Facultad de Ciencias Médicas

FISIOPATOLOGÍA

Integrantes:Álvarez Reyes ArianaBravo Ávila Ronald

Delgado Sellán Javier García Macías Nigel

Gil Ramos TamiaIntriago Moreira Josueth

Ictericia

ICTERICIA

Coloración amarilla de la piel y de las

mucosas por aumento de la concentración

de la bilirrubina sanguínea

BILIS

La bilis es la principal vía de eliminación de la bilirrubina, del exceso del colesterol y de los xenobioticos.

Favorecen la emulsión de las grasas de la dieta en la luz del intestino.

La bilis está compuesta de agua, colesterol , pigmentos biliares

(bilirrubina y biliverdina), sales biliares e iones bicarbonato.

BILIRRUBINA

Producto final de la degradación de la

hemoglobina.

Bilirrubina directa

Da origen a la coluria cuando

sobrepasa el umbral renal

Bilirrubina

indirecta

No conjugada,

es hidrófoba, no parece en

la orina.

Acido glucuroni

co

La bilirrubina procede principalmente de la

hemolisis de los hematíes viejos (120

días) 80%

Destrucción de otras hemoproteinas en el

hígado y de la eritropoyesis.

20%

Bilirrubina directa o bilir

rubina conjugada.

Unida con acido glucuroni

co

0 a 0,3 mg/dL en adultos.

Bilirrubina indirecta o bilirr

ubina no conjugada.

Unida a la albumina 

0,1 a 0,5 mg/dl adultos.

Bilirrubina total  Valor normal de 0,3 a 1,0 mg/dL.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

1

1. Ruptura de la membrana de los hematíes y fagocitación de la

hemoglobina.

2. Las globinas se descomponen en aminoácidos que entrarán a formar parte

del “pool” de aminoácidos.

2

3. Se descompone en hierro ferroso (Fe++) y una proto

porfirina: la biliverdina.

3

4

4. La bilirrubina no conjugada se libera a la sangre desde el macrófago.

5

5. En el sinusoide hepático penetran en el espacio de Dissé y se libera de la albúmina. Ingresa por difusión facilitada y se dirige al RE  

6

6. Se conjuga con ácido glucurónido por la acción de la UDP-glucuronil transferasa (UDP-GT)  formándose la bilirrubina conjugada.

7 7. La bilirrubina se excreta al canalículo biliar por transporte activo-Canalicular trasportador multiespecífico de aniones orgánicos (cMOAT) o multidrug resistance-associated protein 2 (MRP2).

8

8. La bilirrubina conjugada pasa a la vesícula biliar hasta desembocar al duodeno

Recuerda que el 90% de la bilirrubina en plasma es no conjugada (indirecta). Una

parte de la bilirrubina conjugada en plasma se

une a la albúmina formando la Delta-bilirrubina y no se puede eliminar por la

orina

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Seudoictericias

Deposito de

sustancias

Falta de transforma

ción de sustancias

Ingestión de acido pícrico,

fenolftaleína.

Uremia por aumento

de urocromo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Deberán valorarse las funciones de:No

conjugada

• Aumento de la producción• Captación disminuida • Conjugación trastornada

Localización:Conjugada

• Intrahepático• Extrahepático

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Fiebre• Ictericia de comienzo repentino• Dolor en el cuadrante superior derecho• Hepatomegalia hipersensible

Enfermedad aguda

• Los escalofríos• Fiebre alta

Colangitis o una Infección

bacteriana

• Fiebres de grado bajo• Síntomas del tipo de la influenza Hepatitis viral

• La caquexia• Eritema palmar• Agrandamiento de las glándulas parótidas• Ginecomastia• Angiomas en araña

Hepatopatía crónica

Etiología

Las transfusiones sanguíneas

recientes, abuso de drogas

inyectables y exposición sexual, sugieren posible hepatitis viral.

Los fármacos, solventes, etanol y anticonceptivos

orales causan ictericia por

colestasis o lesión hepatocelular

Los antecedentes familiares de

ictericia plantean la posibilidad de un defecto del trasporte de

bilirrubina o de la conjugación de esta, o de un

trastorno hepático

hereditario

PRINCIPALES CAUSAS DE ICTERICIA

PREDOMINIO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NO

CONJUGADA

SOBREPRODUCCION DE BILIRRUBINAHemolisis

• Esferocitosis• Anemia

Drepanocitica• Síndrome

Hemolítico Urémico

Eritropoyesis Inefectiva

• Anemia Megaloblastica

Reabsorción de Hematomas

• Politraumatismos

PRODUCCION EXCESIVA DE BILIRRUBINA

Hemolisis(intra y extravascular) Trastornos

Hemolíticos Hereditarios

Trastornos Hemolíticos Adquiridos

Estructura de la Membrana

Hemoglobinopatías

Deficiencias enzimáticas

Hemólisis

Trastornos hemolíticos Hereditarios

• La esferocitosis• Anemia de células

falciformes• Deficiencia de

piruvato cinasa en el eritrocito

• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

Trastornos hemolíticos Adquiridos

• Síndrome Urémico Hemolítico

• Hemoglobinuria paroxística nocturna

• Hemólisis inmunes

Esferocitosis

• Anemia hemolítica• Autosómica Dominante• Mutación en los genes que

sintetizan proteínas del eritrocito

Alfa-espectrina(SPTA1)Beta-espectrina(SPTB)

