Embed Size (px)
Citation preview
INDICACIONES DE LAS TECNICAS
BRONCOLOGICAS
INTRODUCCION
• La broncoscopia nace en 1889, cuando Gustav Killian utiliza un tubo de Kirtein para extraer un cuerpo extraño de la tráquea de un paciente.
• Desde entonces se fue difundido con fines terapéuticosLópez Araoz, Alberto; Broncoscopia para Clínicos y Neumologos,
Cap. 4, Pag. 81.
INTRODUCCION
• Chevalier Jackson, aporto los telescopios de hipkins.
Shigeto ikeda presento el fibrobroncoscopio.Esto permitió ampliar las indicaciones por lo que hoy constituye el procedimiento invasivo mas utilizado en la medicina respiratoria.
Indicaciones Diagnosticas 1. Investigación del origen de la
hemoptisis.
2. Alteraciones de los estudios radiológicos del tórax como: aumento localizado de la densidad, atelectasias o hiperlucencias localizadas.
3. Estridor o sibilancias localizadas.
4. Parálisis frénica unilateral de causa no explicada.
5. Síndrome de vena cava superior o la parálisis de
cuerda vocal de causa no conocida.
6. Citología de esputo positiva o sospechosa de
malignidad.
7. Estadificación pre-operatoria del cáncer de
pulmón.
8. Evaluación pre-operatoria del carcinoma de
esófago.
Indicaciones Diagnosticas9. Evaluación endoscópica preoperatoria de tumores de mediastino visceral superior y medio.
10. Diagnóstico y evaluación pre-operatoria de
metástasis pulmonares.
11. Tumores de cuello.
12. Injuria de la vía aérea después de la
inhalación de gases tóxicos.
13. Sospecha de ruptura de la vía aérea después
de traumatismo torácico.
14. Sospecha de fístula bronco pleural o
traqueoesofágica.
15. Seguimiento post-operatorio del transplante
de pulmón y cardiopulmonar.
16. Estudio microbiológico en la sospecha de
infecciones oportunistas y casos seleccionados de neumonías
por gérmenes comunes.
Indicaciones Diagnosticas
17. Neumonías de lenta resolución.
18. Pacientes inmunocomprometidos con
nuevos infiltrados pulmonares.
19. Obtención de material en el estudio de la
enfermedad intersticial difusa del
pulmón.
20. Problemas asociados al tubo endotraqueal
.
21. Evaluación de la evolución de la
intubación prolongada y la
traqueostomía, y evaluación pre
decanulación.
22. Neumotórax persistente refractario.
23. Intubación traqueal en pacientes con
antecedente de intubación dificultosa.
24. Sospecha de cuerpo extraño.
Indicaciones Diagnosticas (no de rutina)
1. Evaluación de la tos crónica no explicable por la evaluación completa con los
métodos de diagnóstico convencionales.
2. Seguimiento post-operatorio del cáncer de pulmón.
3. Evaluación del tratamiento en tumores de pulmón no quirúrgicos
(Reestadificación).
4. Evaluación preoperatoria del carcinoma de esófago.
HEMOPTISISPuede ser parte de la
signosintomalogia de un gran numero de enfermedades por su magnitud y compromiso de la homeostasis del
paciente, constituir una enfermedad en si misma (hemoptisis masiva).
En ambos casos la broncoscopia juega un importante papel en la detección del sitio de origen del sangrado del paciente, la recolección de material para diagnosticar la causa y como
parte del tratamiento.
Hemoptisis
• Cuando forma parte del cortejo sintomático de un cuadro de etología ya conocida.
• No se requerirá de una investigación broncoscopica.
HEMOPTISIS• Cuando se presenta sin imagen radiológica ni acompañado de
algún otro síntoma que induzca una conducta específica, sería preferible efectuar en primer termino una TAC que podría ser diagnostica o aportar datos que orienten las maniobras a efectuar en una broncoscopia posterior
López Araoz, Alberto; Broncoscopia para Clínicos y Neumologos, Cap. 4, Pag. 81.
HEMOPTISIS• También hay que descartar en estos casos las causas de carácter general o extrabroncopulmonar,
como:
• Causa cardiológicas.
• Trastorno de coagulación.
• Causas gastrointestinales.
• Los hallazgos en el curso del examen darán lugar a maniobras diagnósticas concretas:
• Toma de biopsias.
• Ante una broncoscopia e imagen radiológica normal en un paciente con hemoptisis, el material recogido de la aspiración bronquial será remitido para estudio de TB y anatomía patológica (citológico). López Araoz, Alberto; Broncoscopia para Clínicos y Neumologos,
Cap. 4, Pag. 81.
ALTERACIONES RADIOLOGICASNo todos los pacientes con Rx. de tórax anormal requieren broncoscopía Dx.
Masas o nódulos sin diagnostico
• Las características del nódulo también influyen en la decisión de realizar broncoscopía.
• Un nódulo enteramente calcificado o con un patrón neto de benignidad no requiere más estudio.
• Al igual que una lesión periférica de 2 cm o menos, se le aborda mejor por punción dirigida por TAC.
