langiografía transparietohepática que va-lora el árbol biliar intrahepático y extrahe-pático) y vasculares (cavografía).

Anatomía patológicaLa biopsia hepática por punción nos

permite estudiar la histología del parén-quima hepático, informándonos del gra-do de lesión hepática y de la etiología delproceso responsable de la hepatomega-lia. La aplicación de tinciones especialespermite detectar depósitos anómalos. Elestudio enzimático en tejido hepático pue-de requerir biopsia en cuña. La biopsiade médula ósea y punción-aspiración es-tá indicada en sospecha de proceso he-matológico maligno, de leishmaniasis, desíndrome hemofagocítico y puede orien-tar al diagnóstico de algunas enfermeda-des de depósito (Gaucher, Niemann-Pick).La biopsia muscular en sospecha de en-fermedad mitocondrial. La biopsia de piel

en la enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick, enfermedad de Wolman, depósitode ésteres de colesterol, Zellweger y tras-tornos de la glicosilación de proteínas. Labiopsia de glándula salival en sospechade hemocromatosis neonatal.

Exploración oftalmológicaLa exploración oftalmológica puede

ser de ayuda en el diagnóstico de enfer-medad de Wilson (anillo de Kayser-Fleis-cher, cataratas), de galactosemia (cata-ratas), de algunas enfermedades por de-pósito de lípidos (mancha rojo cereza), deinfección connatal (coriorretinitis) y de sín-drome de Alagille (embriotoxón posterior).

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LAHEPATOMEGALIA EN RECIÉNNACIDOS Y LACTANTES(Véase algoritmo diagnóstico)

En los recién nacidos, la anamnesis,exploración física y pruebas complemen-tarias deben ir dirigidas a detectar enfer-medades graves que sean susceptibles de 223

Estudio Primer nivel Segundo nivel

Laboratorio Hemograma. VSG. Reticulocitos Sospecha tumoral Alfa-fetoproteína, otros marcadoresCoagulación Encefalopatía AmonioFunción renal (iones, creatinina, Sospecha metabolopatía Aminoácidos plasma y orinaurea, úrico) Acidos orgánicos en orinaFunción hepática (AST, ALT, GGT, Acilcarnitinas, carnitinaF. alcalina, bili total, bili directa, Láctico y pirúvicoLDH) triglicéridos, G-1-P-uridiltransferasacolesterol Succinilacetona orina y alfa-fetoproteínaEnz. musculares (CPK, aldolasa) Isoformas transferrina

Gasometría Serología infección connatalSedimiento de orina Sospecha infección Serología VHB, VHC, VHA, VIH,Urocultivo CMV, E. Barr, Leishmania. Otras

Hemocultivo. Mantoux. Parásitos heces

Serología virus hepatotroposAlfa-1-antitripsina, fenotipo

Sospecha hepatopatía Proteinograma. Test cloro en sudorAutoinmunidad (ANA, SMA, Anti-LKM).C3, C4. AntitransglutaminasaMetabolismo cobre, metabolismo hierro

Imagen Eco-Doppler abdominal TAC/RMN abdominalHIDA, colangiografíaCavografíaEcocardiograma

Histología Biopsia hepática, pielBiopsia médula ósea

Otras pruebas Fondo ojo, expl. oftalm.

TABLA III. Pruebascomplementariasenhepatomegalia

recibir tratamiento precoz que modifiquefavorablemente su pronóstico. En la valo-ración de la hepatomegalia neonatal, sedeben considerar los signos acompañan-tes. Si la hepatomegalia es el dato domi-nante en la exploración, orienta a tumoresde origen hepático y extrahepático (los he-páticos más frecuentes a esta edad son loshemangioendoteliomas y los hepatoblas-tomas) y a enfermedades metabólicas dedepósito (glucogenosis tipo I, III cursan sinesplenomegalia; CDG, Gaucher, enferme-dades peroxisomales). En muchas oca-siones, la hepatomegalia se acompaña decolestasis, predominando esta última en laenfermedad. El hígado neonatal y del lac-tante es inmaduro; de forma que, desarro-lla colestasis como expresión de enferme-dades hepáticas y sistémicas graves. En-tre los cuadros de colestasis neonatal conhepatomegalia, es necesario discernir dosgrandes grupos de patologías, las que cur-san con fallo hepático y las que no lo ha-cen. Las que cursan con fallo hepático (con-virtiéndose en la manifestación guía) sonla galactosemia, fructosemia, tirosinemia,hemocromatosis, enfermedad de Wolman,TORCH y VHB vertical (> 45 días). Entrelas que no cursan con fallo hepático, lo másimportante es descartar la atresia biliar ex-trahepática, ya que su pronóstico depen-de de la corrección quirúrgica temprana(antes de los 2 meses de edad); se sos-pecha por ictericia persistente con acolia(mejor ver las deposiciones). Otras causasde colestasis neonatal y del lactante sin fa-llo (véase capítulo correspondiente) son: eldéficit de alfa-1-antitripsina, síndrome deAlagille, colestasis intrahepáticas familia-res progresivas, fibrosis quística, enferme-dad de Niemann-Pick A y C, enfermedadde Zellweger, panhipopituitarismo, quistede colédoco, perforación espontánea dela vía biliar, sepsis, infección urinaria, tó-xicos, nutrición parenteral y multifactorial.La presencia de hiperbilirrubinemia indi-recta con anemia y hepatoesplenomega-lia sugiere hematopoyesis extramedular co-mo causa de la hepatomegalia.

ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LAHEPATOMEGALIA EN NIÑOSMAYORES DE UN AÑO(véase algoritmo diagnóstico)

La hepatomegalia en este grupo deedad puede ser manifestación de: una

enfermedad hepática crónica o aguda,una situación de hematopoyesis extra-medular, tumores de origen hepático oextrahepático, enfermedades de depó-sito de origen metabólico o infecciones.Las situaciones de hematopoyesis ex-tramedular cursan con anemia y datosde hemólisis y se acompañan de esple-nomegalia. Los tumores más frecuen-tes son: leucemias, linfomas, hepato-blastoma y hepatocarcinoma. Las enfer-medades de depósito a esta edad son:glucogenosis (I, III, VI, IX), enfermedadde Gaucher y enfermedad por depósitode ésteres de colesterol. La bioquímicahepática ayuda a la orientación del pa-ciente con hepatomegalia y sospecha dehepatopatías aguda y crónica; es im-prescindible realizar coagulación paradiscriminar las situaciones que se acom-pañan de fallo hepático. En la bioquími-ca hepática, pueden predominar los da-tos de necrosis hepática sobre los de co-lestasis (elevación de AST y ALT, pocaelevación de bilirrubina directa, GGT yfosfatasa alcalina), esto orienta a hepa-titis virales, enfermedad de Wilson, he-patitis autoinmunes y tóxicos. Si existepredominio de datos de colestasis sobrela necrosis, la ecografía es de gran uti-lidad, puesto que permite identificar pro-blemas obstructivos (quistes, malfor-maciones de la vía biliar y cálculos). Lashepatopatías, como la fibrosis hepáticacongénita o la poliquistosis hepatorrenal,pueden presentar hepatomegalia con po-ca alteración funcional. Igualmente, elsíndrome de Budd-Chiari cursa con po-ca alteración analítica.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS,DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEALGUNAS ENFERMEDADES QUECURSAN CON HEPATOMEGALIA

A continuación, destacaremos algu-nas de las enfermedades que pueden cur-sar con hepatomegalia y señalaremos losdatos en la anamnesis, exploración y ana-lítica que orientan a su diagnóstico, así co-mo las pruebas complementarias de se-gundo nivel que se deben indicar y el tra-tamiento adecuado para ellas. No abor-damos en este capítulo las hepatopatíasen las que la hepatomegalia no es el sig-no guía, puesto que son expuestas en loscapítulos restantes de esta monografía.

Enfermedades infecciosas

Infecciones virales• Virus Epstein-Barr: cuadro clínico de

mononucleosis infecciosa con fiebreelevada de varios días de duración,astenia, anorexia, cefalea, linfadeno-patías (sobre todo, cervicales), farin-goamigdalitis (la mayoría de las vecescon exudado blanquecino), edemaperiorbitario y exantema tras iniciaramoxicilina. En la exploración, es másfrecuente la esplenomegalia que lahepatomegalia. Analítica con linfoci-tosis y linfocitos estimulados, trombo-penia y elevación de transaminasas.La serología y, más recientemente, lastécnicas de amplificación viral son losmétodos diagnósticos de elección. Eltratamiento en personas no inmuno-suprimidas es sintomático.

• CMV: la infección por CMV es menosfrecuente que por E. Barr en la edadpediátrica, excepto en el período ne-onatal. Origina un cuadro clínico si-milar pero de curso más insidioso, sien-do menos habitual la faringoamigda-litis y las adenopatías. La analíticaes parecida, con presencia de linfo-citos estimulados. El diagnóstico pue-de hacerse por serología, pero, ge-neralmente se realiza mediante de-tección de antigenemia de CMV enleucocitos de sangre periférica.

• Hepatitis por virus de la hepatitis A,hepatitis B, hepatitis C, hepatitis E(véase capítulo de hepatitis agudas).

Protozoos• Leishmaniasis visceral o kala-azar:

edad: 6 meses a 4 años. Endémico enla cuenca mediterránea. El agente ennuestro medio es L. infantum, el re-servorio principal es el perro y el vec-tor, el mosquito. El cuadro suele co-menzar de forma insidiosa, con: fe-brícula, astenia, anorexia y pérdida depeso; posteriormente, aparecen: fie-bre, palidez intensa “grisácea”, he-patomegalia y, sobre todo, una granesplenomegalia que condiciona dis-tensión abdominal. La analítica mues-tra pancitopenia (aunque en ocasio-nes puede producirse una reacciónleucemoide), aumento de velocidadde sedimentación, elevación de tran-224

saminasas, hipoalbuminemia e hiper-gammaglobulinemia con aumento deIgG policlonal. Los hallazgos analíti-cos y clínicos se superponen con cua-dros malignos y con otras infecciones.El diagnóstico se basa en la serologíay en la visualización del parásito enmédula ósea (90% de sensibilidad).El tratamiento de elección es la anfo-tericina B liposomal intravenosa.

Bacterias• Fiebre tifoidea: el germen implicado

es Salmonella typhi y la transmisiónes fecal-oral. La clínica consiste en fie-bre elevada, astenia, anorexia, dolorabdominal y clínica neurológica. Pue-de aparecer un exantema maculosoen tronco y es muy frecuente la he-patoesplenomegalia. En la analítica,destaca: leucopenia, trombopenia yanemia, con hipertransaminasemia. Eldiagnóstico consiste en la deteccióndel germen en el hemocultivo o en elcoprocultivo; detección rápida de an-tígenos en suero. El tratamiento anti-biótico de elección es ceftriaxona ocefotaxima por vía endovenosa.

• Brucelosis (Brucella melitensis):la transmisión es por vía digestiva (lác-teos no pasteurizados). El síntoma do-minante es la fiebre ondulante con su-doración nocturna.

RickettsiasFiebre botonosa mediterránea (Ric-

kettsia conorii).

Otras infeccionesFiebre Q (Coxiella burnetti), tuber-

culosis, parásitos, candidiasis sistémi-ca, toxoplasma, histoplasmosis. Sep-sis, endocarditis. Infección urinaria enel lactante y recién nacido.

Enfermedades metabólicasA continuación, describimos las en-

fermedades metabólicas que cursan conhepatomegalia como dato clínico funda-mental.