Anquirina(ANK1)Banda 3(EPB3)

Anemia Drepanocítica

• Autosómica recesiva• GR tiene forma de Hoz• Provoca obstrucción de la microcirculación• Los GR tienden a tener una vida mucho más corta

Mutación puntual sustitutiva de un residuo de acido glutámico por un residuo de valina

Déficit enzimático de Piruvato Cinasa

• Autosómica Recesiva• Mutaciones en el gen PKLR(1q22)• GR sin PK son secuestrados por el bazo y destruidos

Déficit enzimático de Glucosa-6-fosfato Deshidrogenasa

• Desorden ligado al cromosoma X• Se manifiesta en alteraciones en el ambiente• No se produce el NADPH

Síndrome Hemolítico Urémico

• Lesión de las membranas plasmáticas• Se desencadena por enterotoxinas y por

polisacáridos bacterianos• Tiene 4 fases:

• Pródromos• Intervalo libre• Fase aguda(ictericia en un 15-30%)• Fase crónica

Hematíes Plaquetas Células del

endotelio Células del

capilar glomerular

Hemoglobinuria paroxística nocturna

• Defecto en la membrana de los GR• Alteración en las células

pluripotenciales• Mutación en el gen(PIG-A)

Hemólisis InmunesLa anemia hemolítica inmunitaria ocurre cuando se forman anticuerpos contra los glóbulos rojos del propio cuerpo y los destruyen. Esto sucede debido a que el sistema inmunitario reconoce erróneamente a estos glóbulos como extraños.

Aunque la producción excesiva de bilirrubina hepatica es una causa potencial de aumento de bilirrubina plasmática, no da

lugar generalmente a ictericia clínicamente demostrable.

La fracción hemo puede contribuir

en 25% a la producción de la bilirrubina total.

12,5% de la bilirrubina es llevada a la

bilis

12,5% corresponde a la

bilirrubina plasmática

El hemo hepático tiene que aumentar

mucho

Ictericia

La eritropoyesis inefectiva

Eritrocitos de gran tamaño e inmaduros,

con membrana

frágil

Anemia Megaloblastic

a

Deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico

La ictericia con predominio de bilirrubina no conjugada se hace evidente por un aumento en sus niveles en el suero que raramente

son mayores de 50 a 70 mmol/L (3 a 4 mg/dL). La ausencia de bilirrubina en la orina sugiere hiperbilirrubinemia no conjugada, debido a que el pigmento no es filtrado por el glomérulo renal.

Pruebas complementarias• Hiperbilirrubinemia indirecta• Hemograma completo• Reticulocitosis• Frotis sanguíneo• Test de Coombs: directo e indirecto• Grupo sanguíneo y Rh en recién nacidos• Haptoglobinuria

MENOR CAPTACIÓN DE HEPATICA

Enfermedad hepatocelular

difusa:

son entidades que comprometen globalmente el parénquima hepático

CIRROSIS

Es una fibrosis hepática difusa, sistematizada, de carácter inflamatorio o desencadenada por necrosis de hepatocitos.

El consumo excesivo de alcohol y la hepatitis C crónica. La obesidad también se está convirtiendo en una causa común

Ictericia. Se presenta cuando el hígado enfermo no elimina suficiente bilirrubina de la sangre, lo que provoca una coloración amarillenta de la piel y en el blanco de los ojos, y oscurecimiento de la orina.

ALTERACION DE LA CONJUGACION DE LA BILIRRUBINA

ICTERICIA FISIOLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO:

Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de severidad variable.

Se asocia a

Incremento en la carga de bilirrubina

Aumento de la circulación enterohepáticaInmadurez enzimática por disminución de la actividad de la UDPGTCaptación defectuosa de la bilirrubina

Reducción de la excreción hepática de bilirrubina

Función fisiológica de la bilirrubina

muy altos niveles pueden producir su acumulación en el cerebro, causando daño irreversible en diversas áreas

concentraciones normales, detoxifica hasta 10.000 veces el exceso de oxidantes y, puede proteger las células contra la peroxidación lipídica, ejerciendo funciones antioxidantes, antiinflamatorias y citoprotectoras fisiológicas

ICTERICIA POR LECHE MATERNA

Es una hiperbilirrubinemia no conjugada, causa frecuente de ictericia prolongada en un neonato a término por lo demás sano

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

ICTERICIA POR LECHE MATERNA

De inicio temprano en la primera semana de vida; el principal factor asociado es un bajo aporte calórico por ayuno o deshidratación que incrementa la circulación enterohepática de bilirrubinas

de inicio tardío, luego de la primera semana de vida, se alcanzan niveles máximos hacia los 15 días de vida, que regresan a la normalidad entre las 4-12 semanas de vida.