ALTERACIONES RADIOLOGICAS
• Neumonía recurrente en una misma zona
podría ser consecuencia de una formación endobronquial tumoral o cuerpo extraño aspirado tiempo atrás.
• Neumonía de lenta resolución:
Infiltrado persistente mas de 4 a 6 semanas independiente de su forma y localización
• Atelectasia persistente
ALTERACIONES RADIOLOGICAS Hiperlucidez localizada, que podría ser causada por un cuerpo extraño o por una lesión
ocupante antes de completar una atelectasia.
Enfermedad intersticial en determinadas circunstancias.
En el curso de infiltrados acompañantes de cuadros infecciosos en pacientes inmunocompetentes.
En neumotórax debidamente drenado que no reexpande, para descartar obstrucción bronquial y al mismo tiempo, aspirar secreciones.
absceso de pulmón refractario al tratamiento o sospechoso, de no ser primario, para descarta cáncer de pulmón o cuerpo extraño.
Estridor:• Debe de ser siempre una indicación para evaluar la vía aérea. • En pacientes con alto riesgo de cáncer de pulmón o en aquellos
que estén cursando con la enfermedad (manifestación de invasión de la vía aérea central).
• Pacientes con antecedentes de intubación traqueal o traqueotomía, traumatismos torácicos o cervicales podrían estar cursando con estenosis traqueal cicatrizal o granulomas.
• O enfermedades como granulomatosis de Wegener y tuberculosis.
Estridor:
• Estas lesiones deben de ser abordadas con mucho cuidado con el fibrobroncoscopio ya que un leve incremento de la obstrucción por edema secundario a un traumatismo durante el examen y un leve sangrado pueden poner en riesgo la vida del paciente.
• Por tal razón se debe tener preparado el broncoscopio rigido.
Evaluación Preoperatoria del Cáncer de Esófago.
• Por su estrecha relación con el árbol traqueobronquial, las lesiones neoplásicas del esófago superior y medio pueden invadir la tráquea y el bronquio fuente izquierdo con el que se cruza a 27 cm de la arcada dentaria.
• Hallazgos positivos incluyen:• Compresión extrínseca.• Fijeza de la tráquea.• Infiltración de la mucosa o formación endoluminal.
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Indicaciones Terapéuticas
• Desobstruir las vías aéreas ocupadas por secreciones, coágulos,
cuerpos extraños, formaciones tumorales benignas o malignas o
estenosis de naturaleza inflamatoria.
• Las secreciones abundantes que no pueden removerse con
aspiración de rutina.
• Presencia de hipoxemia inexplicada.
• Atelectasia que no responde al manejo medico habitual.
INDICACIONES TERAPEUTICAS• Imposibilidad de suspender la ventilación sin causa clara (para
descartar tapones mucosos).
• La hipoxemia de reciente aparición.
• Nuevos infiltrados pulmonares con sospecha de infección en los
cuales la identificación del germen pueda potencialmente cambiar
el manejo médico.
Indicaciones Terapéuticas1. Toilette de vías aéreas (aspiración de secreciones en situaciones de tos ineficiente).
2. Hemoptisis.
3. Atelectasia pulmonar inminente.
4. Fístula (broncopleural o traqueo-broncoesofágica).
5.Radioterapia endoluminal (braquiterapia).
6. Asistencia de traqueostomía percutánea.
7. Intubación orotraqueal en pacientes con antecedentes de intubación dificultosa.
8. Intubación bronquial selectiva.
9. Lavado pulmonar total o parcial en proteinosis alveolar.
10. Instilación de soluciones (trombolíticos en atelectasias, antibióticos en fibrosis quística, abscesos de pulmón).
11. Fotodinamia.
USO DEL BRONCOSCOPIO EN LA INVESTIGACIÓN
Permite conocer los cambio que se producen en los bronquios y el parénquima pulmonar durante los procesos patológicos como consecuencia de la aplicación de intervenciones terapéuticas, y en diferentes estadios evolutivos de una enfermedad o de su recuperación.
Así, se han logrado conocer fenómenos que, en etapas previas, no se podían observar en el paciente vivo y solo la autopsia era capaz de mostrar.
USO DEL BRONCOSCOPIO EN LA INVESTIGACION
• Investigación de fisiopatología del asma
• También, en las enfermedades intersticiales, el uso BAL facilitó la evaluación de cambios evolutivos que permitieron comprender y diferenciar mecanismos poco claros o desconocidos hasta entonces.
• El cáncer de pulmón es otro terreno en el cual la investigación por medio del broncoscopio ha abierto la puerta a grandes conocimientos.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
1. Falta de consentimiento del paciente o sus familiares.
2. Ausencia de un endoscopista adecuadamente entrenado de acuerdo a las normas en vigencia y acreditado por las autoridades académicas y/o sanitarias pertinentes.
CONTRAINDICACIONES
3. Ausencia de material y personal para enfrentar las situaciones de emergencia, fundamentalmente paro cardiorrespiratorio, neumotórax o sangrado mayor de la vía aérea.
