hipernatremiahipernatremia

Carlos Rene EspinoCarlos Rene Espino

Oscar MezaOscar Meza

Se considera hipernatremia cuando la Se considera hipernatremia cuando la concentración de sodio en sangre supera el concentración de sodio en sangre supera el valor de 144 mEq/l. valor de 144 mEq/l.

Son menos frecuentes que las hiponatremias. Son menos frecuentes que las hiponatremias. Los niños y las personas de edad avanzada, en Los niños y las personas de edad avanzada, en las que el mecanismo de la sed está alterado o las que el mecanismo de la sed está alterado o bien no tienen fácil acceso a líquidos, tienen bien no tienen fácil acceso a líquidos, tienen mayor facilidad para la hipernatremia.mayor facilidad para la hipernatremia.

Existen tres situaciones en las que Existen tres situaciones en las que se puede producir hipernatremia se puede producir hipernatremia

 Tabla 1. Fisiopatología de la Hipernatremia .

Lugar de medición Fiebre

Insuficiente acción de ADHDéficit en la producción central

Falta de respuesta renal

Pérdidas excesivas de aguaRenal

Extrarrenal

Balance positivo de salIatrogenia

Hiperaldosteronismo primario

En una situación de hipernatremia la En una situación de hipernatremia la osmolaridad del compartimento osmolaridad del compartimento extracelular está elevada, lo cual provoca extracelular está elevada, lo cual provoca el paso de agua desde el compartimento el paso de agua desde el compartimento intracelular, originándose una intracelular, originándose una deshidratación celular. deshidratación celular.

Esta situación ocasiona un volumen Esta situación ocasiona un volumen intracelular descendido y un volumen intracelular descendido y un volumen extracelular que puede estar normal, extracelular que puede estar normal, aumentado o descendido.aumentado o descendido.

  

 Tabla 2. Agrupación de causas por mecanismos.

Pérdidas de Na y Agua Pérdida de Agua

Aumento de Na

Renales Extrarrenales Renales Extrarrenales

Diuresis Osmótica

Diarreas (niños)Sudoración excesiva

Diabetes insípida centralDiabetes insípida nefrogénica

CutáneasRespiratorias

Síndrome de ConnSíndrome CushingiatrógenoDiálisis

La hiponatremia cursa:La hiponatremia cursa:

El cuadro clínico y la forma de El cuadro clínico y la forma de presentación depende, al igual que en la presentación depende, al igual que en la mayoría de trastornos electrolíticos, de la mayoría de trastornos electrolíticos, de la magnitud y de su forma de instauración.magnitud y de su forma de instauración.

El síntoma predominante es la sed, que El síntoma predominante es la sed, que puede acompañarse de poliuria , diarrea y puede acompañarse de poliuria , diarrea y sudoracionsudoracion

La presencia de trastornos neurológicos La presencia de trastornos neurológicos tiene lugar en hipernatremias notables, tiene lugar en hipernatremias notables, habitualmente superiores a 160 mEq/L o habitualmente superiores a 160 mEq/L o bien una osmolaridad plasmática que bien una osmolaridad plasmática que supere los 350 mOsm/kgsupere los 350 mOsm/kg

IrritablidadIrritablidad Hipotonocidad muscularHipotonocidad muscular

alteraciones del nivel de conciencia, coma e alteraciones del nivel de conciencia, coma e incluso convulsionesincluso convulsiones

Caso graves.Caso graves.

pueden presentarse hemorragias pueden presentarse hemorragias subaracnoideas e intracerebrales, cuando la subaracnoideas e intracerebrales, cuando la deshidratación neuronal es muy marcada.deshidratación neuronal es muy marcada.

Pérdidas de sodio y AguaPérdidas de sodio y Agua

Se produce en aquellos casos en los que hay Se produce en aquellos casos en los que hay una pérdida combinada de agua y sodio, una pérdida combinada de agua y sodio, aunque es más importante la pérdida de agua.aunque es más importante la pérdida de agua.

