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INFECCIONES EN CIRUGÍA Teobaldo Bartra Jiménez

Infecciones en cirugía

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INFECCIONES EN CIRUGÍA

Teobaldo Bartra Jiménez

Fiebre en el postoperatorio inmediatoPaciente (sometido a cirugía)

Primeras 24 horas

Cuadro clínico (resultados de laboratorio)

SIRSEtiología de la fiebre postoperatoria

• a) de origen no infeccioso (propia de las primeras 24 a 36 horas).

• b) de origen infeccioso (frecuentes a partir de las 48 a 72 horas).

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

Fiebre postoperatoria

Fiebre postoperatoriaINFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

DÍA POSTOPERATORIO CUASA

Primeras 48 hrs a. Sensibilidad a la Anestesiab. Atelectasias pulmonaresc. Infecciones ya presentadas en el

prequirúrgico

A las 72 hrs a. Sitios de Venopunciónb. Catéteres y Sondasc. ITUd. Trombosis Venosa Profundae. Tromboembolismo Pulmonar

Entre el 4° y el 7° día a. Infección en la Herida Quirúrgica (ISO)

Después del 7° día a. Absceso Intrabdominalb. Neumonía - Empiema

Causas mas frecuentes de fiebre infecciosa postoperatoria• Origen respiratorio• Origen ISO• Origen urinario

Fiebre de origen infecciosoLas manifestaciones asociadas a una fiebre de origen infeccioso suelen ser:

• a) inicio de la fiebre después del segundo día de postoperatorio (temperatura mayor de 38,6 grados)

• b) leucocitosis• c) elevación de la urea en sangre, en comparación con la del

preoperatorio.

Si se encuentran tres o más de estas manifestaciones la posibilidad de una infección bacteriana concomitante es de casi 100 %.

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

EPIDEMIOLOGÍA

Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son la segunda causa más común de infecciones nosocomiales después de infecciones del tracto urinario.

Cada ISO supone un incremento medio de 7.3 días de estancia postoperatoria.

2% - 5% de pacientes con cirugía limpia extraabdominal y hasta 20% de pacientes con cirugías intraabdominales desarrollan una ISQ.

Mayor probabilidad de morir, 60% más de ser admitidos en UCI y 5 veces más de ser hospitalizados.

Es un termino propuesto por la CDS (Centers for Disease Control) de USA, y se define como la complicación séptica que ocurre a nivel de la incisión operatoria, entre la piel y los tejidos blandos profundos, que se presenta a raíz de un procedimiento operatorio.

Aquella que se presenta secundaria a un procedimiento quirúrgico en cualquiera de los niveles anatómicos de dicho procedimiento.

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

DEFINICIÓN

La Infección del sitio operatorio es la que se desarrolla dentro de los 30 primeros días o hasta un año después en caso de material protésico en dicho acto quirúrgico como complicación infecciosa

Guía para la prevención de la infección del sitio operatorio (ISO) María Fernanda Jiménez MD., John Henry Moore MD., Gustavo Quintero MD., Carlos Lerma MD. Miembros de la Asociación Colombiana de Cirugía y miembros del Comité de Infecciones.

Flora endógena

• Los patógenos primarios son aquellos que se encuentran en concentraciones reducidas como parte de la flora total.

• Pueden invadir los tejidos, elaborar toxinas, enzimas.

Flora cutánea

• (Piel no estéril) bacterias + comunes: Aerobios

Flora gastrointestinal

• Anaerobios: Bacteroides, Clostridium, Peptoestreptococcus, fusobacterias.

• Aerobios: streptococcus, hongos, lactobacilus.

MICROBIOLOGÍA

Los agentes etiológicos más frecuentemente involucrados son los estafilococos, especialmente S. aureus

MICROFLORA ENDOGENA

G. SEBACEAS

DESPRENDIMIENTO DE CELULAS

• Staphylococcus• Streptococcus• Corynebacterium• Propionibacterium

• Enterococcus faecalis• Enterococcus faecium• E. Coli• Enterobacteriaceae• Candida albicans

Organismos del tracto gastrointestinal que son posible causa de infección de herida

Lugar Aerobios Anaerobios

Boca y esófago

Estreptococo Bacteroides, peptoestreptococo, fusobacteria.

Estómago Bacilos entéricos Gram (-) estreptococo.

Tracto biliar Bacilos entéricos Gram (-) enterococo.

