Hernia Inguinal

• Salida o protrusión, ocasional o permanente de una víscera o tejido a

través de un defecto en la pared de la cavidad que

las contienen.

Concepto

ContinenteContenido

Elementos

LOCALIZACIÓN

HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL

HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL

1873 a. C. – papiro de Ebers, en el se describe su tratamiento con vendaje

1215 a.C. A la momia del faraón Meneptah se le descubrió una cicatriz transversal en el periné

Celso describe en su obra De medicinae una operación en la que tras incidir el escroto por debajo del pubis, se practicaba la quelotomía o extirpación del saco.

1252 - Güy de Chauliac, en su obra Inventorium sidecollectorium Artis Chirurgicalis Medicinae o Chirurgia Magna describe 6 diferentes cirugías para hernias

1871 – Marcy publica sobre la

herniorrafia antiseptica

1876 – Czerny describió la

ligadura y sección del saco peritoneal indirecto a través del anillo externo

Kocher – torcio e hizo una sutura transfixiante a

traves del anillo externo

1886 – MacEwen invagino el saco y coloco un tapón para bloquear el

anillo interno

Padre de la reparación moderna

En 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernias reparadas en un periodo de 3 años

Bassini

Anatomía

12

12

33

4

4

Triangulo de Hesselbach

HD

HI

HC

INERVACION

Frecuencia de presentación

1,5% de la población padece algún tipo de hernia

EL 70 – 80% son inguinales

La relación hombre – mujer es 9 : 1

EL grupo etáreo mayor de 65 representa el 30% seguido del grupo de 15 a 44 con un 29%

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA

Las hernias Inguinales pueden considerarse

CONGENITAS ADQUIRIDAS

• Principalmente en la población adulta

• Defectos adquiridos en la pared Abdominal

• Factores de riesgos Multifactoriales

Debilidad de la musculatura de la pared Abdominal

• Principalmente en la población pediátrica

Trastorno en el desarrollo normal

ETIOLOGIA congénita

El descenso del Testículo es precedido por el Gobernaculo y un divertículo del peritoneo (A-B)

Estos protruyen a través del conducto inguinal y dan origen al Proceso Vaginal (B-C)

El Proceso Inguinal se cierra entre las 36 y 40 semanas, y se elimina la abertura peritoneal al nivel del Anillo Inguinal Profundo (B-C)

La falta de cierre del peritoneo da origen a un Proceso Vaginal

Permeable (PVP)

Durante la evolución normal del desarrollo, los testículos desciende de la cavidad abdominal hace el escroto, en el 3er Trimestre de Gestación.

ETIOLOGIA adquirida

La presencia de PVP tal vez predisponga al paciente a

desarrollar hernia inguinal.La probabilidad depende de la presencia de estos factores de

riesgo

Segun su condición

ClasificaciónCLASIFICACIÓN DE GILBERT

Divide las Hernias 5 tipos, 3 Indirectas y 2 Directas

TIPO I Hernia Inguinal con Anillo Interno pequeñoTIPO II Hernia Inguinal con Anillo Interno moderadamente dilatadoTIPO III Hernia Inguinal con anillo mayor a 2 traveses de dedo

TIPO IV Hernia Inguinal con afectación del piso Inguinal TIPO V Hernia Inguinal con abertura diverticular pequeña

CLASIFICACIÓN DE GILBERT ampliada

TIPO VI Hernia Inguinal Directa e Indirecta «En Pantalón»TIPO VII Hernia Femoral

Clasificación

CLASIFICACIÓN DE NYHUS

Divide las Hernias 4 tipos

TIPO I Hernia Indirecta: Anillo Interno normal; típico el lactantes, niños y adultos jóvenes

TIPO II Hernia Indirecta: Agrandamiento del Anillo Interno sin lesión del piso del Conducto Inguinal

TIPO III A Hernia directa; no se toma en consideración el tamaño

B Hernia Indirecta que ha aumentado de tamaño lo suficiente para afectar la pared posterior del piso de la region inguinal

C Hernia Femorales

TIPO IV Hernias Recurrentes

Clasificación

Diagnóstico

• Dolor inguinal (localizado)• Síntomas extrainguinales (intestinal o urinario)• Dolor irradiado• Presencia de protuberancia anormal

Sintomáticas

• Mediante examen físico generalHallazgo incidental

Identificar si la hernia es o no reductible

ANAMNESIS

Paciente debe ser explorado de pie con exposición completa de la región inguinal y el escroto.