El principal origen de estas pérdidas se El principal origen de estas pérdidas se encuentra en el riñón, a través de diuresis encuentra en el riñón, a través de diuresis osmótica inducida por glucosa, urea o manitol, osmótica inducida por glucosa, urea o manitol, que son sustancias osmóticamente activas que que son sustancias osmóticamente activas que “arrastran” agua y sodio en la orina originando “arrastran” agua y sodio en la orina originando una osmolaridad urinaria elevada. una osmolaridad urinaria elevada.

Estas sustancias osmóticamente activas pueden Estas sustancias osmóticamente activas pueden enmascarar la hipernatremia ya que favorecen enmascarar la hipernatremia ya que favorecen el movimiento del agua hacia el compartimento el movimiento del agua hacia el compartimento extracelular extracelular

Otras causas son las diarreas copiosas, que Otras causas son las diarreas copiosas, que habitualmente ocasionan hipernatremia en niños habitualmente ocasionan hipernatremia en niños y las sudoraciones excesivas. En estos casos la y las sudoraciones excesivas. En estos casos la natriuria es baja y la densidad (no osmolaridad) natriuria es baja y la densidad (no osmolaridad) urinaria es elevada urinaria es elevada

Clínicamente, estos cuadros se Clínicamente, estos cuadros se caracterizan por síntomas de hipovolemia, caracterizan por síntomas de hipovolemia, con presencia de hipotensión, taquicardia con presencia de hipotensión, taquicardia y sequedad de piel y mucosas.y sequedad de piel y mucosas.

Pérdidas de AguaPérdidas de Agua

La pérdida inicial de agua corresponde al La pérdida inicial de agua corresponde al compartimento extracelular, en el cual compartimento extracelular, en el cual aumenta la osmolaridad con lo que se aumenta la osmolaridad con lo que se produce un paso de agua desde el produce un paso de agua desde el compartimento intracelular al extracelular. compartimento intracelular al extracelular. El agua perdida corresponde, en el El agua perdida corresponde, en el balance final, al compartimento balance final, al compartimento intracelular intracelular

Se pueden producir por pérdidas cutáneas o Se pueden producir por pérdidas cutáneas o respiratorias que adquieran importancia clínica respiratorias que adquieran importancia clínica en casos extremos: exposición al calor, en casos extremos: exposición al calor, intubación mecánica, quemaduras graves, etc.intubación mecánica, quemaduras graves, etc.

Las pérdidas más importantes son las Las pérdidas más importantes son las localizadas a nivel renal, representadas por las localizadas a nivel renal, representadas por las Diabetes Insípidas (tanto central como Diabetes Insípidas (tanto central como nefrogénica) nefrogénica)

diagnosticodiagnostico

La hipernatremia se diagnostica La hipernatremia se diagnostica inicialmente con un análisis de sangre que inicialmente con un análisis de sangre que demuestra las cifras elevadas de sodio en demuestra las cifras elevadas de sodio en sangre. sangre.

A continuación, deberemos determinar la A continuación, deberemos determinar la causa que está originando esta alteración causa que está originando esta alteración electrolíticaelectrolítica

Inicialmente deberemos realizar una Inicialmente deberemos realizar una anamnesis y una exploración física detalladas anamnesis y una exploración física detalladas y prestar especial atención al posible consumo y prestar especial atención al posible consumo de fármacos que puedan haber ocasionado de fármacos que puedan haber ocasionado esta situación.esta situación.

La existencia de una osmolaridad urinaria La existencia de una osmolaridad urinaria superior a 750 mOsm/d (lo “normal” en una superior a 750 mOsm/d (lo “normal” en una persona es de 600mOsm/d) indica que la persona es de 600mOsm/d) indica que la diuresis es osmótica.diuresis es osmótica.