GlucogenosisSon trastornos del metabolismo del

glucógeno, de herencia autosómica re-cesiva, excepto la tipo IXa (ligada al cro-mosoma X). El glucógeno es la forma prin-

cipal de almacenaje de hidratos de car-bono, se localiza mayoritariamente en elhígado y músculo; durante los períodosde ayuno y de estrés, el glucagón y la adre-nalina estimulan la degradación de glu-cógeno. Las glucogenosis son trastornosdebidos a defectos en las enzimas de de-gradación o síntesis de glucógeno, lo quecondiciona un depósito anormal de glu-cógeno y/o una deficiente movilización delmismo. La afectación hepática ocurre fun-damentalmente en las tipos I, III, IV; lasglucogenosis I, III, VI y IX son las que cur-san con hepatomegalia más llamativa.

La glucogenosis tipo I (Von Gierke) esdebida al defecto de glucosa-6-fosfatasa(cromosoma 17q21). La presentación clí-nica típica, con hipoglucemia, hepatome-galia de consistencia blanda y acidosismetabólica, ocurre en el período neona-tal o de lactante. Los niños presentan hi-poglucemias intensas tras breves perío-dos de ayuno, en general bien toleradas,la tolerancia aumenta con la edad. Ade-más de hepatomegalia, cursan con ne-fromegalia y con un fenotipo peculiar (ca-ra de muñeca con abdomen prominen-te, talla baja, obesidad facio-troncular yxantomas), no tienen esplenomegalia niafectación cardiaca. Los datos analíti-cos son: hipoglucemia, acidosis láctica,hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,hiperuricemia, ligera elevación de transa-minasas sin aumento de bilirrubina ni al-teración de parámetros de síntesis hepá-tica, datos de tubulopatía renal y altera-ción en la adhesión y agregación pla-quetaria. Es frecuente, en la evolución, eldesarrollo de disfunción renal con glo-meruloesclerosis focal segmentaria e hi-pertensión arterial. El diagnóstico se ba-sa en la demostración del defecto enzi-mático en la biopsia hepática (precauciónpor riesgo de sangrado). Actualmente,también se hace estudio genético. La his-tología muestra hepatocitos distendidoscon aspecto “vegetal”. El tratamiento con-siste en mantener cifras de glucemia nor-mal, evitando períodos prolongados deayuno; para ello, puede ser necesario ali-mentación por sonda nasogástrica a dé-bito continuo o nocturna. Como aporte dehidratos de carbono, se recomienda dex-trinomaltosa y almidón, evitando la saca-rosa y fructosa. Se debe hacer restricciónde grasas y proteínas. En el seguimiento

de estos pacientes, hay que vigilar la apa-rición de adenomas hepáticos con posi-bilidad de degeneración maligna, mediantecontroles ecográficos y determinacionesde alfa-fetoproteína. Pueden precisar tra-tamiento con alopurinol y con hipolipe-miantes. La indicación de trasplante he-pático es controvertida porque, aunquecorrige el defecto metabólico, mejora lacalidad de vida, evita el desarrollo de he-patocarcinoma y permite catch-up de cre-cimiento, no parece prevenir o revertir eltrastorno renal, que incluso puede agra-varse después del trasplante por el efec-to nefrotóxico de la medicación inmuno-supresora. Las indicaciones de trasplan-te serían la presencia de adenomas múl-tiples o hepatocarcinoma.

En la glucogenosis tipo I no-a, la pro-ducción de enzima glucosa-6-fosfatasaes normal, pero no puede transportar susustrato glucosa-6-fosfato (el gen se lo-caliza en el cromosoma 11q23). La pre-sentación clínica, los datos analíticos y lascomplicaciones son similares a Ia pero,además, presentan neutropenia y altera-ción en la función de neutrófilos. Está in-dicado el factor estimulante de colonias.Evolutivamente, pueden presentar un tras-torno inflamatorio intestinal semejante a laenfermedad de Crohn.

La glucogenosis tipo III (enfermedadde Cori o Forbe) se debe al defecto de laenzima derramificante amilo-1,6-glucosi-dasa (cromosoma 1p21), lo que provocaacúmulo de dextrina límite. El tipo III a tie-ne defecto a nivel hepático, muscular, car-díaco, de fibroblastos y eritrocitos; el tipoIII b sólo tiene defecto en el hígado. Lapresentación es similar a la tipo I pero pue-de asociar miocardiopatía hipertrófica obs-tructiva y afectación muscular; las mani-festaciones son variables dependiendode la localización y extensión del defectoenzimático. Los datos analíticos diferen-tes con la tipo I son los valores normalesde láctico, triglicéridos y úrico. El diag-nóstico se hace mediante la confirmacióndel defecto enzimático en leucocitos, hí-gado o músculo; en pocos laboratoriosestá disponible el estudio genético. El tra-tamiento es similar al tipo I.

La glucogenosis tipo IV (enfermedadde Andersen) por defecto de la enzima ra-mificante (cromosoma 3p12), se presen-ta inicialmente como disfunción hepática 225

en el lactante y hepatomegalia, pero pro-gresa rápidamente a cirrosis con hiper-tensión portal y fallecimiento antes de loscinco años. El acúmulo de glucógeno esgeneralizado y afecta a: hígado, corazón,músculo, piel, intestino, cerebro y sistemanervioso periférico. Diagnóstico median-te determinación enzimática en hígado,músculo, leucocitos o fibroblastos. El tras-plante hepático es el tratamiento indica-do; en las series publicadas, no se des-cribe desarrollo de complicaciones neu-rológicas o cardíacas en el seguimiento.

La glucogenosis tipo VI (enfermedadde Hers), por defecto de la fosforilasa he-pática (cromosoma 14q 21-22), se pre-senta en la infancia como hepatomegaliamasiva y retraso del crecimiento. Gene-ralmente, están asintomáticos y no pre-sentan hipoglucemia ni acidosis. No tie-nen afectación cardiológica ni musculary el pronóstico es bueno, con reducciónprogresiva de la hepatomegalia con laedad.