Exploración de lado contralateral

Útil en caso de hernias pequeñas

PALPACIÓNExploración del conducto inguinal Realizar maniobras para incremento de la

presión intraabdominal

INSPECCIÓNProtrusión anormal en región inguinal o

escroto. Si no se observa protrusión…

EXPLORACION FISICA

• Ecografía• Tomografía

computarizada• Resonancia nuclear

magnética

Se realizan en pacientes dudosos: pacientes obesos,

hernias que no pueden ser detectadas

mediante la exploración física, hernias inguinales

recurrentes.

Estudios de imagen

diagnóstico diferencial

Hernia FemoralAdenitis Inguinal

Testículos Ectópicos Lipoma

VaricoceleHematoma

Absceso del PsoasAdenitis Femoral

Hidrocele

LinfomaTuberculosis

Neoplasia MetastasicaEpididimitis

Torsión TesticularAneurisma o pseudoaneurisma Femoral

Quiste SebáceoHidradenitis de glándulas apócrinas

inguinales

Tratamiento

Acceso

Abierto laparoscópico

anterior posterior

Reparaciones con tensión vs reparaciones sin tensión.

Dos traveses de dedo en dirección caudal y en dirección medial

6 a 8 cm hacia línea media tejido subcutáneo

fascia de Camper y fascia de Scarpa{divide}

aponeurosis del músculo oblicuo externo se cortan en el sentido de las fibras

corta la aponeurosis, separando el anillo inguinal externo y exponiendo el conducto inguinal su contenido

ACCESO ABIERTO

Pueden valorarse los anillos inguinales interno y externo, el piso del conducto

inguinal

MOVILIZACION DE LAS ESTRUCTURAS DEL CORDON

Las hernias directas se hacen evidentes

conforme se diseca el conducto inguinal.

Sutura para reducir la hernia directa

Saco de una hernia indirecta la

encontramos en la superficie anteroexterna del cordón espermático

Identificar el conducto deferente y los vasos del

cordón espermático

Dos capas de peritoneo {Identificación del saco}

Disección roma del cordón*

Ligadura alta del saco

Inspeccionan el contenido del saco

Extirpación del saco

Saco herniarioMuy adherido

Saco herniario con extensión al

escroto

IDENTIFICACION Y REDUCCION DEL SACO HERNIARIO

Disección del cordón espermático, ligadura del saco herniario y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal

Se realiza una reparación en tres capas para restablecer la integridad del piso inguinal

REPARACION DE BASSINI

Tendón conjunto – ligamento inguinal

principio fundamental del procedimiento

incluye disección amplia y reconstrucción de la anatomía del conducto

inguinal

El uso de un punto continuo en múltiples capas da origen a la

ventaja actual de distribuir la tensión sobre varias capas

Reparación de Shouldice

Reparación de McVayTendón conjunto - Ligamento de Cooper

• Capacidad de corregir los defectos inguinales y femorales.

Reparación sin tensión de Lichtenstein

No incluye la división sistemática de la fascia

transversalis

No se reconstruirá el anillo inguinal interno utilizando

las estructuras del conducto

Se reforzará el piso y el anillo interno mediante la

aplicación de la malla

Reconstruye el conducto inguinal

El cordón se coloca en su posición anatómica

Se aproxima la aponeurosis del oblicuo externo*

Se reconstruye el anillo inguinal externo {cierra la aponeurosis}**

Evitar la compresión del anillo inguinal externo-suficientemente pequeño para contener las estructuras***

CIERRE DE LA HERIDA

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

Generalidades

PROCEDIMIENTO TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL

PROCEDIMIENTO TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL

Indicaciones:• Hernia inguinal bilateral• Hernia inguinal recidivante• Patologías como el dolor inguinal

de origen incierto en deportistas.• Osteopatía del pubis.

Contraindicaciones:• Absolutas:

• Las hernias estranguladas• No poder practicar anestesia general.

• Relativas:• Antecedentes de cirugía extraperitoneal.• Hernias inguinoescrotales con sacos muy

voluminosos.• Cirugía abdominal con incisión media.• Niños.• Antecedente de Apendicectomía

convencional.

Dos procedimientos

Procedimiento transabdominal preperitoneal

Utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior

Procedimiento totalmente extraperitoneal

Permite al cirujano trabajar en el espacio preperitoneal, con lo que se evita la penetración a la cavidad abdominal.