Tratamiento de la hipernatremiaTratamiento de la hipernatremia

Los objetivos del tratamiento son tres: Los objetivos del tratamiento son tres:

Corrección de la causa desencadenanteCorrección de la causa desencadenante Corrección de la osmolaridad. Corrección de la osmolaridad. Normalización del volumen extracelularNormalización del volumen extracelular

necesario calcular la cantidad de agua necesario calcular la cantidad de agua necesaria para normalizar las cifras de necesaria para normalizar las cifras de natremia mediante la siguiente fórmula.natremia mediante la siguiente fórmula.

Déficit de Agua (litros)= Agua Corporal Déficit de Agua (litros)= Agua Corporal Total × ΔNa / 140 =(0,6×peso) ×(Na – Total × ΔNa / 140 =(0,6×peso) ×(Na – 140)/ 140140)/ 140

donde: donde: Agua Corporal Total = 60% del peso Agua Corporal Total = 60% del peso corporal totalcorporal totalΔNa = Na actual – Na teórico = Na – 140ΔNa = Na actual – Na teórico = Na – 140

Podemos dividir los cuadros de Podemos dividir los cuadros de hipernatremia en dos grupos para su hipernatremia en dos grupos para su tratamiento, según presente hipovolemia o tratamiento, según presente hipovolemia o no la presente, lo cual condicionará el tipo no la presente, lo cual condicionará el tipo de líquido empleado para la rehidratación.de líquido empleado para la rehidratación.

Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos Hipernatremia con hipovolemia: En estos casos se emplearán soluciones, que serán isotónicas se emplearán soluciones, que serán isotónicas (Suero Salino al 0,9%) en un primer lugar, hasta (Suero Salino al 0,9%) en un primer lugar, hasta que desaparezcan los que desaparezcan los

signos de deshidratación, y a continuación se signos de deshidratación, y a continuación se emplearán soluciones hipotónicas (suero salino emplearán soluciones hipotónicas (suero salino al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección al 0,45% o glucosado al 5%) hasta la corrección total de la hipernatremia. total de la hipernatremia.

Hipernatremia sin hipovolemia: En estos Hipernatremia sin hipovolemia: En estos casos se empleará exclusivamente agua casos se empleará exclusivamente agua por vía oral; o bien, cuando no sea por vía oral; o bien, cuando no sea posible, se empleará Suero Glucosa al 5% posible, se empleará Suero Glucosa al 5% por vía parenteral. por vía parenteral.

Al igual que en otras alteraciones electrolíticas, Al igual que en otras alteraciones electrolíticas, la reposición de la hipernatremia se debe la reposición de la hipernatremia se debe realizar de forma lenta, sin superar los 12mmol/l realizar de forma lenta, sin superar los 12mmol/l en las primeras 24 horas, ya que de lo contrario en las primeras 24 horas, ya que de lo contrario

la reposición rápida provocará una entrada la reposición rápida provocará una entrada rápida de agua en el interior celular (incluidas rápida de agua en el interior celular (incluidas las neuronas), causando un edema de las las neuronas), causando un edema de las mismas que ocasionará sintomatología mismas que ocasionará sintomatología neurológica grave .neurológica grave .

Hiponatremia Hiponatremia

La hiponatremia se define como una La hiponatremia se define como una concentración plasmática de sodio concentración plasmática de sodio (natremia) inferior a 136 mEq/l. Los (natremia) inferior a 136 mEq/l. Los síntomas clínicos pueden aparecersíntomas clínicos pueden aparecer

con cifras inferiores a 130 mEq/l y se con cifras inferiores a 130 mEq/l y se considera un cuadro grave cuando las considera un cuadro grave cuando las cifras son inferiores a 125 mEq/lcifras son inferiores a 125 mEq/l

Las hiponatremias se pueden agrupar Las hiponatremias se pueden agrupar según su mecanismo de producción en:según su mecanismo de producción en:

Pseudohiponatremia inducida por moléculas Pseudohiponatremia inducida por moléculas osmóticamente activasosmóticamente activas (glucosa, manitol o glicina). (glucosa, manitol o glicina). Estas sustancias al llegar al espacio extracelular Estas sustancias al llegar al espacio extracelular provocan un desplazamiento del agua desde el espacio provocan un desplazamiento del agua desde el espacio intracelular sin alterar la cantidad de sodio, por lo que intracelular sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración (hiponatremia dilucional). desciende su concentración (hiponatremia dilucional).

