HERNIA LUMBARRESONANCIA MAGNÉTICA

ÍNDICE1. Anatomía de la columna lumbar2. Descripción de la patología

Hernia lumbarClasificación de ModicTratamiento

3. Caso clínicoAntecedentes del pacienteProtocolo del examen e imágenes RMInforme radiológico

4. DiscusiónJustificación del protocolo de examen utilizado

5. Revisión bibliográfica6. Conclusión7. Referencias

1.-ANATOMÍA DE LA COLUMNA LUMBAR

• Son las vértebras más grandes de la columna. Posee de L1 a L5.

• Soportan la mayor parte del peso corporal, porque la carga de este aumenta hacia el extremo inferior.

• Los cuerpos vertebrales son macizos con láminas robustas y sin fositas costales, ni agujeros transversos.

• Las articulaciones facetarias lumbares permiten que exista una bastante flexión y extensión, pero limitan la rotación.

• Por el conducto vertebral va la médula espinal, raíces nerviosas y meninges.

• La zona lumbar corresponde a la curvatura lordosis.

Ligamentos

Ligamento longitudinal anteriorLigamento longitudinal posteriorLigamento amarilloLigamento supraespinosoLigamento interespinoso

2.- DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA: HNP

Hernia del núcleo pulposo (HNP):Se define como la protrusión del disco intervertebral hacia

el canal raquídeo, ya sea el anillo fibroso o el núcleo pulposo, que origina compresión de las raíces nerviosas.

Producen un dolor radicular, el cual limita o impide el deslizamiento de la raíz.

Además tiene síntomas sensitivos y alteraciones del movimiento y de algunos reflejos musculares dependiendo del nivel donde se produce.

El 96% de las hernias se producen en L4-L5 y L5-S1

HNP: Factores de riesgo

Factores de riesgoElevación y torsión de objetos pesadosVibración corporalObesidadPobre acondicionamiento físico

HNP: Etiopatogenia

Ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el núcleo pulposo.

El anillo fibroso es más débil en la parte posterior y el LLP es más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1.

Se produce un trastorno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua, por alteración de los mucopolisacaridos.

Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusión del núcleo pulposo. Así, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia.

HNP: Tipos de hernias

A. Según cantidad de disco herniadoHernia parcialHernia masiva

B. Según la localización de la herniaHernias centrales o posteromediales o

anterioresHernias laterales o posterolateralesHernia foraminalHernia extraforaminal

C. Según la relación del núcleo con el anillo fibrosoHernia contenidaHernia protuidaHernia extruidaHernia discal emigrada

Hernia posteromedial

Hernia lateral

Hernia foraminalHernia extraforaminal

Radiología simple:

• Se realiza siempre como primera prueba diagnóstica.

• Indicará si existe una inestabilidad de la unidad funcional vertebral. Se puede ver un posible estrechamiento de los espacios discales.

• Puede emplearse para descartar otros procesos patológicos como neoplasia, espondilolistesis.

• Bajo costo en comparación con RM y TC.

HNP: Las pruebas por imágenesTC:

• Posibilidad de observar directamente los límites óseos y las partes blandas del canal medular, disco intervertebral y hernia.

• Demuestre alteraciones por degeneración discal.

• Mas barata que RM

• Presenta limitada capacidad para distinguir partes blandas

• Dificultad para cortes coronales y sagitales

RM:

• Permite ver de buena manera tejidos blandos.

• Presenta alta resolución de contraste, diferenciando el disco y la raíz adyacente.

• Valora la existencia de compresión medular.

• No expone al paciente a radiación ionizante.

Modic describe cambios de señal en RM producto de patologías de la unión disco-vertebral, representando distintos estados histológicos de la médula ósea subcondral.

2.- DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA: Clasificación de Modic

Cambios tipo Modic en imágenes RM y su correlación histopatológica

Tipo Imagen T1 Imagen T2 Correlación histopatológica

I Disminución de señal Hiperintensidad T2

Se correlaciona con microfracturas y edema en las plataformas vertebrales, además de tejido fibroso granulatorio vascularizado, de manera que pueden demostrarse cambios con el uso de gadolinio

II Hiperintensidad T1 Hiperintensidad T2

Corresponde a infiltración grasa de tipo degenerativo y desmineralización ósea del hueso esponjoso subcondral.

