Upload
docenciamontcada
View
500
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
HIPERTRANSAMINASÈMIAEN LA CONSULTA
D’ATENCIÓ PRIMÀRIA JAVIER AZNAR CARDONA
R1 MEDICINA FAMILIAR I COMUNITARIA.CS MONCADA
Joana és una pacient de 56 anys. Com antecedents personals de interés presenta Hipertensió Arterial en tractament amb linsopril/hidroclorotiazida desde fa 6 anys, dislipèmia que no requerix tractament farmacològic i sobrepés amb un IMC de 28 kg/m2.
Al realitzar una analítica s’observa: alanina aminotransferasa (ALT) de 64 U/L y aspartat aminotransferasa (AST) de 64 U/L. El pacient es troba asimptomàtic. La resta del perfil hepàtic es normal, així com la exploració física.
¿Quin valor donem a aquestos resultats i quina deu ser la nostra actuació?
Extret de: “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atenció Primària” Carmen Pitarch Nácher et ali. AMF 2015, Volum 11, Número 7; Juliol Agost 2015.
¿Què és això de les transaminases?
- Enzims hepàtics que, quan están elevats, reflexen dany hepàtic.
- GOT/AST(Aspartato Aminotransferasa): Fetge, múscul cardíac, renyons, encèfal, pàncrees...
- GPT/ALT(Alanina Aminotransferasa): FETGE.
- Elevació <300 U/L vs >1000 u/L
- Patrons d’increment:
VN: ±55 u/L
VN: ±40 u/LHepatitis viralLesió hepàtica isquèmicaFàrmacs o tòxics
- AST:ALT <1: Hep Viral Crónica, EHNA
- PATRÓN NORMAL: <0’8
- AST:ALT > 2:1 Hepatopatia alcohólica (sug)
FUNCIÓ FETGE Perfil Hepàtic
Funció detox i excretora
• Bilirrubina (Conjugada vs. No Conjugada; Orina).• Enzims sèrics (ALT/ AST/ γGT/ FA/ 5’- nucleotidasa)
Funció Biosintètica
• Albúmina sèrica• Globulines Sèriques
Factors de la Coagulació
• Temps de Protrombina sèric (TP)/ ¿INR?
CITOLISIS vs COLESTASIS
Importància en Atenció Primària
- Alteracions de la funció hepática en 1-4 % población assimptomàtica (alguns inclús 15%).
- Banals vs inici de patología crónica.
- Criteris per a estudis successius.
•ENFERMETAT DEL FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC •HEPATITIS VÍRIQUES•ALCOHOL•FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIA
PRINCIPALS CAUSES
•HEMOCROMATOSIS•HEPATITIS AUTOINMUNITÀRIA•ENFERMETAT DE WILSON•CIRROSIS BILIAR PRIMÀRIA•DÈFICIT D’α-1-ANTITRIPSINA
ALTRES CAUSES MENYS
FREQÜENTS
•INSUFICIÈNCIA CARDÍACA•NECROSIS MUSCULAR•ALTERACIONS TIROIDEES•CELIAQUÍA
CAUSES EXTRAHEPÀTIQU
ES
ENFERMETAT de FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC(I)
- Prevalencia de 14-20%.
- Dipòsit de lípids en els hepatòcits.
- ASSIMPTOMÀTICA
- Evolució a esteatohepatitis i a cirrosi (Evolució del 10-29% en 10 anys).
- FACTORS DE RISC
TRANSTORNS METABÒLICS: Obesitat, DM2, DL... DIETA RICA EN GRASES I HIDRATS DE CARBONI
PROCEDIMENTS QUIRÚRGICS: Resecció extensa de l’intestí prim, Gastroplastia.
ENFERMETAT FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC (II)
Diagnòstic: ECOGRAFIA i BIÒPSIA HEPÀTICA (grau de fibrosis???)