Clostridium

Ileon y colon Bacilos entéricos Gram (-) B. Fragilis, peptoestreptococo, Clostridium

MICROBIOLOGÍA

GÉRMENES MÁS FRECUENTES POR TIPO CIRUGÍA

Cardiaca, Neurocirugia, Mama, Vascular

S aureus, S epidermidis

Ojos S aureus, S epidermidis, estreptococos, bacilos G-

Traumatología S aureus, S epidermidis, bacilos G-

Torácica S aureus, S epidermidis, S pneumoniae, bacilos G-

Apéndice, Biliar, Colorectal

Bacilos G-, anaerobios

Gastroduodenal Bacilos G-, estreptococos

Cabeza y cuello S aureus, estreptococos, anaerobios orofaríngeos

Urología Bacilos G-

MICROBIOLOGÍA

FISIOPATOLOGIA DE LA INFECCIÓN FISIOPATOLOGÍA

• Edad• Estado nutricional• Diabetes• Tabaquismo• Obesidad• Infección coexistente• Colonización con

microorganismos• Alteración de la respuesta

inmune• Hospitalización prolongada

• Duración del lavado quirúrgico• Asepsia de la piel• Baño pre quirúrgico• Duración de la cirugía• Profilaxis antibiótica• Ventilación del quirófano• Esterilización inadecuada del

instrumental• Material extraño en el sitio

quirúrgico• Drenajes quirúrgicos• Técnica quirúrgica

Dependientes del pacienteDependientes del acto

quirúrgico

Pobre hemostasia

Trauma de tejidos

Fracaso en la obliteración de espacios

muertos

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

FACTORES ENDÓGENOS

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS DE UNA INFECCIÓN

FACTORES EXÓGENOS

CLASIFICACIÓN DE LA HERIDAS QUIRURGICAS

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

Incisional Superficial Incisional Profunda Órgano/espacio

anatómico

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

INFECCIÓN INCISIONAL SUPERFICIAL Infección que aparece 30 días posteriores a la cirugía, que compromete piel, TCSC y musculo por encima de la fascia.

Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:• Drenaje purulento.• Organismos aislados en cultivo.• Paciente presenta: dolor o sensibilidad, edema localizado,

rubor, calor.

Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que atiende.

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

INFECCIÓN INCISIONAL PROFUNDA

Infección que aparecen en los 30 días posteriores a la cirugía, o en el año siguiente si existe implante y la infección del implante se relaciona con el acto quirúrgico, que afecta a tejidos blandos profundos.

Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:

• Drenaje purulento en la incisión.• Paciente presenta: hipertermia >38°C, dolor localizado,

sensibilidad aunque el cultivo sea negativo.• Absceso o evidencia de infección

Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que atiende.

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

Infección que aparecen en los 30 días posteriores a ala cirugía, o en el año siguiente si existe implante y la infección del implante se relaciona con el acto quirúrgico que afecta a cualquier localización anatómica.

Cumple por lo menos uno de los siguientes criterios:

• Drenaje purulento a través de un dren ubicado en el órgano o espacio.

• Organismos aislados en cultivos• Absceso u otra evidencia de infección

Diagnóstico de ISO por el cirujano o el medico que atiende.

ORGANO / ESPACIO

CLASIFICACIÓN DE LA HERIDAS SEGÚN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN

Tipo Características Ejemplos

Herida limpia (tipo I) Intervención quirúrgica con buena técnica aséptica, no se penetran cavidades, ni se acceden a heridas infectadas. (No traumática, ausencia de inflamación)

Laparotomía exploratoria sin apertura de vísceras, reparación de hernia, cirugía de mama.

Herida limpia-contaminada (tipo II)

Se abordan vísceras huecas que poseen flora intestinal endógena, bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual.

Cesáreas, gastrectomías, colecistectomía, apendicetomía.

Herida contaminada (tipo III)

Heridas traumáticas recientes (< 4 horas) y quirúrgicas, en la cual ha habido una transgresión importante de la técnica aséptica. (+ inflamación)

Histerectomía con derrame de secreción vaginal, Cesárea con derrame de liquido amniótico, colecistectomía con orina infectada o bilis.

Herida sucia o infectada (tipo IV)

Heridas traumáticas sucias o con tratamiento retardado, contaminación fecal, cuerpos extraños, una víscera desvitalizada o liquido purulento visible de cualquier origen.

Diverticulitis perforada, infecciones necrosantes de tejido blando, resección intestinal con presencia de infección, peritonitis.

