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DESARROLLO DE LA GUIA
Hidrocefalia normotensiva el termino fue introducido por Salomón Hakim en 1960; en la
literatura inglesa por Adams et al. 1965
Clasificacion de las guias
I. Estándar: principios de manejo que reflejan un alto grado de certeza clínica aceptada.
II. Guía: Estrategia particular o serie de estrategias de manejo que reflejan una certeza clínica moderada.
III. Opciones: Estrategias restante para el manejo del paciente para la cual la certeza clínica no está clara.
Precisión de pruebas complementarias.
Sensibilidad
Especificidad
El valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Precisión
LAS GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA SON EL USO CONSCIENTE, EXPLÍCITO Y JUICIOSO DE LA
MEJOR EVIDENCIA ACTUAL PARA TOMAR DECISIONES SOBRE EL CUIDADO DE CADA
PACIENTE
Diagnostico
No hay recomendación ESTÁNDAR para este tema.
El diagnóstico de INPH requiere evidencia convergente de la historia clínica, el examen
físico y las imágenes cerebrales
Probable
Anamnesis: corroborar con familiar que conozca la condición premórbido del pacientes.
1. Comienzo insidioso2. Origen después de la edad de 40 años3. Una duración mínima de al menos 3 a 6 meses4. No hay evidencia de un evento o antecedente como
traumatismo craneal, hemorragia intracerebral, meningitis u otras causas conocidas de la hidrocefalia secundaria
5. Progresión en el tiempo6. Auscencia de enfermedades neurológicas, psiquiátricas o
generales que explicquen los síntomas.
Un estudio de imágenes cerebrales (TC o RM) realiza después de la aparición de los síntomas debe mostrar evidencia de:
a. Ventriculomegalia no atribuible a la atrofia cerebral ni congénita (índice de Evan 0.3)
b. Ausencia de obstrucción macroscópica del flujo de LCR.c. Al menos una de las siguientes características de apoyo
1. Dilatación de las astas temporales de los ventrículos laterales no atribuibles a la atrofia del hipocampo
2. Angulo del cuerpo calloso de 40 grados o más3. Signos de alteración del contenido cerebral de agua.4. Ausencia de flujo en el acueducto o el IV ventrículo en RM.
Otros hallazgos de imágenes cerebrales q pueden ser de apoyo pero no son imprescindibles:
1. Estudio premórbido muestra el tamaño ventricular más pequeño o sin evidencia de hidrocefalia.
2. La cisternografia radioisotopoica muestra desaparición lenta del radiomarcador en las convexidades después de 48 a 72 horas.
3. La RM cinética u otras técnicas cinéticas muestran aumento de la velocidad del flujo ventricular.
4. La SPECT muestra disminución de la perfusión periventricular que no se ve alterada por el estudio de exposición a la acetazolamida.
CUADRO CLINICO:
Debe presentar trastorno de la marcha o el equilibrio mas algún trastorno cognitivo o
alguna disfunción urinaria.
Marcha o equilibrio:2 o mas de los siguientes (no totalmente
atribuibles a otra afecciones):a. Disminución de la altura del paso.b. Disminución de la longitud del paso.c. Disminución de la cadencia.d. Aumento del movimiento del troco durante la
marcha.e. Aumento de la base de sustentación.
f. Rotación externa de los dedos de los pies durante la marcha.
g. Retropulsión (espontanea o provocada).h. Giro con todo el cuerpo (3 pasos o mas para
girar 180°).i. Desequilibrio durante la marcha: 2 o mas
correcciones de 8 pasos sucesivos.
• Estado cognitivo:Documentar el deterioro o disminución del
rendimiento medido con algún instrumento de cribado cognitivo (como el examen de MMSE), o evidencia de al menos dos o mas de los siguientes signos no totalmente atribuible a otras condiciones:
1. Ralentización psicomotriz (aumento de la latencia de respuesta).
2. Disminución de la velocidad de la motricidad fina.3. Disminución de la exactitud de la motricidad fina.4. Dificultad para alternar o mantener la atención.5. Trastornos de la memoria retentiva, sobre todo de
los acontecimientos recientes.6. Disfunción ejecutiva.