TRACTAMENT:
- Higiènico Dietètiques: pèrdua de pes de 3-5%
- Orlistat
- QX Bariàtrica
- Tiazolindionas(-glitazona) / Biguanides(metformina).
HEPATOPATIA ALCOHÒLICA - Alcohol: hepatotoxina directa. - Responsable del 50% de cirrosi a Espanya. - Diferents estadis: Esteatosi, Hepatitis Alcohòlica, Fibrosi i Cirrosi. Risc d’Hepatocarcinoma.
- 90% de grans bevedors Esteatosi.
- Determinacions analítiques: VCM, GGT, Hipertrigliceridemia, CDT
- HEPATITIS ALCOHÒLICA: AST/ALT>2 + nausees, pèrdua de pes, ictericia, etc
Indiquen abús
TIPUS DE BEGUDA VOLUM UBE
VI 1 GOT(100 mL)1 LITRO
110
CERVESSA 1 CANYA(200mL)1 LITRO
25
DESTILATS1 CARAJILLO
1 COPA1 COMBINAT
122
Quantitat i duració d’ingesta “Consum de Risc”
Varons: >40g (>4UBE)Dones: >20g (>2UBE)
Durant 10-12 anys
50g en <24 hores >2 al mes
Qualsevol grau amb AF d’alcoholisme
C: ¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos?
Busca intentar reducir el consumo de alcohol y revela los problemas individuales que surgen del abuso.
A: ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber?
Encubre las consecuencias sociales negativas del consumo abusivo de alcohol y es el menos sensible y específico de los ítems.
G: ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber?
Los sentimientos de culpa pertenecen a la dimensión psicopatológica del consumo excesivo de alcohol y son realmente frecuentes en estos trastornos.
E: ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o eliminar molestias por haber bebido la noche anterior?
Es casi patognomónico de dependencia(especificidad alrededor del 100% y alto VPP, en torno a 84% en algunos estudios). No tiene prácticamente falsos positivos.
CUESTIONARI CAGE: Screening d’alcoholisme
• 0-1 Bebedor social• 2 Consumo de riesgo. Sensibilidad >85% y especificidad alrededor del 90%para el diagnóstico de abuso/dependencia• 3 Consumo perjudicial• 4 Dependencia alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHÒLICA- Tractament
- Abstinència alcohólica (lorazepam o diazepam)- ± ajuda per a deshabituació (aversius –disulfiram, cianamida- o anticraving –
naltrexona/acamprosat) ¿¿UCA??
- Dieta ± suplements vitamínics (B1, B2, B6, A, Fòlic...)
- Hepatitis alcohólica: Inhibdors de TNFα (pentoxifilina) i/o Corticoides (depenent d’índex de Maddrey)
HEPATITIS VÍRIQUES - Espanya país de prevalencia intermitja (1’5% població). - VHC causant del 70% de casos de hepatitis crònica, 40% de Cirrosi, 60% de Hepatocarcinomas
- Transmisión parenteral/sexual/perinatal. - VHB: perinatal, sexual.
- VHC: Transfusions abans de 1992, Cocaïnomans, ADVP, hemodialisi.
Extret de: “Hepatopatia Crònica” Antonio Bienvenido Rodíguez AMF 2009, Volum 5, Número 6..
Extret de: “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atenció Primària” Carmen Pitarch Nácher et ali.
AMF 2015, Volum 11, Número 7; Juliol Agost 2015.
FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIAFÀRMACS HERBORISTERIA
• AINES• HIDRALAZINA • ESTATINAS• ALOPURINOL• LOSARTÁN• OMEPRAZOL• FLUOXETINA/ PAROXETINA• FUROSEMIDA• LINISOPRIL• RISPERIDONA• SERTRALINA• VENLAFAXINA
• Alcanfor• Flors de Bach• Jin Bun Huan• Alcaloides de la Pirrolizidina
DROGUES• Anabolitzants• Cocaina• MDMA• PCP (penciclidina)
•ENFERMETAT DEL FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC •HEPATITIS VÍRIQUES•ALCOHOL•FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIA
PRINCIPALS CAUSES
•HEMOCROMATOSIS•HEPATITIS AUTOINMUNITÀRIA•ENFERMETAT DE WILSON•CIRROSIS BILIAR PRIMÀRIA•DÈFICIT D’α-1-ANTITRIPSINA
ALTRES CAUSES MENYS
FREQÜENTS
•INSUFICIÈNCIA CARDÍACA•NECROSIS MUSCULAR•ALTERACIONS TIROIDEES•CELIAQUÍA
CAUSES EXTRAHEPÀTIQU
ES
• AR. GEN HFE. Cr6. Homocigosi C282Y. Població CentroEuropea.• 95% Assimptomàtics. Acumulació ferro teixits (fetge, cor, pell, pancrees...)• Analítica: IST>50%. Ferritina> 250ng/mL Ttc: Flebotomías periòdiques
HEMOCROMATOSI• Enfermetat crónica i progresiva. 75% Dones Edad Mitjana.• Anticosos Antinuclears (ANA), Antimuscul llis (AML) i
antiMicrosomals(antiLKM).• Astenia i artromiàlgies. Associada a Tiroiditis autoinmunitaria
HEPATITIS AUTOINMUNE
ENF WILSONCIRROSI BILIAR
PRIMARIA
DÈFICIT α-1-ANTITRIPSINA
• ACod. ˅[α-1-antitripsina]. Lesión de parénquima pulmonar.• Enfisema pulmonar + daño hepático• Tto: terapia sustitutiva.
• Enfermetat autoinmunitaria. Lesió colangiocits.• Patron colestàsic de 6 mesos + AMA tipo M2 + • Clinica d’astènia i prurit en dona de 40-60 anys
• Alteració metabolisme Ceruloplasmina. AR.• Hepatopatia crónica + alteracions neurològiques en <40 anys. KayserFleisher• Analítica: ˅Ceruloplasmina ˄Cupremia, cupruria y hierro hepático en bx.
•ENFERMETAT DEL FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC •HEPATITIS VÍRIQUES•ALCOHOL•FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIA
PRINCIPALS CAUSES
•HEMOCROMATOSIS•HEPATITIS AUTOINMUNITÀRIA•ENFERMETAT DE WILSON•CIRROSIS BILIAR PRIMÀRIA•DÈFICIT D’α-1-ANTITRIPSINA
ALTRES CAUSES MENYS
FREQÜENTS
•INSUFICIÈNCIA CARDÍACA•NECROSIS MUSCULAR•ALTERACIONS TIROIDEES•CELIAQUÍA
CAUSES EXTRAHEPÀTIQU
ES
¿Com enfocar tot açò en una consulta?
ANAMNESIS DETALLADA- Consum d’alcohol, tòxics i fàrmacs.- Factors de risc VHB i VHC.- Antecedents patològics:
- Diabetes i Obesitat EFGNA- Transtorns neurològics(bradiquinesia, temblor disartria) Enf. Wilson- Enfisema Dèficit d’ α-1-antitripsina- Alteracions tiroidees CBP i HAI.- Diabetes i impotència Hemocromatosis
- Antecedents Familiars: Wilson, Hemocromatosis, déficit α-1-antitripsina
EXPLORACIÓ FÍSICA - Descartar signes de hepatopatia crònica: aranyes vasculars, eritema palmar, ginecomastia, signes d’encefalopatia, circulació col.lateral, hepatomegalia, ascitis...)
- Altres signes en la orientació diagnòstica: - Xantomes i Xantelasmes: EFGNA- Contractura de Dupuytren, Hipertrofia Parotídea,
telangiectàsies: Hepatopatia alcohólica- Anell de Kayser- Fleischer: Enf Wilson- Hiperpigmentació i Hièrtrofia de 2ª i 3ª MCF: Hemocromatosi- Ingurgutació Iugular: Insuficiència Cardíaca
HEPATOPATIA CRÒNICA??