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

Greg J. Beilman, David L. Dunn. INFECCIONES QUIRURGICAS, principios de cirugía Schwartz, novena edición. Pag 123

SINTOMATOLOGÍA• Las infecciones en las heridas aparecen entre el 5° y 10° día.• La fiebre constituye el primer signo.• Dolor, inflamación, edema y tumefacción localizada.• Abscesos localizados.

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

DIAGNÓSTICO• Antecedentes:

• enfermedad asociada, historia cuidadosa de acto quirúrgico.• Cuadro clínico:

• examen físico.• Exámenes de laboratorio.• Exámenes radiológicos.• Biopsia.

MEDIDAS PREVENTIVAS

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

TRATAMIENTO• Administración de antibióticos: en infecciones invasivas.• Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.• Medidas higiénico-dietéticas.• Restitución de déficits proteicos y vitamínicos• Medicación antianémica..• Terapéutica orientada y especifica, según la localización de la

infección.• Tratamiento de shock si esta presente.

INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO (ISO)

ANTIBIÓTICO PROFILAXIS QUIRURGICA

TRATAMIENTO

La profilaxis quirúrgica se puede definir como la administración de antimicrobianos a pacientes sin evidencia de infección, con el objetivo de reducir las complicaciones infecciosas que puedan presentarse en el postoperatorio.

DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA, SUBCOMISIÓN DE INFECCIÓN HOSPITALARIA,PROFILAXIS Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA. HOMANUAL SPITAL CENTRAL DE LA DEFENSA “GÓMEZ ULLA”. diciembre 2011 España

1. Reducir la ISO.

2. Utilizar antibióticos que hayan demostrado su efectividad.

3. Minimizar el efecto del antibiótico en la flora del paciente y en sus mecanismos de

defensa.

4. Minimizar los efectos adversos.

5. Reducir la duración y el costo del cuidado del paciente (costo efectividad).

PROPÓSITO DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

TRATAMIENTO

ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN

ABP recomendados de acuerdo a los gérmenes más frecuentes

Antibiótico Dosis Vía

Aerobios Gram (+) y Gram (-)

Cefazolina 1 g IV

Paciente alérgico o gérmen resistente

Vancomicina 1 g IV

Combinación para aerobios y anaerobios Gram (-)

Clindamicina o Metronidazol + Aminoglucósido ( o su equivalente)

600 mg1 g1,5 mg/kg.

IVIVIV

Agente único para aerobios y anaerobios Gram (-)

Cefoxitina 1 g IV

TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica

ELECCIÓN DE ANTIBIOTICOS

Activo frente a los organismos mas

frecuentesDosis adecuada

Seguro

Menor periodo efectivo para

minimizar los efectos adversos

TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica

Bacteriostático vs bactericidaBacteriostáticos:• Tetraciclinas• Macrólidos• Cloranfenicol• Sulfamidas

Bactericidas:• Beta-lactámicos• Glucopéptidos• Aminoglucósidos• Quinolonas

Bactericida + Bacteriostático= Antagonismo

2 Bactericidas = Sinergia

TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica

La infusión de la primera dosis debe empezar dentro de los 60 minutos antes de la incisión quirúrgica. En caso de utilizar vancomicina, debe administrarse dos horas antes.

Los antibióticos profilácticos deben ser discontinuados dentro de las 24 horas después de la cirugía, aun cuando se realizan procedimientos de cirugía cardiovascular y/o se dejen drenes o tubos mediastinales.

TRATAMIENTO – Terapia Profiláctica

TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN

DURACIÓN DE LA PROFILAXIS

• ASEPSIA: ESTADO LIBRE DE GÉRMENES. Medidas de protección contra la contaminación microbiana.

• ANTISÉPTICO: Sustancia que hace inocuos a los microorganismos por exterminación o impidiendo su proliferación.

ASEPSIA, ANTISEPSIA

PERITONITIS MICROBIANA

PRIMARIA

MonomicrobianasNo intervención

quirúrgica

Cantidad de líquido

peritoneal, DP(diálisis)

Cultivo: Bacterias gram positivas

E. coli, K. Neumoniae, neumococos

Exámenes auxiliares:

ausencia de neumoperitoneo,

>100 leuc/ml

Al examen físico: Dolor a la palpación,

Contractura abdominal,

INFECCIONES INTRABDOMINALES

a)PERITONITIS MICROBIANA SECUNDARIA

Apendicitis, Perforación de

TD,Diverticulitis.