Evita la necesidad de cierre peritoneal y por tanto puede realizarse con mayor rapidez que TAPP.

Disminuye la incidencia de obstrucción intestinal y erosión intestinal por malla

Reparación Laparoscópica vs. Reparación Abierta

Tiempo de Cirugía

La cirugía laparoscópica es más laboriosa y

por tanto el tiempo

quirúrgico se prolonga más,

aumentando los costos tanto en quirófano como

en equipo de cirugía.

Complicaciones

La cirugía laparoscópica tiene un mayor índice de complicaciones, de lesiones a órganos y lesiones vasculares,

aunque son poco frecuentes en ambos casos.

Complicaciones de la anestesia en la

cirugía laparoscópica

Días de estancia hospitalaria

Son exactamente iguales. 1 día.

Retorno a las actividades normales

y al trabajo

La cirugía laparoscopica es

superior, retornan a sus actividades

normales en 4 a 6 días incluso el

dolor y la sensación de malestar en la

región inguinal desaparece con

mayor rapidez en una cirugía

laparoscopica.

Recurrencia

Considero el punto más importante para tomar una decisión. actualmente con el

uso de nuevos instrumentos y

sobre todo con la experiencia

adquirida por los cirujanos en

laparoscopía, las recurrencias son iguales en ambos

grupos.

Tratamiento conservador

La mayoría de los cirujanos recomienda la cirugía en cuanto se descubra la hernia inguinal, pues la evolución natural se caracteriza por un ensanchamiento y debilitación progresivos, a los que se suma el riesgo de incarceración y estrangulación.

Los pacientes que optan por el tratamiento no quirúrgico pueden ocasionalmente experimentar una mejora de los síntomas usando un braguero. Esta solución se emplea con mayor frecuencia en Europa.

Los bragueros de resorte son más versátiles que los elásticos, aunque la mayor parte de la información sobre ellos es de carácter anecdótico

Complicaciones PostQx

RECURRENCIA

• Ha disminuido debido a la utilización de mallas. Aprox. 1% en manos experimentadas. 10% en las eventraciones.

• La mayoría de las recurrencias ocurren dentro de los 2 o 3 años iniciales.

DOLOR INGUINAL CRÓNICO

• Definido como aquel que dura mas de 3 meses y suele ser consecuencia del atrapamiento del nervio, del tejido cicatrizal o de la adherencia de la malla

• Ocurre con un promedio del 25%

LESIÓN DEL CORDÓN INGUINAL Y TESTÍCULOS

• Los pacientes varones pueden experimentar un hematoma escrotal significativo como consecuencia de hemorragia tardía desde estructuras vasculares del cordón y suelen ceder en forma espontánea.

• Las lesiones más amplias a las estructuras del cordón pueden ocasionar orquitis isquémica o atrofia testicular• Lesión del conducto deferente, que puede ocasionar infertilidad

INFECCIÓN DE LA HERIDA

• Las hernias inguinales primarias se consideran cirugía limpia y tienen tasas bajas de infección de herida, por lo común de 1 a 2%.

• El tratamiento inicial de la infección de la herida son los antibióticos; el fracaso de éste puede requerir la incisión ydrenaje de la herida.

Complicaciones PostQx

OTRAS COMPLICACIONES

• Seroma: acumulación de suero y es común con el uso de mallas, generalmente se resuelven espontáneamente.

• Osteitis púbica: puede ocasionar dolor por suturas o grapas en el periostio del pubis• Complicaciones de la malla: enrollamiento de la malla, disminución del tamaño, obstrucción intestinal o

fistulizacion.

HERNIA INGUNINAL EN NIÑOS

En el niño se debe prácticamente siempre a la persistencia del conducto peritoneo-vaginal. Es la más frecuente. No se resuelve sin intervención

En edad pediátrica casi el 100% de las hernias inguinales son de tipo indirecto, es decir la salida se produce indirectamente a través del CPV persistente, pudiendo permanecer el contenido herniado en el conducto inguinal o llegar a escroto o labios mayores.

La incidencia de hernia inguinal en edad pediátrica oscila entre 1 y 5% ,alcanzando un 7-30% en varones prematuros. Su diagnóstico es sencillo y se hace sobre la base del interrogatorio a los padres y el examen físico.

La complicación más temible en una hernia es el atrapamiento de la estructura herniada en las paredes que la contienen. Esta situación ocurre generalmente en niños menores de 1 año, alcanzando el pico máximo en los recién nacidos prematuros.

Gracias…!