Existen dos cuadros clínicos según la edad de inicio de aparición de la ictericia:

DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA INDUCIDA POR BILIRRUBINA

La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta libre (no unida a albúmina), la cual es liposoluble y con gran afinidad por los lípidos de las membranas celulares

Interfiere a nivel neuronal con la fosforilación, el metabolismo de la glucosa, la respiración celular y la síntesis proteica

Encefalopatía aguda por bilirrubina

Fase temprana: hipotonía, letargia, mala succión

Fase intermedia: irritabilidad, llanto agudo, hipertonía de músculos extensores, rigidez, crisis oculógiras, retrocolis, fiebreFase avanzada: hay daño irreversible a nivel del sistema nervioso central, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor

Encefalopatía aguda por bilirrubina

Se caracteriza por atetosis, sordera neurosensorial parcial o completa, limitación de la mirada vertical, déficit intelectual, displasia dental

PREDOMINIO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

CONJUGADA

MENOR EXCRECIÓN HEPATOCELULAR

DEFICIENCIA DE TRANSPORTADORES DE LA MEMBRANA CANALICULAR

Sistemas de transporte primario

activo

ATP

BOMBAS DE EXPORTACIÓN

Para compuestos catiónicos

hidrofóbicos (MDR1)

De fosfolípidos (MDR3)

De productos conjugados (MRP2)

De sales biliares (BSEP)

ABC

Mecanismos:

Cambios en transcripción

genómica

Cambios procesos post-

transcripcionales

Cambios en procesos post-traduccionales

Enfermedades causadas por deficiencias de transportadores:

Mutaciones en BSEP

Mutaciones en Flipasa de

Fosfatidilcolina (MDR3)

LESIÓN O TOXICIDAD HEPATOCELULAR

Alanina Aminotransfer

asa

AspartatoAminotransfer

asa

Fosfatasa alcalina

Bilirrubina TotalETIOPATOGEN

IA

Intrínseca Idiosincrásica

Inmunoalérgica

Metabólica

HEPATOTOXICIDAD

PATRONES CLÍNICOS DE HEPATOTOXICIDAD Hepatocelular

Elevación de Aminotransferasa ,

bilirrubina y FA.

ColestásicaIncremento FA,

precede aumento Aminotransferasa.

Hipersensibilidad

inmunológicaRespuesta retrasada

MitocondrialEsteatosis microvesicular,

acidosis láctica y elevación de Aminotransferasa.

• Acarbosa, acetaminofén, isoniazida, omeprazole, tetraciclinas, estatinas.

Hepatocelular (ALT)

• Fenobarbital, sulfonamidas, flutamida, captopril.Mixtas (ALT y FA)

• Amoxicilina-clavunato, estrógenos, fenotiazides, esteroides anabólicos, irbesartán.

Colestásicos (FA y BBt)

Medicamentos que causan hepatotoxicidad:

DIAGNÓSTICO

OBSTRUCCION VIA BILLIAR

HEPATITIS AGUDA

ENFERMEDAD HEPATICA COLEASTASICAS

CIRROSISELEVACION AISLADA DE BILLIRUBINA DIRECTA

ICTERICIA OBSTRUCTIVA

OBSTRUCCION POR CALCULO

OBSTRUCCION MALIGNA

INFECCION

DIAGNOSTICO

HEPATITIS AGUDAANICTERICA

ICTERICA

COLESTASICA

PRE-ICTERICO

ICTERICO

ENFERMEDADES GENETICA

GILBERT

CRIGLER-NAIJAR

DUBIN-JOHNSON

ROTOR

GLUCONILTRANSFERASA

TIPOS DE ICTERICIA

PRE-HEPATICA

La hemólisis es la causa más común del exceso de bilirrubina indirecta. También si existe dificultad en la captación de la bilirrubina plasmática por el hígado. Existe un aumento de la producción de bilirrubina por una destrucción excesiva de los eritrocitos

HEPATICAPuede deberse a fallas en la captación, conjugación o excreción de bilirrubina por el hígado. pueden cursar con incremento de la bilirrubina no conjugada, de la conjugada, o de ambas

POST-HEPATICA

Se debe al fallo para excretar la bilirrubina desde el hepatocito al duodeno. Se diagnostica por valores de bilirrubina directa mayores de 2 mg/dl. Es siempre patológica