Tratamiento: Resecar o reparar el órgano,

Desbridamiento, ATB

Cobertura: aerobios,

anaerobios

Si fracasa el tratamiento se

desarrolla peritonitis terciaria

INFECCIONES INTRABDOMINALES

a)PERITONITIS MICROBIANA

TERCIARIA

Asociado a inmunodepresión

Patógenos causales: E.

faecalis y faecium, S. epidermidis, C.

albicans, P. aeruginosa

Tasa de mortalidad > 50%

Diagnóstico con Tomografía

computarizada

Tratamiento: Drenar por vía

percutánea

INFECCIONES INTRABDOMINALES

FASCITIS NECROTIZANTE• Infección de partes blandas.• Polimicrobiana (Gangrena de fournier)• Monomicrobiana (Mucormicótica)

(Grangrena hemolítica estreptocócica)• Produce: necrosis masiva de la fascia

superficial, TCSC, grasa subcutánea con nervios, arterias, venas y fascia profunda, pero sin comprometer la fascia muscular y el musculo.

• Etiología:

• Estreptococo grupo A.• Etiología mixta (bacterias aerobias

y anaerobias).• Es muy frecuente en diabéticos, en

la que suele afectar los pies.

INFECCIONES INESPECÍFICAS

Mortalidad del 30-50%

• AFECTA:

• Afectación abdominal: usualmente complicación posoperatoria de cirugía abdominal.

• Afectación de extremidades: usualmente secundaria a traumas, drogas o mordeduras de animales.

• Periné: complicación posoperatoria de un absceso pilonidal o por absceso isquirectal.

INFECCIONES INESPECÍFICAS

FASCITIS NECROTIZANTE

• Endógenos:• DM• Neoplasias• Corticoterapia • VIH• Inmunosupresión

• Exógenos:• Traumas• Zonas de

venopunción • Cirugía

Factores predisponentes:

GANGRENA DE FOURNIER

• Un tipo de fascitis necrotizante de localización escrotal y perineal.

• Infección mixta de gérmenes aerobios y anaerobios.

• Factores de Riesgo: neutropenia, tumores, diabetes.

INFECCIONES INESPECÍFICAS

GANGRENA GASEOSA (Mionecrosis)

• Clostridium perfringens (80-90%).

• Aparece tras heridas sucias y penetrantes que producen lesión vascular.

• Desintegración del músculo + Palidez + Edema.

• Pérdida de color y se torna friable.

• Puede producirse sin antecedente traumático previo.

INFECCIONES INESPECÍFICAS

ABSCESOS• Colección purulenta de

limites definidos en una cavidad no preexistente, que se forma por la desintegración de los tejidos circundantes.

• Existen dos tipos de absceso:• Absceso caliente• Absceso frio

INFECCIONES ESPECÍFICAS

ABSCESOS:Abscesos calientes

• Predomina la supuración sobre la necrosis y es característica la formación de una capsula de tejido conectivo.

• Estructura: presenta dos partes:• Capsula (pared): formada

del exterior al interior por 3 estructuras:

• Membrana fibrosa• Tejido de granulación• Capa leucocitaria

• Contenido: pus.

• Según el agente etiológico: el pus tiene las siguientes características:• Pus estafilocócico: denso, cremoso,

amarillento, consistente y sin olor.• Pus estreptocócico: mas fluido, con

aspecto de agua sucia, con pequeños grumos y mal oliente.

• Pus neumocócico: verdoso, muy cremoso, espeso en pure de arverjas y con grumos de fribrina.

• Pus colibacilar: fecaloideo, fétido, achocolatado y fluido.

• Pus por anaerobios: grisaseo o pardusco, fétido, pútrido y fluido.

INFECCIONES ESPECÍFICAS

ABSCESOS:Abscesos calientes

• Cuadro clínico:• Signos clásicos:

• Dolor, rubor, calor y tumor.• Impotencia funcional y mal

estado general.

• Síntomas generales:• Astenia, anorexia, cefalea y

fiebre.

• Hemograma: alterado con leucocitosis, neutrofilia y elevación de la VSG.

• Evolución: • Resolución• Crecimiento progresivo• Diseminación del proceso

infeccioso• Evolución a la cronicidad:

(absceso enquistado, de contenido séptico)

• Tratamiento:• Incisión y drenaje del contenido.• Desbridamiento. • Tratamiento antibiótico.

INFECCIONES ESPECÍFICAS

ABSCESOS:Abscesos fríos

• Colección de pus, formada lentamente, con escasos o nulos signos de inflamación.

• Tumor fluctuante, secundario a Mycobacterium tuberculosis y a hongos.