En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl de En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl de glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia. En esta situación la osmolaridad plasmática natremia. En esta situación la osmolaridad plasmática estará elevada por la propia glucosa. estará elevada por la propia glucosa.

Pseudohiponatremia inducida por moléculas Pseudohiponatremia inducida por moléculas no osmóticamente activasno osmóticamente activas (triglicéridos, (triglicéridos, proteínas). Estas moléculas reducen el proteínas). Estas moléculas reducen el porcentaje relativo de agua de un volumen porcentaje relativo de agua de un volumen determinado de plasma. determinado de plasma.

La elevación de 1 gr/dl de triglicéridos desciende La elevación de 1 gr/dl de triglicéridos desciende la natremia aproximadamente 1,7 mEq/l; la natremia aproximadamente 1,7 mEq/l; mientras que la elevación de 1 gr/dl de proteínas mientras que la elevación de 1 gr/dl de proteínas plasmáticas causa un descenso de 1mEq/l de la plasmáticas causa un descenso de 1mEq/l de la natremia. natremia.

En estos casos, las osmolaridad plasmática En estos casos, las osmolaridad plasmática estará dentro de los valores de normalidad. estará dentro de los valores de normalidad.

Tabla 1. Fisiopatología de la HipernatremiaTabla 1. Fisiopatología de la Hipernatremia Pérdidas de Sodio

Aumento de Agua

Aumento de Sodio y AguaRenales Digestivas Cutáneas

•Diuréticos. •Diuresis osmótica. •Hipoaldosteronismo. •Nefropatía pierde sal. •Diuresis postobstructiva. •NTA.

•Vómitos. •Tubos de drenaje. •Fístulas•Obstrucción. •Diarreas.

•Sudoración. •Quemaduras.

•Polidipsia primaria. •Menor ingestión de solutos (Potomanía de cerveza). •Secreción ADH secundaria a dolores, etc. •SIADH. •Déficit de glucocorticoides. •Hipotiroidismo. •Insuficiencia renal crónica.

•Insuficiencia cardíaca•Cirrosis hepática•Síndrome nefrótico

(NTA: Necrosis Tubular Aguda. ADH: Hormona antidiurética. SIADH: Secreción Inapropiada de ADH).

Cuadro clinicoCuadro clinico La presencia de sintomatología en el paciente con La presencia de sintomatología en el paciente con

hiponatremia está en relación con la hiperhidratación hiponatremia está en relación con la hiperhidratación neuronal ocasionada por la entrada de agua en la célula neuronal ocasionada por la entrada de agua en la célula por el descenso de la osmolaridad en el compartimento por el descenso de la osmolaridad en el compartimento extracelular. Síntomas más frecuentes: extracelular. Síntomas más frecuentes:

Aparato Gastrointestinal: náuseas, vómitos. Aparato Gastrointestinal: náuseas, vómitos. Sistema Nervioso Periféric: calambres musculares, Sistema Nervioso Periféric: calambres musculares,

alteraciones visuales. alteraciones visuales. Sistema Nervioso Central: cefalea, letargia, Sistema Nervioso Central: cefalea, letargia,

convulsiones, comconvulsiones, com

En el caso de las hiponatremias agudas, En el caso de las hiponatremias agudas, habitualmente debutan con síntomas habitualmente debutan con síntomas gastrointestinales (náuseas y vómitos), aunque gastrointestinales (náuseas y vómitos), aunque se suelen acompañar posteriormente de se suelen acompañar posteriormente de calambres musculares y de alteraciones calambres musculares y de alteraciones visuales. visuales.