La glucogenosis tipo IX, por defectode la kinasa de la fosforilasa hepática, esmás frecuente que la VI y clínica y gené-ticamente es más heterogénea. La mayo-ría de los casos son tipo IXa, con heren-cia ligada al X; debutan entre el año y los5 años, con: hepatomegalia, retraso delcrecimiento, hipoglucemia leve y mínimaelevación de transaminasas, colesterol ytriglicéridos. La hepatomegalia tiende adisminuir con la edad (hepatomegalia be-nigna). Las formas IXb y c son autosómi-cas recesivas; en ellas, la afectación he-pática es más severa, con progresión acirrosis y pueden tener participacionesmuscular y cardiaca. El diagnóstico de lostipos VI y IX se hace mediante determi-nación enzimática en tejidos afectados,hígado o músculo. Es posible la determi-nación en leucocitos y hematíes, pero lapresencia de diferentes isoenzimas pue-de hacer difícil la interpretación.

Trastornos lisosomalesLos lisosomas son organelas intrace-

lulares que contienen gran número de en-zimas, cuya principal función consiste enla degradación de macromoléculas.

Los trastornos de depósito lisosoma-les son debidos a defectos enzimáticosque ocasionan un almacenaje anormal demacromoléculas parcialmente degrada-

das en los lisosomas. El espectro clínicoes amplio, los signos que orientan al diag-nóstico son: hepatoesplenomegalia (ge-neralmente con predominio de espleno-megalia), retraso en el desarrollo neuroló-gico y rasgos faciales toscos; es frecuen-te que presenten displasia esquelética.Entre las enfermedades lisosomales quepueden asociar hepatoesplenomegalia,destacan los trastornos por acúmulo deesfingolípidos y lípidos (gangliosidosisGM1, las enfermedades de Gaucher, Nie-mann-Pick, Wolman y por depósito de és-teres de colesterol, enfermedad de Far-ber), las mucolipidosis y las mucopoli-sacaridosis.

La enfermedad de Gaucher es el tras-torno lisosomal más frecuente, causadopor déficit de β-glucosidasa (β-glucoce-rebrosidasa), con acúmulo de glucosilce-ramida en los macrófagos (células de Gau-cher); herencia autosómica recesiva, elgen se localiza en el cromosoma 1q21. Lasmutaciones en el alelo N370S se asociancon trastorno no neuropático; mientras que,las del alelo L444P se asocian a neuropa-tía. Las células de Gaucher se localizanen el hígado, bazo y médula ósea, aunquetambién en sistema nervioso central, gan-glios linfáticos, pulmones y glomérulos; lossíntomas derivan del desplazamiento delas células normales por las de Gaucher.La enfermedad se clasifica en tres tipos,de acuerdo a la presencia y severidad delas manifestaciones neurológicas. Es co-mún a los tres la hepatoesplenomegalia(la esplenomegalia es un dato constante,la hepatomegalia aparece en el 50%) yla infiltración ósea y pulmonar. La formasin afectación neurológica es la más fre-cuente (tipo 1), la tipo 2 (neuropática agu-da) tiene manifestaciones neurológicas depresentación en el período de lactante y,en la tipo 3 (neuropática subaguda), lasmanifestaciones neurológicas son varia-bles y de presentación más tardía. Las al-teraciones analíticas más destacadas son:pancitopenia, elevación de transaminasas,alteración de la coagulación e hipergam-maglobulinemia policlonal. El diagnósticose basa en la determinación de la activi-dad enzimática de glucocerebrosidasa enleucocitos o fibroblastos y en el análisisgenético. La presencia de células de Gau-cher en aspirado de médula ósea y en te-jido hepático sugiere esta enfermedad, pe-

ro no son específicas. La elevación de fos-fatasa ácida tartrato resistente, de la enzi-ma convertidora de angiotensina y de qui-totriosidasa ayuda al diagnóstico.

Gaucher tipo 1 se presenta a cualquieredad entre la infancia y la edad adulta.Las características son: retraso del creci-miento, hepatoesplenomegalia (gran ba-zo que condiciona hiperesplenismo y ries-go de rotura), afectación ósea que origi-na gran morbilidad (dolor por infarto, os-teoporosis, fracturas patológicas, necro-sis avascular), manifestaciones hepáticas(muy raro el desarrollo de cirrosis o hi-pertensión portal, alteración funcional e in-fartos hepáticos) y dolor abdominal por in-fartos esplénicos y hepáticos. Otros pro-blemas son: el fallo de la médula ósea, hi-pertensión pulmonar y un riesgo aumen-tado de trastornos linfoproliferativos. Su-pervivencia prolongada. La respuesta dela hepatoesplenomegalia y de la afecta-ción medular al tratamiento enzimático sus-titutivo intravenoso con imiglucerasa es rá-pida, no así la respuesta del trastorno óseo.No se debe realizar esplenectomía, por-que empeora los depósitos y acelera elcurso. Algunas formas excepcionales concirrosis pueden requerir trasplante hepá-tico, no cura la enfermedad y es precisocontinuar el tratamiento enzimático susti-tutivo postrasplante.

La enfermedad de Gaucher tipo 2, depresentación más temprana, puede de-butar con hidrops fetal. Los datos princi-pales son: hepatoesplenomegalia con afec-tación neurológica severa que condicio-na mortalidad precoz (2 años de edad).

Gaucher tipo 3, de severidad inter-media. Visceromegalia con hipertensiónportal, alteración neurológica con apraxiaoculomotora. El tratamiento enzimáticosustitutivo con imiglucerasa no es eficazen revertir o prevenir el daño neurológicoen los tipos 2 y 3, porque no atraviesa labarrera hematoencefálica. El trasplantehepático no es útil y podría estar con-traindicado por la afectación neurológica.El trasplante de médula ósea podría plan-tearse. Un nuevo tratamiento en investi-gación es el Miglustat oral; su mecanismode acción consiste en la reducción delsustrato excesivo (glucosilceramida) me-diante inhibición de su síntesis.