III Hipointenso T1 Hipointenso T2Esclerosis ósea, regeneración con remodelación del hueso subcondral

• Irradiación radicular a un dermatomo bien claro

• Aumento del dolor con Valsalva o al hacer fuerzas.

• Dolor paroxístico

• Dolor mayor en la pierna que en la espalda

• Edad entre 30 y 50 años

2.- DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA: Síntomas

A. Tratamiento médicoReposoEjercicio físicoFármacos

B. Fisioterapia y rehabilitaciónC. Tratamiento quirúrgico

LaminotomíaDiscectomíaMicrodiscectomíaLaminectomíaArtrodesisQuimionucleosisOzonoterapiaElectrotermocoagulación intradiscal (IDET)

2.- DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA: Tratamiento

Tratamiento: Laminotomía

Parte de la lámina se extrae de la vértebra de arriba y de abajo del nervio pinzado.

LaminotomíaLaminotomía con discectomía

Tratamiento: Discectomía

3.-CASO CLÍNICO

3.-Caso clínico: Antecedentes del paciente

Paciente sexo masculino de 47 años de edad, hipertenso y con antecedentes de psoriasis y dolor articular acude a realizarse un examen de RMN por presentar dolor de hace 3 meses en pierna y cadera izquierda con sensación de adormecimiento. Refiere además dolor lumbar que le provoca una gran molestia para su vivir diario.

El paciente no ha sido operado y se está controlando por las continuas molestias.

El médico tratante solicita la RMN por el diagnóstico de una posible Pelvisespondilopatía.

• Equipo: SIEMENS Avanto 1,5 T

3.-Caso clínico: Protocolo del examen

• Antenas utilizadas:

3.-Caso clínico: Protocolo del examen

Head Array coil Spine Array coilNeck Array coil

Protocolo del examenSe realizó protocolo para pelviespondilopatía, con adquisición a

nivel de columna y articulaciones sacroilíacas, con secuencias STIR y T1, coronal y sagital.

El estudio fue dirigido solo a detección de proceso inflamatorio.El paciente se posiciona decúbito supino, brazos a los lados del

cuerpo y entra con la cabeza primero.No se inyectó contraste.

3.-Caso clínico: Protocolo del examen

IMÁGENES

T2 STIR coronal

L1

L4L5

T1 TSE coronal

Clasificación Modic II

T1 TSE sagital

Modic II

L5 Hernia L4-L5

Herniación con nódulos de Schmörl

Ligamento longitudinalanterior

Grasa epidural

T2 STIR sagital

Disco intervertebral herniadoClasificación de Modic II

T1 TSE axialGrasa epidural

Raíces de S1 saliendo del saco dural

Raíz de L5

Articulacionessacroilíacas Músculo ilíaco

Psoas mayor

T2 STIR axial

T2 TSE axial

Disco intervertebral herniadoPsoas mayor

T2 TSE sagital

Nódulos de Schmörl

Disco afectado hipointenso en T2

T1 TSE sag

T2 STIR sag

Localizador HASTE

Hallazgos:La señal de la médula ósea conservada.

Las articulaciones sacroilíacas son simétricas, de amplitud normal. Señal conservada, sin evidencias de erosiones.

Los cuerpos vertebrales presentan señal conservada, sin evidencias de osteítis a nivel de las esquinas.

Las estructuras musculares son de grosor y señal normal.

Gran hernia posterolateral izquierda L4-L5, con extrusión de material discal.

La raíz de L5 se observa desplazada hacía posterior a nivel del saco y comprimida en la salida .

Cambios degenerativos con reemplazo grasa y nódulos de Schmörl en plataforma vertebral inferior de L4.

Discopatia L5-S1 con disminución de altura y de contenido líquido

Artropatía facetaria L4- L5, L5- S1

Impresión:No se observan signos de pelvisespondilopatía en este examen.

Hernia discal L4-L5, posterolateral izquierda con compromiso de la raíz de L5 .

Discopatía L5-S1. Artropatía facetaria

3.-Caso clínico: Informe radiológico

4.- DISCUSIÓN: JUSTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO

Protocolo de pelvisespondilopatía:T1 TSE:

Hiperintensidad cuerpos vertebrales Hiperintensidad grasa epidural Hipointensidad LCR

T2 TSE: Hiperintensidad cuerpos vertebrales Hiperintensidad grasa epidural Hiperintensidad LCR

T2 STIR: Hipointensidad cuerpos vertebrales Hipointensidad grasa epidural Hiperintensidad LCR Hiperintensidad edema

En los exámenes de RM de columna, la patología es la que indica el protocolo para realizar el examen.