7. Procedimientos, memoria de trabajo, formulación de abstracciones o similitudes, análisis.
8. Cambios de la personalidad o el comportamiento.
• DISFUNCION URINARIA:Cualquiera de las siguientes características:
1. Incontinencia episódica o persistente no atribuible a ningún trastorno urológico primario.
2. Incontinencia urinaria persistente3. Incontinencia fecal y urinaria
POSIBLE
• Anamnesis: Síntomas de 1. Inicio subagudo o indeterminado2. Inicio a cualquier edad despues de la infancia3. Tener una duracion menor de 3 meses o
indeterminada4. Suceder a acontecimientos como TCE leves,
antecedentes antiguos de hemorragia intracerebral, o meningitis infantil o adulta u otras afecciones que no se consideren causa probable.
5. Coexistir con otros trastornos neurológicos, psiquiátricos o generales, pero la hidrocefalia no se considera totalmente atribuible a estas enfermedades.
6. No ser progresivo o no presentar signos claros de progresión.
• CUADRO CLINICOSíntomas de algunas de estas alteraciones:
1. Incontinencia o trastornos cognitivos si no hay trastorno observable de la marcha o el equilibrio.
2. Trastornos de la marcha solos o demencia sola.
IMÁGENES CEREBRALESVentriculomegalia indicativa de hidrocefalia
pero asociada a uno de los siguientes signos:
1. Atrofia que explique la ventriculomegalia2. Lesiones estructurales que pueden influir en el
tamaño de los ventriculos.
ESTUDIOS FISIOLOGICOS
No se dispone de la presión de apertura o esta fuera de los valores indicativos de hidrocefalia probable.
IMPROBABLE
1. Ausencia de ventriculomegalia.2. Signos de aumento de la presión intracraneal3. Ningún componente de la triada clínica de la
INPH.4. Los síntomas son atribuibles a otra causa.
Presion de apertura LCR
• Paciente normal:122 +/- 34 mmH2O y 8.8 +/- 0.9 mmHg
• Paciente con INPH:150 +/- 45 mmH2O y 11.3 +/- 3.3 mmHg
Rangos60 - 240 mmH2O y 4.4 - 17.6 mm Hg
Evaluaciones complemetarias
• Evaluar pronostico.
1. Drenaje de 40 – 50 ml de LCR2. Drenaje lumbar ambulatorio3. Determinación de la resistencia en el flujo del
LCR en una prueba de infusion.
Cisternografía con radionúcleocidos
1. Reflujo ventricular.2. Retrasado ascenso y actividad prolongada del
isótopo sobre las convexidades cerebrales.
• NO MEJORAR LA PRECISIÓN DIAGNÓSTICA
Monitoreo de la PIC
Rango esperado en INPH:60 - 240 mmH2O y 4.4 - 17.6 mm Hg
• Un PIC elevada debe impulsar una nueva evaluación para descartar una causa secundaria de NPH
• no admite actualmente la monitorización continua de la PIC
Eliminación de LCR por PL
• Buen vapor predictivo positivo• Baja especificidad
LOS PACIENTES SOSPECHOSOS DE INPH, NO DEBEN SER EXCLUIDOS POR REPUESTA
NEGATIVAS EN ESTE TEST.
Drenaje externo continuo de LCR
• La ventaja del drenaje externo continuo es el aumento de la sensibilidad en comparación con la prueba del grifo.
Sin embargo amerita ingreso hospitalario y se han reportado complicaciones.
Ro del LCR
• Se considera que es la resistencia de flujo ofrecida por las vías de absorción LCF.
Formula:Resistencia = presión final en estado estacionario -
presión inicial / velocidad de infusión
Puede aumentar la precisión de pronóstico para la cuando los resultados de las pruebas del grifo son negativos.
Manejo
• Relación riesgo beneficio:1.La respuesta a la derivación existe con certeza
razonable2.El riesgos quirúrgicos es bajo relacionado con
las enfermedades concomitantes3.El grado de morbilidad relacionada INPH
supera los riesgos relacionados con la derivación.
Selección de los pacientes
PACIENTES CON LA TÍPICA TRÍADA CLÍNICA Y / O PREDOMINIO DEL TRASTORNO DE LA MARCHA
COMBINADO CON LA TC.