La enfermedad de Niemann-Pick seproduce por depósito de esfingomielina226

en monocitos-macrófagos (“histiocitos es-pumosos”); la herencia es autosómica re-cesiva. Las enfermedades de Niemman-Pick A y B son debidas al defecto de laenzima esfingomielinasa (cromosoma11p15.4). El depósito ocurre en bazo, hí-gado, ganglios linfáticos, médula ósea, ri-ñones y pulmones; en el caso de Niemann-Pick tipo A se produce, también, depósi-to en el sistema nervioso. La enfermedadde Niemann-Pick tipo A debuta en los pri-meros tres meses de vida con hepatoes-plenomegalia masiva y alteraciones neu-rológicas precoces (hipotonía, dificultadpara alimentarse). Otros datos clínicos son:linfadenopatía, ictericia neonatal prolon-gada con transformación gigantocelular,afectación pulmonar con infecciones derepetición y neumonías por aspiración (Rxcon patrón reticular o nodular), mancharojo cereza en el estudio oftalmológico, fa-llo para medrar y retraso psicomotor quees evidente a partir de los 6 meses, conrigidez y espasticidad. Fallecen a los 2años por complicaciones respiratorias.

La enfermedad de Niemann-Pick tipoB tiene una forma de presentación clínicamás variable, algunos pacientes son diag-nosticados en la edad adulta. Los datosmás frecuentes son: hepatoesplenome-galia (esplenomegalia más llamativa quehepatomegalia) que va disminuyendo conla edad y afectación pulmonar con patrónclínico y radiológico similar a la del tipo A,que puede evolucionar a cor pulmonale.Existen datos analíticos de hiperesplenis-mo. El diagnóstico de confirmación es lademostración del déficit enzimático de es-fingomielinasa en fibroblastos (biopsia depiel) o en leucocitos. La presencia de cé-lulas espumosas en biopsia de médulaósea o hepática sugiere el diagnóstico,pero no es específica. No existe tratamientopara el Niemann-Pick A y B excepto el desoporte; en la actualidad, se está desa-rrollando terapia sustitutiva enzimática pa-ra el tipo B.

La enfermedad de Niemann-Pick tipoC es más frecuente que las anteriores yclínica, bioquímica y genéticamente dife-rente a ellas. El gen NPC1 se localiza enel cromosoma 18q11-12; también, se handescrito (menos frecuente) mutaciones enel gen NPC2. La actividad de la esfingo-mielinasa es normal pero existe un defectoen la esterificación del colesterol, lo que

condiciona el acúmulo de colesterol noesterificado en los lisosomas. Las mani-festaciones clínicas son muy heterogéne-as, pudiendo presentarse desde la vidaintrauterina (ascitis fetal) hasta la edadadulta. La forma más común se manifies-ta en el período neonatal con colestasisprolongada autolimitada, progresivo de-sarrollo de hepatoesplenomegalia (pre-domina la esplenomegalia) y trastorno neu-rológico progresivo con oftalmoplejía su-pranuclear (parálisis de la mirada verti-cal). El diagnóstico se basa en la biop-sia de piel, demostrando defecto de la es-terificación de colesterol y acúmulo de co-lesterol no esterificado en fibroblastos. Lapresencia de células espumosas e histio-citos “azul marino” en hígado o médulaósea sugiere el diagnóstico. No existe tra-tamiento específico. En la actualidad, es-tá en estudio la administración de miglustatoral. El fallecimiento suele producirse apartir de la primera década del inicio dela degeneración neurológica.

Enfermedad de Wolman y trastornopor depósito de ésteres de colesterol:estas dos enfermedades, de herencia au-tosómica recesiva (gen en el cromosoma10q 22,2-22,3), son debidas a deficienciade lipasa ácida lisosomal, originando acú-mulo de ésteres de colesterol y triglicéri-dos en la mayoría de los tejidos. Se pro-duce un incremento de la síntesis de co-lesterol, de la producción de lipoproteínasy una regulación positiva de la expresióndel gen del receptor LDL. Los cambiosson más acusados en la enfermedad deWolman, porque la deficiencia enzimáti-ca es más severa; en el trastorno por de-pósito de ésteres de colesterol, existe ac-tividad residual enzimática. La enferme-dad de Wolman debuta en el período ne-onatal con diarrea, vómitos, fallo para me-drar y hepatoesplenomegalia; puede cur-sar con insuficiencia hepática. El pronós-tico es muy malo, con fallecimiento en losprimeros meses. En la Rx de abdomen,es frecuente la detección de calcificacio-nes suprarrenales. En la enfermedad pordepósito de ésteres de colesterol, las ma-nifestaciones son variables. La forma depresentación habitual es la detección ca-sual de hepatomegalia a cualquier edadentre la infancia y la edad adulta. Se acom-paña de disfunción hepática; puede ha-ber esplenomegalia, son raras la malab-

sorción, malnutrición y las calcificacionesadrenales. En la evolución, puede pro-gresar a fibrosis e insuficiencia. Los ha-llazgos analíticos incluyen: hipercoleste-rolemia, hipertrigliceridemia y linfocitos va-cuolados. La biopsia hepática puede apor-tar datos del grado de fibrosis y es fre-cuente la presencia de histiocitos espu-mosos. El diagnóstico específico de es-tas dos entidades es la demostración deldefecto enzimático de lipasa ácida en fi-broblastos (biopsia de piel) o leucocitos.El tratamiento en la enfermedad por éste-res de colesterol es el aporte de dieta ba-ja en colesterol e inhibidores de la enzi-ma HMG CoA reductasa. El trasplante he-pático estaría indicado en casos de afec-tación severa de la función hepática.