5.- REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Los estudios de RM fueron realizados en un equipo Siemens de 1,5T , con las siguientes secuencias:1) T1 SE sagital2) T1 SE axial3) T2 SE sagitalLas secuencias sagital y axial T1 se repitieron con la inyección de MC

Se valoran en todos los pacientes la edad, sexo, nivel de hernia, presencia y tipo de realce de hernia.

El realce con MC se clasificó como periférico, homogéneo o heterogéneo.El grado de reducción de la hernia se clasificó como:1) Desaparición: cuando desapareció más del 90% del material discal2) Reducción de más del 50%3) Reducción de menos del 50%4) Sin cambios

Al aplicar todos los criterios de inclusión y exclusión, un total de 67 pacientes quedaron para ser estudiados con RMcon Gd en seguimiento cada 6 meses y durante 1 año, o hasta la desaparición de la hernia.

Resultados

6.- CONCLUSIÓN• La resonancia magnética, si bien no es la técnica de primera línea al momento de diagnosticar este tipo de patologías, es

muy sensible y relativamente específica para identificar las patologías que tiene el paciente y para los cuales son la causa del dolor y molestias.

• Hay distintos exámenes por los cuales se puede diagnosticar una HNP, aun así el estudio de imágenes sirve para confirmar la sospecha clínica y para descartar otras causas del dolor radicular distintas a HNP.

• Se opta por RM en vez de TC (aunque esta a reemplazado en gran parte las técnicas invasivas como mielografía) por la radiación gonadal en las personas más jóvenes expuestas a exámenes repetidos. La TC se considera la técnica de elección al identificar estructuras óseas, teniendo rol diagnóstico en HNP y anormalidad de articulación facetaria. El TC es más barato que RM.

• El examen por RM es el estudio de elección, no utiliza radiación ionizante y tiene buena resolución de contraste para ver partes blandas. Por esto es el método más útil para detectar patología infecciosa, tumoral, radicular y discal, sirviendo aun más para lo que son los estudios imaginologicos, por lo tanto el examen por RM fue fundamental en este paciente para determinar la patología.

• En base a la clínica del paciente, es muy difícil sugerir una patología sin la realización de un examen imaginológico, es por eso que el diagnóstico por el cual se pide el examen no corresponde con las descripciones ni hallazgos en el examen, por lo cual se orienta de mejor manera el tratamiento al cual se someterá al paciente.

• En base a la literatura esta hernia es clasificada según la localización de la hernia como “hernia posterolateral izquierda con compromiso de la raíz de L5.

• El protocolo del examen fue el correcto.

7.- REFERENCIAS1. Amador, A. R., Mexía, M. A., Preciado, J. G., Zapardiel, S. F., Salgado, R., & Páez, A. (2012). Historia natural de

la hernia de disco lumbar. ¿Tiene el realce con gadolinio valor pronóstico? España: Elsevier.

2. Bontrager, K. L. (2010). Proyecciones Radiológicas con correlación anatomíca. Barcelona, España: Elsevier.

3. Donínguez-Gasca, L. G. (10 de Junio de 2015). Cambios tipo Modic en la resonancia magnética lumbosacra. Obtenido de Mediagraphic: http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2012/am123h.pdf

4. Escuela de Medicina PUC. (10 de Junio de 2015). Ortopedía Traumatología - Segunda sección. Patología Ortopédica. Obtenido de http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_Sec02_02.html

5. San Félix, María; Centro asistencial Asepeyo. (2009). Hernia discal lumbar: tratamiento quirúgico versus tratamiento conservador. Valencia, España.

6. Durán H, Fernando. (2003). UNION DISCO-VERTEBRAL: ¿QUE ES LO PATOLOGICO?. Revista chilena de radiología, 9(2), 51-60. Recuperado en 10 de junio de 2015, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082003000200004&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0717-93082003000200004.

7. Depto. de Anatomía, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. (21 de Junio de 2015). Medicina.uc.cl. Obtenido de Columna Vertebral y Cráneo: http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/anatomia/cursoenlinea/down/columna.pdf

8. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica "Hernia de Núcleo Pulposo Lumbar". Santiago: Minsal, 2007.

FIN¡MUCHAS GRACIAS!