Aranyes Vasculars
Eritema Palmar
AscitisCirculació Col.lat
HEPATOPATIA ALCOHÒLICA???
Contractura Dupuytren Telangiectàsies
XantomesXantelasmes
EFGNA???
HEMOCROMATOSI???
Hiperpigmentació
Hipertrofia 2ª i 3ª MCF
ENF WILSON???
Anell de Kayser- Fleischer
Extret de: “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atenció Primària” Carmen Pitarch Nácher et ali.
AMF 2015, Volum 11, Número 7; Juliol Agost 2015.
Extr
et d
e: “A
bord
aje
de la
hip
ertr
ansa
min
asem
ia e
n At
enci
ó Pr
imàr
ia”
Carm
en P
itarc
h N
áche
r et a
li.
A
MF
2015
, Vol
um 1
1, N
úmer
o 7;
Julio
l Ago
st 2
015
1ª Visita • Anamnesis y Exploració física:
• Sospita EFGNA o Alcohol/ Fàrmacs Evitació i Reevaluació analítica en 4 setmanes.
• No trobem causa aparent O persisteix elevat a les 4 setmanes? • 1ª analítica per buscar causes més comuns (Hepatitis víriques, Hemocromatosi,
extrahepàtiques).
• 1ª Analítica
• Perfil Abucasis: “Hepatitis Crónica”• Perfil Lipídic• TSH• Mutación Gen Hemocromatosis• Indice Saturación Transferrina• Antiendomisio y Antitransglutaminasa
2ª Visita• Hem averiguat la causa? Tractament Etiològic / Valorar derivació/ Proves d’imatge
• Persisteix elevació i desconeixem causa 2ª Analítica amb Causes Infreqüents Valorar Derivació Valorar proves d’imatge
• 2ª Analítica
• Descartar Wilson: Ceruloplasmina, Cupremia i Cupruria• Descartar HAI: ANA, AML, anti-LKM• Descartar CBP: AMA• Alfa-1-Antitripsina
*si dx de Wilson, Hemocromatosi o alfa-1-antitripsina; plantejar estudi familiar
¿Proves d’imatge?ECOGRAFÍA: Sospita de Esteatosis Hepàtica.Patró colestàsic.Seguiment d’Hepatitis Cròniques
Derivem?URGENT◦ Alteració del TP◦ Deterioro del nivel de conciència
PREFERENT A “UNITAT HEPÀTICA”(Abucasis)◦ Sospita d’Hepatocarcinoma (colestasis dissociada)
ORDINÀRIA A “UNITAT HEPÀTICA”(Abucasis)◦ Hepatitis virals cròniques (valoració de tractament).◦ Enfermetats metabòliques o autoinmunitàries.◦ Necessitat de altres proves complementàries (FibroScan, CPRE...)
FULL DE CONSULTA RÀPIDA
CAS CLÍNIC 1
CAS CLÍNIC 2
CAS CLÍNIC 3
MOLTES GRÀCIES
BIBLIOGRAFIA - “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atención Primaria” Carmen Pitarch Nácher et ali AMF 2015. Volumen 11. Número 7. (enllaç)
- “Hepatopatía Crónica” Antonio Bienvenido Rodríguez AMF 2009. Volumen 5. Número 6. (enllaç)
- Evaluation of abnormal Liver Function Tests. J K Limdi. Postgrad Med J. 2003; 79. (enllaç)
- Guia Fisterra Hipertransaminasemia. (enllaç)
- “When and How to Evaluate Mildly Elevated Liver Enzymes in Apparently Healthy Patients” Cleveland Journal of Medicine. (enllaç)
- Causes and evaluation of Mildly Elevated Liver Transaminase Levels American Family Physician (enllaç)
- Harrison, Principios de Medicina Interna. 18ª Ed.