INFECCIONES ESPECÍFICAS

INFECCIONES ESPECIFICAS

FORUNCULO

9 Absceso cutáneo más común

9 Pueden ser graves cuando son múltiples y recurrentes

9 La forunculosis en adultos, jóvenes y con cambios hormonales

9 Etiología : Estafilococos y difteroides anaeróbicos.

9 Empiezan por lo general en folículos infectados del pelo

INFECCIONES ESPECÍFICAS

1. Datos Clínicos: Producen dolor y prurito Los ganglios regionales están crecidos Hay necrosis sobre el absceso

2. Complicaciones: Flebitis supurativa

3. Tratamiento Incisión y drenaje Antibióticos En forúnculos recurrente La forunculosis asociada a acné responde a la

administración de TETRACICLINAS

INFECCIONES ESPECÍFICAS

ANTRAXABSCESO CUTÁNEO RARO

1.- Datos Clínicos:

Empieza como forúnculo, luego diseca la dermis y tejido subcutáneo en una miríada de túneles conectados entre si.

2.- Complicaciones

Los ántrax sobre la cara posterior del cuello, puede producir abscesos epidurales y meningitis.

3.- Tratamiento

Deben tratarse con antibióticos y con escisión amplia hasta que las múltiples fístulas son extirpadas.

INFECCIONES ESPECÍFICAS

HIDRADENITIS

Infección cutánea de axilas e íngles.

Abscesos múltiples de las glándulas apocrinas del sudor.

Padecimiento crónico e inválidamente.

La hidradenitis se diferencia de la furunculosis, mediante la biopsia cutánea, muestra glándulas sudoríparas apocrinas.

La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales.

Se trata mediante evacuación de absceso individual, seguida, de buena higiene.

INFECCIONES ESPECÍFICAS

LINFANGITIS

Proceso infeccioso de vasos linfáticos

Infección se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle.

El streptococus es el organismo causante

Tratamiento antibiótico

INFECCIONES ESPECÍFICAS

LINFADENITIS

La supurativa aguda sucede en lactantes y niños con infecciones virales de la parte alta del aparato respiratorio.

La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con streptococo S. áureos o anaeróbios de la boca y puede evolucionar a un absceso profundo del cuello

Tratamiento con penicilina en altas dosis clindamicina en casos graves.

INFECCIONES ESPECÍFICAS

“El amor entra por los ojosy las infecciones por las manos”

Muchas gracias

ARTICULO CIENTÍFICO:Rev Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009 Infección del sitio quirúrgico: comparación de dos técnicas quirúrgicas. Fuertes Astocóndor Luis1, Samalvides Cuba Frine2, Camacho Roncal Víctor Pedro3, Herrera Fabián Pedro4, Echevarria Zarate Juan5. 1Medico Internista. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.

2Medico Infectólogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.

3Cirujano General, Jefe del Servicio de Cirugía I-3. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.

4Cirujano General. Jefe de Servicio de Cirugía H-4. Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.

5Medico Infectólogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú.Según el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta se espera que ocurran alrededor de 500 000 infecciones del sitio quirúrgico por año en Estados Unidos. Estas infecciones prolongan la estancia hospitalaria en un promedio de 7,4 días con un costo de 400 a 2 600 dólares americanos por cada herida infectada, resultando un costo anual de 130 a 645 billones de dólares anuales (9). Se estima que la incidencia de patología biliar litiásica en adultos en nuestro medio es entre 15 y 20%, siendo el tratamiento de elección la cirugía, por lo que, las operaciones de vesícula y de las vías biliares, son los más frecuentes en la región (2-6). La primera colecistectomía fue realizada por Carl Langenbuch en Berlín, Alemania, en 1882.

El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de ISQ en pacientes sometidos a colecistectomía utilizando dos técnicas quirúrgicas: cirugía abierta y cirugía laparoscópica, así como conocer los factores de riesgo asociados al desarrollo de ISQ.

La población de estudio fue dividida en dos grupos:Grupo I (62 pacientes): pacientes sometidos a laparotomía.Grupo II (95 pacientes): pacientes sometidos a laparoscopia, no a laparotomía.

RESULTADOS La frecuencia de ISQ fue de 7% (11/157). En el grupo de laparotomía fue de 11,29% (7/62) y en el grupo de laparoscopia fue de 4,21% (4/95) siendo esta diferencia no significativa (p>0,05).

La infección más temprana apareció en el 2do día postoperatorio y la más tardía en el 28avo día postoperatorio.