Defectos congénitos de glicosilación deproteínas (CDG)

Existe una deficiente glicosilación deproteínas. Las glicoproteínas son esen-ciales para funciones estructurales, detransporte, inmunológicas, hormonales,señal célula-célula y enzimáticas. Las ma-nifestaciones clínicas son multisistémicas.Se distinguen dos grandes grupos, CDGtipo I y tipo II. La forma más frecuente esCDG Ia, por defecto de fosfomanomuta-sa; se distinguen dos subgrupos, uno conafectación predominantemente neuroló-gica y otro con afectación multisistémica(fallo para medrar, diarrea, derrame peri-cárdico, tubulopatía proximal y hepato-patía; la hepatopatía consiste en hepato-megalia, elevación de transaminasas, hi-poalbuminemia, coagulopatía, esteatosis,fibrosis y cirrosis, la mortalidad es eleva-da antes de los 2 años). El tipo CDG Ib sedebe a déficit de fosfomanosa isomerasay no tiene afectación neurológica.

El diagnóstico de CDG se confirmamediante biopsia de piel. Previamente, an-te la sospecha, se cuantifica la transferri-na deficiente en carbohidratos en suero.El tratamiento con manosa oral mejora lasintomatología de CDG Ib, aunque se des-conoce su efecto sobre la hepatopatía.

Enfermedades peroxisomalesLos peroxisomas son organelas intra-

celulares que contienen diferentes enzi-mas catabólicos y anabólicos. Los tras-tornos peroxisomales se clasifican en dostipos: aquellos con múltiples deficiencias 227

enzimáticas (como el síndrome de Zell-weger) y desórdenes por déficit de unaúnica enzima peroxisomal. El síndrome deZellweger debuta en el período neonatalcon rasgos dismórficos, anomalías neu-rológicas severas, retinopatía y trastornohepático (hepatomegalia, progresión a ci-rrosis) que queda enmascarado por el pre-dominio de alteraciones neurológicas. Fa-llecen en el primer año de vida. El diag-nóstico en plasma incluye determinaciónde ácidos grasos de cadena muy largay plasmalógenos. El diagnóstico se con-firma por estudio enzimático en fibroblas-tos. La sospecha en estudio de tejido he-pático y fibroblastos viene dada por lasalteraciones cuantitativas y morfológicasde los peroxisomas. El tratamiento es desoporte.

Tumores hepáticosAbordaremos los tumores hepáticos

más frecuentes: hepatoblastoma, hepa-tocarcinoma y hemangioendotelioma.

HepatoblastomaEs el tumor hepático más frecuente

en la infancia; es maligno, suele afectara niños entre 6 meses y 3 años. Se handescrito casos en asociación con la poli-posis adenomatosa familiar (cromosoma5) y con el síndrome de Beckwith Wide-man (cromosoma 11). La forma habitualde presentación es la palpación de he-patomegalia o masa abdominal asinto-mática; es muy poco frecuente que pre-senten alteración de la función hepática.La elevación de alfa-feto proteína es degran ayuda en el diagnóstico y en el con-trol de respuesta al tratamiento y recu-rrencia tumoral. La ecografía permite eldiagnóstico en la mayoría de los casos,se completa el estudio con TAC y/o RMNpara valorar la extensión. Se debe reali-zar biopsia del tumor; histológicamentese diferencian dos tipos, epitelial y mix-to. En el tipo epitelial, se distinguen va-rios patrones, siendo el fetal el de evo-lución más favorable. Actualmente, el es-tadiaje más empleado es el PRETEXT; dis-tingue 4 estadios basándose en pruebasde imagen según el número de segmen-tos afectados y expresa, mediante una le-tra, la afectación de vena cava o supra-hepática, de vena porta, la extensión ex-trahepática y las metástasis a distancia

(las pulmonares son las más frecuentes).El tratamiento consiste en la administra-ción de quimioterapia seguida de la re-sección quirúrgica del tumor. El trasplantehepático está indicado en los casos irre-secables tras administración de quimio-terapia y que no tienen afectación extra-hepática. La tasa de curación aproxima-da actualmente es del 75%.

HepatocarcinomaEs un tumor de alta malignidad, que

afecta a niños mayores de 10 años. Lamayoría no presentan enfermedad de ba-se que se asocie al desarrollo de tumor(atresia biliar, tirosinemia, glucogenosis,hepatitis B y C). La forma de presentaciónhabitual es la palpación de masa abdo-minal; si asienta sobre una enfermedadque cursa con cirrosis, los síntomas pre-dominantes serán los de la hepatopatíacrónica. El diagnóstico se realiza de for-ma similar al del hepatoblastoma, eleva-ción de alfa-fetoproteína, ecografía, TACy biopsia. Existen dos patrones histoló-gicos, el anaplásico o epitelial y el fibro-lamelar (con mejor pronóstico). El esta-diaje es con el sistema PRETEXT. El tra-tamiento se basa en la quimioterapia an-tes y después de la resección quirúrgica.El trasplante está indicado en los no re-secables sin extensión extrahepática. Elpronóstico es malo, con supervivencia del20-30% a los 5 años del diagnóstico.

Hemangioendotelioma hepático infantilEs el tumor hepático más frecuente

en el primer año de vida; es un tumor vas-cular benigno que, sin embargo, puedetener un comportamiento agresivo con eldesarrollo de insuficiencia cardiaca con-gestiva con compromiso respiratorio ycomplicaciones, como: anemia, sangra-do intraperitoneal y síndrome de Kasa-bach-Merrit (trombopenia, CID). La ma-yoría se manifiestan en los dos primerosmeses de vida con distensión abdominalo palpación de masa. Es frecuente la lo-calización de otros tumores en piel, en-céfalo y pulmón. Las lesiones hepáticaspueden ser únicas o múltiples. Histológi-camente, se reconocen dos patrones, I(el más frecuente) y II, que pueden coe-xistir; el diagnóstico diferencial se plan-tea con el angiosarcoma. El diagnósticose basa en la clínica y en las pruebas de

imagen (ecografía Doppler, angioRMN,TAC). No se indica biopsia por el riesgode sangrado. No existe consenso sobreel tratamiento. En general, se recomien-da una actitud expectante en lesiones úni-cas asintomáticas, esperando la regre-sión. Los tumores multifocales o con re-percusión clínica deben tratarse de for-ma agresiva; además del manejo de la in-suficiencia cardiaca, algunos de los tra-tamientos empleados son: corticoides y/ointerferón, quimioterapia y embolizaciónde arteria hepática. En ocasiones, el úni-co tratamiento posible es el trasplante he-pático.

