Caso Clínico: Adalimumab en el tratamiento de la Colitis ulcerosa

Alvaro Hernández Martínez

Antecedentes

Varón, 52 años Ex fumador, desde 7 meses antes HTA, diabetes mellitus, dislipemia

Colitis ulcerosa pancólica diagnosticada en 1999 (primer brote)

2º brote en 2005 1 brote al año que trata con corticoides

preferentemente tópicos Seguimiento irregular

Ingreso Digestivo Julio 2013

Clínica: Aumento del número de deposiciones Rectorragia en casi 100% Febricula Pérdida de peso No respuesta a corticoides orales + tópicos

Analítica: Hb 9’5 g/dl, VCM 83 fl, leucocitos 7500/ mm3, VSG 65 mm/h

Colonoscopia: Colitis ulcerosa con actividad endoscópica grave CMV +

Ingreso Digestivo Julio 2013

Tratamiento con corticoides iv (metilprednisolona 60 mg) No respuesta clínica

Ciclosporina iv (4 mg/día)

Ganciclovir iv

Tratamiento al alta (Agosto 2013): Corticoides orales en pauta descendente Ciclosporina neoral Valganciclovir Azatioprina Cotrimoxazol

Revisión en Consulta (Octubre 2014): Asintomático No tratamiento correcto

Se reintroduce Azatioprina

Ingreso Medicina Interna (Octubre 2014) Fiebre de 48h de evolución Lesiones cutáneas generalizadas de predominio

en piernas y espalda Ritmo intestinal normal (diarrea durante ingreso

en el contexto de antibioterapia)

Ingreso Medicina Interna (Octubre 2014) Exploraciones complementarias:

Quantiferon – Hemocultivos, urocultivos, coprocultivos negativos Serologia Brucella, virus hepatotropos, coxiella,

chlamydia – Rx torax, TAC torax, Ecocardio normales Biopsia lesiones cutáneas: dermatosis neutrofílica

Tratamiento: Corticoides (primero iv y luego orales) a dosis

altas Se suspende Azatioprina

Revisión en Consulta (Dic 2013) Situación clínica:

Resolución de lesiones cutáneas Ritmo intestinal normal, no rectorragia Continúa desescalada de corticoides Mantoux +

Posibilidad de tratamiento biológico: Si recurre clínica digestiva o cutánea Discordancia Mantoux / Quantiferon

Actitud expectante. Nuevo Mantoux

Ingreso Digestivo (Enero 2014) Clínica:

Diarrea con rectorragia (15 deposiciones /dia) Dolor abdominal No fiebre

Colonoscopia: Pancolitis ulcerosa de predominio izquierdo con actividad

endoscópica grave Biopsias para CMV –

Mantoux +: Rx tórax normal Inicia quimioprofilaxis con isoniacida 300 mg

Corticoides IV: No respuesta Descompensación Diabetes

Retratamiento con ciclosporina iv (2 mg/kg): Respuesta clínica

Gripe A durante ingreso y bajo tratamiento con ciclosporina y corticoides: Tratamiento con oseltamivir

Tratamiento al alta: Ciclosporina neoral + Corticoides en pauta descendente Isoniazida Mesalazina Revisión en Consulta

Revisión en Consulta de Digestivo (Febrero 2014): Estable sin reagudizaciones Cumplidas 5 semanas mes desde inicio de

quimioprofilaxis con isoniacida

Se indica tratamiento con ADALIMUMAB Cotratamiento inicial con Ciclosporina neoral Desescalada progresiva de cortidoides Cotrimoxazol

Primera revisión a las 4 semanas: 1 deposición diaria, no sangre, no fiebre PCR normal

Particularidades del caso

Sd de Sweet: Dermatosis neutrofílica caracterizada por nódulos o placas dolorosos

en cara, cuello, extremidades. Asocia fiebre, artralgias y leucocitosis. Responde rápidamente a corticoides. Recurre en 25-50%

Efecto adverso de azatioprina (sd de hipersensibilidad) Manifestación extraintestinal asociada a colitis ulcerosa

TBC latente, gripe A

Uso de adalimumab tras brote grave en el que se induce la respuesta con ciclosporina A

Particularidades del caso

Seguridad de tratamiento inmunosupresor y antiTNF en pacientes con TBC latente TBC contraindica el uso de antiTNF hasta quimioprofilaxis

efectiva El diagnóstico de TBC durante el tratamiento con antiTNF

obliga a su interrupción Poca frecuencia de reactivación en tratados con

corticoides y/o inmunosupresores, salvo pacientes de alto riesgo

Elección entre ciclosporina y antiTNF en el tratamiento de la colitis ulcerosa grave obedece entre otras a la existencia o no de contraindicaciones (incluido el no disponer de una evaluación correcta de TBC latente).

Infliximab o Adalimumab (?)