CONTRAINDICACIONES4. Hipoxemia severa (PaO2 < 60 mmHg y/o SaO2 <90%) pese a la administración de altas fracciones inspiradas de oxígeno, similares a las que podrían utilizarse durante el procedimiento (salvo sospecha de que la hipoxemia pudiera corregirse con la broncoscopía).
5. Alteraciones de la coagulación que no pueden ser corregidas (en caso de que deba realizarse biopsia).
Condiciones que Aumentan el Riesgo:
1. Falta de cooperación del paciente. Se sugiere el uso de sedación consciente o anestesia general.
2. Inestabilidad hemodinámica .
3. Infarto de miocardio reciente.
4. Asma bronquial no controlada adecuadamente con el tratamiento.
Se sugiere ajuste de tratamiento, uso de esteroides sistémicos pre-broncoscopía, monitoreo de síntomas y de dosis de anestésicos, vía periférica, premedicación con beta agonistas, atropina, sedación y uso de solución a 37° C para el BAL.
Condiciones que Aumentan el Riesgo:
5. Hipoxemia marcada o hipercapnia.
6. Hiperazoemia (si debe realizarse biopsia). En caso de biopsias pulmonares, debe considerarse diálisis previa.
7. Arritmia cardíaca inestable (que provoque inestabilidad hemodinámica).
8. Hemoptisis masiva.
9. Obstrucción traqueal.
Condiciones que Aumentan el Riesgo:
10. Hipertensión pulmonar.
No existe un valor de hipertensión pulmonar por encima de la cual se contraindique la BTB, sí se considera una
situación
de alto riesgo.
Es aconsejable en estos casos hacer las tomas periféricas bajo control radioscópico.
11. Inmunosupresión.
12. Biopsia de lesiones de la tráquea o bronquio fuente parcialmente obstructivas.
13. Procedimientos intervencionistas (láser, braquiterapia, criocirugía).
14. Insuficiencia cardíaca.
15. EPOC severo.
Condiciones que Aumentan el Riesgo:
16. Síndrome de vena cava superior
Se considera un procedimiento de riesgo debido a edema de la vía aérea e hipervascularización por importante red de colaterales
17. Embarazo.
Se recomienda (cuando sea posible) diferir la FBC hasta el posparto o semana 28 de gestación, realizar la FBC en un centro equipado con obstetricia y neonatología, consulta previa con anestesia y farmacología para utilizar las dosis menores posibles de drogas feto-tóxicas. Es conveniente evitar atropina, diazepam y midazolam. Monitoreo y oximetría continua, monitoreo fetal recomendable, decúbito lateral izquierdo, evitar hipotensión para proteger perfusión placentaria. Efectuar un procedimiento rápido.
Condiciones que aumentan el riesgo:
18. Hipertensión Endocraneana.
Se recomienda la medición de la presión endocraneana y un control riguroso de la presión arterial, para determinar que en todo momento se obtenga una presión de perfusión cerebral adecuada.
Condiciones que Aumentan el Riesgo:
Las condiciones antes mencionadas no contraindican la broncoscopía, pero exigen la adopción de medidas adecuadas para controlar el riesgo, la ejecución del procedimiento por personal bien entrenado y evitar incluir los estudios en actividades docentes (que requieren demoras); en cambio en pacientes sin riesgo aumentado, éstas no afectan el procedimiento.
En pacientes severamente hipoxémicos la colocación de un tubo endotraqueal de calibre adecuado, mínimo de 8 mm para un fibrobroncospio estándar, facilita la ventilación y permite controlar eventuales complicaciones.
El uso de tubos endotraqueales de menor calibre puede generar presiones en la vía aérea suficientes para producir neumotórax.
La aspiración continua durante el procedimiento puede aumentar la hipoxemia, ya que se ha calculado que a través de un canal de 2 mm se puede aspirar hasta 7 litros por minuto.
Se puede usar el canal de trabajo para aportar O2 suplementario durante el estudio, mejorando la oxemia del paciente.
La adecuada oxigenación durante la broncoscopía reduce la liberación de catecolaminas y disminuye el riesgo de desencadenar arritmias.
COMPLICACIONES
ALTERACIONES EN LA FISIOLOGIA RESPIRATORIA
• Hipoxia
• Manejo: O2 suplementario.
• Hipercapnia
• Manejo: Aspiración de secreciones
• Ajustar el líquido de lavado
• Disminuir el tiempo de exploración
• Si SaO2 inferior a 90%, interrumpir la prueba
ALTERACIONES EN LA FISIOLOGIA RESPIRATORIA
• Arritmias• Manejo: O2 suplementario
• Atropina si existiese bradicardia por estimulación vagal• Adecuada anestesia tópica
• Laringospasmo• Manejo: Adecuada anestesia tópica
• Broncospasmo• Manejo: Broncodilatador inhalado
COMPILCACIONES BACTERIOLOGICAS
Infección cruzada Manejo: Adecuada protección del personal
Limpieza, desinfección y esterilización del instrumento
Bacteriemia transitoria/SepsisManejo: Profilaxis de endocarditis y antibiticoterapia en pacientes de alto riesgo
PRECAUCIONES
• Control hospitalario por 24 hrs.• Equipo de reanimación.• Posibilidades de colocar sonda
pleural.
Gracias!!!