Síndrome de Budd-ChiariEl síndrome de Budd-Chiari es debi-

do a una obstrucción al flujo venoso he-pático de origen no cardiogénico, que con-diciona la aparición de ascitis y hepato-megalia. La oclusión de las venas supra-hepáticas o de la cava suprahepática sepuede producir en el contexto de diver-sas situaciones que predisponen a la trom-bosis, como: trastornos linfoproliferativos,invasión tumoral, traumatismo abdominal,defectos de proteínas C, S y antitrombinaIII, mutación del factor V Leyden, polici-temia vera, enfermedad de Behçet, em-barazo, anticonceptivos orales, colage-nosis, síndrome antifosfolípido, hemo-globinuria paroxística nocturna y anemiade células falciformes. Otro mecanismoque causa obstrucción al flujo venoso esla presencia de lesiones congénitas, co-mo la estenosis o hipoplasia de venas su-prahepáticas o la obstrucción membra-nosa de la cava suprahepática (puedeasociarse a infecciones o a estados de hi-percoagulabilidad). La insuficiencia car-díaca derecha y la pericarditis constricti-va pueden desencadenar un cuadro pa-recido al síndrome de Budd-Chiari. La clí-nica del síndrome de Budd-Chiari dependede la rapidez de instauración de la oclu-sión y de su extensión. La instauraciónbrusca desencadena una forma de pre-sentación fulminante con insuficiencia he-pática aguda; mientras que, la instaura-ción lenta desencadena el desarrollo deuna hepatopatía crónica. En la forma agu-da, la presentación clínica consiste en do-lor abdominal, vómitos, hepatomegalia yascitis, con evolución a fallo hepático. Enla forma crónica, el dolor abdominal, he-228

patomegalia y ascitis se desarrollan en 1-6 meses; puede aparecer esplenomega-lia. Desde el punto de vista analítico, escaracterística una mínima elevación detransaminasas y de bilirrubina, con hipo-albuminemia marcada; en las formas agu-das, existe coagulopatía con elevación im-portante de transaminasas y en las formascrónicas, hiperesplenismo. La ecografíaDoppler puede revelar flujo monofásicode las suprahepáticas o alteraciones enla cava, pero en la mayoría de las oca-siones se requieren pruebas de imagenmás finas, como la angioTAC o angioRMN.La cavografía permite detectar el nivel yextensión de la obstrucción y, en ocasio-nes, su tratamiento mediante angioplas-tia. Está indicado realizar ecocardiogra-ma para descartar un problema cardiaco.La biopsia hepática, sólo posible en si-tuaciones sin insuficiencia, revela intensacongestión centrolobulillar con necrosis ydilatación de los sinusoides. El tratamien-to consiste en el manejo de la ascitis. Es

necesario descartar obstrucción o este-nosis susceptible de corrección median-te angioplastia o cirugía. En los casos quese presentan ya con cirrosis o con fallo he-pático agudo, el tratamiento de elecciónes el trasplante hepático, siempre que noexistan contraindicaciones.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

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Interesante capítulo resumiendo los principa-les trastornos metabólicos en la infancia quecursan con hepatomegalia. Tablas resumenmuy prácticas.

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Interesante revisión con enfoque práctico delabordaje de la hepatomegalia en el pacientepediátrico.

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Motivo de consulta: varón de 7 añosremitido desde otro centro por hepato-megalia y ascitis de aparición brusca.

Antecedentes familiares: padressanos no consanguíneos, hermano sa-no. Resto sin interés.

Antecedentes personales: emba-razo y período neonatal normales. Va-cunación completa. Desarrollo psico-motor normal. Estudio cardiológico (conecocardiograma) normal por soplo sis-tólico II/VI. Ingreso durante 15 días en sucentro hospitalario por fiebre de 15 díasde evolución con estudio etiológico, fun-ción hepática y ecografía abdominal nor-males; otro ingreso por fiebre de 5 días.Función hepática normal en varias oca-siones. Anemia ferropénica en tratamientocon hierro 3 años antes.

Enfermedad actual: acude a otrocentro hospitalario por presentar vómi-tos y febrícula los días previos; en la ex-ploración, se detecta hepatomegalia yascitis. En los meses anteriores, refiereastenia y cefalea de forma ocasional. Nohabían observado distensión abdominal.Antecedente de traumatismo abdominalleve el día anterior.

Exploración física: P: 26,2 kg (P 75-90) T 126 (P 75). AEG. Color pajizo depiel, no exantemas. No estigmas de he-patopatía crónica. Mínimas adenopatíasinguinales y laterocervicales. Ausculta-ción cardiaca: soplo sistólico II/VI, sin ta-quicardia. Auscultación pulmonar: nor-

mal. Abdomen: muy distendido, hepa-tomegalia que atraviesa línea media deconsistencia dura de 5 traveses, no es-plenomegalia. Circulación colateral ab-dominal prominente. NRL: normal.

Pruebas complementarias: hemo-grama: Hb 11,9 g/dL; Hcto 38,5%; Leu11.200 (N51 L36 M 10 Eo 1,5%); Pla-quetas 193.000. PCR 0,8. Coagulación:APP 63%; Cefalina 24´2”; fibrinógeno274. Sedimento de orina: normal. Iono-grama y función renal: Na 138; K 4,4; Cl101; Cr 0,6 ; Urea 14; Ca 9,8; P 3,6. Fun-ción hepática: AST 88; ALT 64; bili 1,2;bili directa 0,3; F. alcalina 422; GGT 80;LDH 531; Pt 6,3; Alb 3,3; Col 87; TG 66;Glu 87; CHE 6094; úrico 4,4.