A medida que descienden las cifras de sodio, A medida que descienden las cifras de sodio, aumenta la gravedad de la sintomatología, aumenta la gravedad de la sintomatología, hasta que se produce un edema cerebral que se hasta que se produce un edema cerebral que se caracteriza por la presencia de cefalea, caracteriza por la presencia de cefalea, náuseas, letargia, convulsiones y coma.náuseas, letargia, convulsiones y coma.

En el caso de hiponatremias crónicas, el cuadro clínico En el caso de hiponatremias crónicas, el cuadro clínico es mucho más leve para las mismas cifras de natremia, es mucho más leve para las mismas cifras de natremia, que en las agudas. Su mayor expresión también es el que en las agudas. Su mayor expresión también es el edema cerebral, que se produce por la agregación entre edema cerebral, que se produce por la agregación entre pequeños osmolitos (idiosmoles) en el interior de las pequeños osmolitos (idiosmoles) en el interior de las neuronas, que favorece el aumento de la osmolaridad neuronas, que favorece el aumento de la osmolaridad intracelular y la entrada de agua en el interior neuronal.intracelular y la entrada de agua en el interior neuronal.

En las formas crónicas no suelen presentarse síntomas En las formas crónicas no suelen presentarse síntomas de estupor, convulsiones o coma, excepto en aquellos de estupor, convulsiones o coma, excepto en aquellos casos que presentan cifras de natremia inferiores a 120 casos que presentan cifras de natremia inferiores a 120 mmol/l.mmol/l.

tratamientotratamiento

Sólo cuando aparezcan síntomas se iniciará el Sólo cuando aparezcan síntomas se iniciará el tratamiento, restringiendo la ingesta de agua y tratamiento, restringiendo la ingesta de agua y potenciando su eliminación por la orina. A potenciando su eliminación por la orina. A continuación, se expone el tratamiento según el continuación, se expone el tratamiento según el volumen extracelular: volumen extracelular:

Hiponatremia con volumen extracelular Hiponatremia con volumen extracelular disminuido. disminuido. Administración de soluciones de Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). La cantidad suero salino isotónico (0,9%). La cantidad necesaria de miliequivalentes se calculará en necesaria de miliequivalentes se calculará en función de la siguiente fórmula: Na (mEq)=(140-función de la siguiente fórmula: Na (mEq)=(140-Na actual) × (0,6 × peso en Kg). Na actual) × (0,6 × peso en Kg).

Hiponatremia con volumen extracelular Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentadomínimamente aumentado (Este grupo incluye (Este grupo incluye fundamentalmente el SIAHD). fundamentalmente el SIAHD).

El tratamiento inicial se basa en la restricción de El tratamiento inicial se basa en la restricción de líquidos; cuando el cuadro es intenso, con la líquidos; cuando el cuadro es intenso, con la presencia de síntomas neurológicos, se presencia de síntomas neurológicos, se administrará suero salino hipertónico (al 20%) administrará suero salino hipertónico (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo (tipo Furosemida). ).

Para los casos más graves, se reserva la Para los casos más graves, se reserva la administración de urea al 10-30%, que provoca administración de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmótica. una diuresis osmótica.

El tratamiento continuado puede realizarse El tratamiento continuado puede realizarse mediante la administración de fármacos como el mediante la administración de fármacos como el Litio o la demeclociclina, que inhiben la acción o la demeclociclina, que inhiben la acción de la ADH a nivel renal aunque, debido a sus de la ADH a nivel renal aunque, debido a sus efectos secundarios, se prefiere emplear dosis efectos secundarios, se prefiere emplear dosis bajas de diuréticos y Cloruro Sódico. bajas de diuréticos y Cloruro Sódico.