Republica Bolivariana de Venezuela.Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior.Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”.

Cátedra Semiología ClínicaÁrea de Ciencias de la Salud

Facilitador (a):Dra. Elsy Rodriguez

Bachiller:

Campos Astrid C.I. 19.472.105

HistoriaHistoria ClínicaClínica

RELACIÓN ESCRITA Enfermedad ocurrida

en un paciente

+Antecedentes y la

evolución en el tiempo

Es un DocumentoMédico

Legal

Científico

Humano

ESTRUCTURA BÁSICA

1.- ANAMNESIS

Datos personales

Motivo de Consulta

Enfermedad Actual y Antecedentes

Antecedentes Personales

Fisiológicos

Patológicos

De Medio

Hábitos

Antecedentes Hereditarios y Familiares

2.- Examen Físico

3.- Resumen Semiológico

4.- Consideraciones diagnósticas

5.- Evolución Diaria

6.- Epicrisis

HistoriaHistoria ClínicaClínica

AnamnesisAnamnesisINDAGACIÓN

Por Medio

PREGUNTAS

Enfermedad

Antecedentes del Paciente

La Anamnesis constituye el momento crucial para desarrollar la adecuada

Relación Médico – Pacienteque se necesita para un

Óptimo desempeñoHumanitario.

DATOS PERSONALESColocación de los datos del enfermo desde el punto de

vista civil

• Nombre y Apellido

• Edad

• Estado Civil

• Nacionalidad

• Ocupación Domicilio

• Persona Responsable (en caso necesario)

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente

de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar, un testigo).

AnamnesisAnamnesis

MOTIVO DE CONSULTA

Debe tener como finalidad dar:

•Orientación hacia el aparato o sistema afectado

•Y la evolución del padecimientoSe deben consignar

- Signos

- SíntomasEl registro debe ser con laspropias palabras del

Paciente; las notas delMédico deben ser concisas y breves

AnamnesisAnamnesis

El Motivo de Consulta puede ser una ayuda

adicional para entender más rápido

cuál va a ser el problema principal del que tratará la

anamnesis próxima, pero eventualmente

podría omitirse”.

“Por Ejemplo

El Paciente dice que tiene dificultad para respirar.

El Médico debe anotar dificultad para respirar, y no la interpretación Médica de Disnea.

Sólo se debe anotar el motivo de consulta

1. Tos

2. Puntada de costado

3. Sensación de falta de aire

AnamnesisAnamnesisMOTIVO DE CONSULTA

Por Ejemplo

Otras veces el paciente consulta por síntomas que

no dependen de un solo órgano. El

Médico tendrá que ser lo más preciso

posible en el motivo de consulta.”.

“Si un enfermo tiene sintomatología de los aparatos digestivo, ginecológico y neurológico; en el Motivo de Consulta sólo debe aparecer:

1. Acidez Gástrica

2. Dolor en la Boca del estómago.

3. Flujo Genital

4. Dolor de Cabeza.

AnamnesisAnamnesisMOTIVO DE CONSULTA

Se recomienda:

• La redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente.

• Iniciando en la 1eras Manifestaciones de la enfermedad

Se deja que el enfermo se

exponga libremente los

acontecimiento tal cual vividos

Se realiza interrogatorio dirigido para ordenar y completar la exposición

Luego

AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD

ACTUAL

No hay que limitarse a la referencia de signos y

síntomas; se debe describir todo lo vinculado a la

enfermedad (médicos que han atendido al paciente, medidas

diagnosticas, tratamientos indicados

y cumplidos)”.

“Preguntas que habitualmente se formulan:•¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?

• ¿Cómo comenzó la enfermedad?

• ¿Con que síntomas se presentó?

• ¿Cómo evolucionaron los síntomas?

• ¿Es la primera vez que se presentaron?

• ¿Tuvo algo parecido antes?

• ¿A qué atribuye su enfermedad?

• ¿Qué precedió al estado enfermo?

• ¿Realizó alguna consulta médica?

• ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?

• ¿Qué diagnósticos se le realizaron?

• ¿Qué tratamiento recibió?

• ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD

ACTUAL

Es importante que se cuenten con todos los

documentos que testimonian las medidas

diagnósticas y terapéuticas

implementadas con anterioridad”.

“Si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados

con la enfermedad actual, éstos deben consignarse al comienzo de

éste apartado

Por Ejemplo

Paciente con antecedentes de

Hipertensión Arterial, diabetes y

dislipidemia que en el día de la fecha presentó dolor retroesternal

AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD

ACTUAL

Inicio de la enfermedad

Debe ser muy

detallado

Los pacientes confunden o asocian algunos síntomas de un sistema con otro.

Las enfermedades que inician bruscamente (Enfermedades

Agudas)

Enfermedades infecciosas, las neumonías, la apendicitis

infarto al miocardio,los accidentes

cerebrovasculares

El médico debe tener en cuenta

Enfermedades de curso mucho más largo

( Enfermedades Subagudas o crónicas)

Enfermedades de evolución periódica o intermitente

Enfermedades gastroduodenales, artropatías, rectocolitis ulcerosa

Asma bronquial, angina de pecho

AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD

ACTUAL

Forma de inicio de la enfermedad

Necesario hacer hincapié en el 1er

síntoma o signo que se presentó

Averiguar si aparecieron simultáneos o

posterioresPor EjemploSuele suceder que un paciente consulte por:

orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos, desde hace un día, pero si se interroga

detenidamente se descubre, que hace una semana que tiene fiebre, malestar gástrico,

dolor de cabeza, náuseas y debilidad general.

Se trata de una hepatitis Viral.

AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD

ACTUAL

Evaluación durante la enfermedad

Al saber la fecha de inicio de enfermedad y

la manera que comenzó, interesa saber como han progresado los

síntomas.”.“

1. ¿Han ido empeorando?

2. ¿Han sido continuos?

3. ¿Cuáles son los síntomas que han aparecido simultáneamente?

4. ¿Otros síntomas concomitantes?

5. ¿Ha habido síntomas generales como pérdida de peso, malestar general, entre otros?

Se sabrá cual ha sido la duración de los

síntomas.

No es lo mismo dos días de cuadro febril a dos

meses.

AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD

ACTUAL

Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados

Información que es útil a la hora de

elaborar un diagnóstico”.“

Si el paciente se ha practicado exámenes en el transcurso de la enfermedad, puede servir de guía o punto de comparación con aquellos que resulte de los exámenes que

el médico va a ordenar.

En ese momento los exámenes no tienen un

valor de diagnóstico sino un papel informativo.

AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD

ACTUAL

Estado actual de los síntomas

Es necesario precisar cuáles han desaparecido y cuáles han

persistido.

Todos son de gran interés, ya que van a confirmar un cuadro clínico que corresponde al estado que

tiene le paciente en el momento de la consulta.

El paciente es un todo, en la que la

afección de algunas de sus partes no va

a incidir en el funcionamiento del

conjunto”.

“AnamnesisAnamnesis

ENFERMEDAD ACTUAL

Resumiendo todos los puntos, podría decirse que la enfermedad actual surge al interrogar los motivos de

consulta que realiza el paciente, en la cual se debe indagar en qué

consiste el problema, dónde radica, su severidad, relación que guarda con la función del órgano, relación cronológica, con qué mejora o no.