Alfa-feto proteína: 1,86 ng/mL.Autoinmunidad: ANA, antimúsculo li-

so, antiLKM, antimitocondria: negativos.Serología virus: anti-VHC (-), HbsAg

(-), anti-core (-), anti-HBs (-), VIH(-), IgMVHA (-), IgGCMV (+), IgGVCA (-), IgMVCA (-).

Factores de coagulación: antitrom-bina III 67%; proteína C 40%; proteínaS 86%; factor II 46%; factor V 16%; fac-tor VII 5%; factor X 74%; factor IX 29%.

Proteinograma: proteínas totales 6,3;albumina 50% (↓); alfa 1 7,3%; alfa 210,7%; beta 13,8% (↑); gamma 17,5%.

Ecografía abdominal: gran hepato-megalia de bordes lisos y ecogenicidadhomogénea. Venas suprahepáticas conflujo monofásico de baja intensidad.Porta de calibre 5,7 mm y flujo hepató-pato de 0,16 m/seg. Bazo de tamaño nor-mal, no evidencia de circulación colate-

ral. Abundante líquido ascítico. Riñonessin alteraciones.

TAC: gran hepatomegalia sin evi-dencia de masas ni lesiones focales. Nose consigue visualizar relleno con con-traste de vena cava inferior y suprahe-páticas salvo la porción más superior devena cava inferior, inmediatamente pordebajo de la aurícula derecha, que pre-senta relleno retrógrado. Bazo normal.No circulación colateral. Ascitis.

RMN: hepatomegalia global. Estudiode retorno con porta permeable de pe-queño calibre. Vena cava inferior intra-hepática de aspecto filiforme por com-presión del parénquima. No se llegan avisualizar las suprahepáticas. No se iden-tifican membranas u otras alteracionesen vena cava inferior.

Evolución: en los días siguientesal ingreso presenta gran deterioro clí-nico con tendencia al sueño. La analí-tica al 7º día revela datos de fallo he-pático agudo con importante necrosishepatocelular (APP 17%; amonio 132;AST 8.699; ALT 2.559; bili 1,6; CHE4.483). Se incluye como candidato atrasplante hepático urgente 7días des-pués del ingreso. Actualmente, presentabuena evolución postrasplante 4 añosdespués.

Pieza de hepatectomía: tejido he-pático que muestra una pérdida prácti-camente completa de su normal arqui-tectura debido a la existencia de he-morragias centrolobulillares (necrosis he-morrágica centrolobulillar submasiva).Vena suprahepática trombosada.

Caso clínico

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ALGORITMO 1:HEPATOMEGALIAEN NIÑOSMAYORES DE1 AÑO

• Hemograma. VSG• Coagulación• Función hepática• Función renal• Glucosa, colesterol• Gasometría• DRAS orina

AnamnesisExploración física

Ecografía Doppler

HEPATOMEGALIA EN NIÑOS MAYORES DE 1 AÑO

Inflamación

• INFECCIONES: virus,bacterias, hongos,parásitos

• TÓXICOS• RADIACIONES:• AUTOINMUNES:

hepatitis autoinmune.sarcoidosis, LES

• HIPERPLASIA CELKUPFFER

Depósito

• GLUCÓGENO:glucogenosis, diabe-tes mellitus

• LÍPIDOS:Niemann-Pick,Gaucher, depósito deésteres de colesterol

• GRASAS: defectosoxidación ac. grasosObesidad, diabetesmellitus, mucopolisa-caridosis

• METALES:Wilson (Cu)

• PROTEÍNAS: déficitalfa-1-antitripsina

• TUMORES HEPÁTICOS: hepatoblastoma/hepatocarcinomateratoma, hemangioma,hiperplasia nodularfocal

• METÁSTASIS oDISEMINADOS:leucemia, linfoma,neuroblastoma,histiocitosis, tumor deWilms

• SÍNDROMESHEMOFAGOCÍTICOS

• HEMATOPOYESISEXTRAMEDULAR

• QUISTES: parásitos,enfermedad poliquística

Infiltración

• INTRAHEPÁTICO:enf. venooclusiva.Cirrosis

• SUPRAHEPÁTICO:insuf. cardiacacongestiva.Síndrome deBudd-Chiari.Trast. pericárdicorestrictivo

Congestión vascular Obstrucción biliar

• TUMORES:biliares,pancreáticos,duodenales,hepáticos

• COLELITIASIS

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ALGORITMO 2:HEPATOMEGALIA

EN LOSMENORES DE 1AÑO Y RECIÉN

NACIDOS • Hemograma. VSG• Coagulación• Función renal• Función hepática• Glucosa, colesterol• Gasometría• Urocultivo. DRAS

AnamnesisExploración física

Ecografía Doppler

HEPATOMEGALIA EN LOS MENORES DE 1 AÑO Y RECIÉN NACIDOS

Insuficienciacardiaca

congestiva

Tumores hepáticos:• Hepatoblastoma• Hemangioendotelioma• Tumores extrahepáticos• Síndrome hemofagocítico

• Glucogenosis I, III, IV• Niemann-Pick A, C• Zellweger• Wolman• CDG• Gaucher

Hepatomegalia+ colestasis

Sin fallo hepático Con fallo hepático

Acolia

Descartaratresia biliar

extrahepática

Atresia

No acolia

• Alagille• CIFP 1, 2, 3• Déf. alfa1 antitripsina• Fibrosis quística• Panhipopituitarismo• Niemann-Pick A, C• Zellweger• Quiste colédoco• Perforación vía biliar

• Sepsis• Infecc. orina• RNPT• N. parenteral• Hipoxia

• Galactosemia• Tirosinemia• Fructosemia• Wolman• Hemocromatosis RN• TORCH• Hepatitis B, adenovirus,

Coxsackie

Hemopoyesisextramedular

↑ Bili indirecta + ↑ bazo

No atresia