Upload
josep-maria-vilaseca-llobet
View
152
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LA INFERMERIA D’ENLLAÇ A L’HOSPITAL CLÍNIC
MISSIÓ
1. Transmetre als equips d’atenció primària, la informació necessària per proveir a la població una atenció integrada, contínua i de qualitat, en totes les altes que es produeixen a l’hospital a través de la figura de la infermera d’enllaç, assumint un desplegament progressiu a les unitats hospitalàries.
2. Afavorir una coordinació eficaç entre l’Hospital Clínic de Barcelona i l’atenció primària de referència, a través del contacte entre professionals i enfocada a la resolució dels problemes del pacient a l’alta.
3. Afavorir la creació d’un model de continuïtat assistencial a la SAP Esquerra de Barcelona que doni resposta a les expectatives de la població i dels agents sanitaris implicats.
GRUPS D’INTERÈS
Hospital Clínic SAP Esquerra de l’Eixample (ICS) CAPSE GesClínic S.A. Clínica Plató
HISTÒRIA
S’inicia el projecte amb una infermera d’enllaç del CAPSE i una de l’ICS al novembre de 2006.
Al mes de Març de 2007 es planteja la incorporació de tres infermeres d’enllaç noves.
Les persones referents a l’hospital són les coordinadores de les unitats.
Des d’aleshores fins l’actualitat s’hi ha anat incorporant més infermeres fins a arribar a 2 infermeres del CAPSE, 1 infermera de GesClínic, 4 infermeres de l’ICS i 2 infermeres de l’Hospital Clínic (??)
RECURSOS
Unitat Responsables Infermera d’Enllaç
Traumatologia Maribel Baños i Teresa Pascual Eva Martínez
(CAPSE)Otorrinolaringologia
Pròtesi de genoll Teresa FauraNeus Blancas (ICS)Neurologia Núria Pau
Neurocirurgia Carmen Navarro
Medicina Interna Dolors Estrada i Fàtima Mota
Mireia Lopez (GesClínic)
Cirurgia cardiovascular Ana Alicante Rosa Segarra
(CAPSE)
Cirurgia Digestiva Rosa Yrurzun Lidia Fumado (ICS)
POBLACIÓ DIANA
Tots els pacients ingressats a la zona de referència de l'Hospital Clínic i que es poden desglossar en els següents grups:
Pacients fràgils
Pacients amb malalties cròniques
Pacients que necessiten cures a l’alta relacionades amb l’episodi de l’ingrés
Pacients amb un alt consum de recursos sanitaris.
Pacients terminals
Pacients sense cap dels criteris anteriors dels quals només s’informarà a l’atenció primària del fet de l’ingrés i el diagnòstic corresponent.
CRITERIS D’INCLUSIÓ
1. Pacient ingressat que es dóna d’alta a un domicili ubicat a la zona de referència encara que transitòriament vagi a un domicili de fora zona per a ser cuidat per familiars.
2. Pacient que es dóna d’alta i ingressa en un centre sociosanitari i es preveu la tornada al domicili.
3. El pacient ha d’acceptar que la informació referida al seu procés sigui transmesa per tercers al seu equip d’atenció primària (consentiment informat verbal).
CRITERIS D’EXCLUSSIÓ
1. Alta permanent a un domicili no ubicat a la zona de referència de l’Hospital Clínic de Barcelona.
2. Pacient donat d’alta de forma permanent a un centre residencial o sociosanitari.
3. No acceptació de la intervenció.
La Coordinadora de la Unitat identifica els pacientes ingressats que pertanyen a la SAP Esquerra
Hi Pertanyen No hi Pertanyen
L’infermera d’enllaç demana el consentiment informat al pacient
Circuit Prealt
Sí hi consenteix No hi consenteix
ALGORISME (I)
ALGORISME (II)
Si consenteix
Registre a l’història clínica de l’intervenció per part de la infermera d’enllaç
Informació a l’EAP de referència a través d’e-mail
La infermera d’enllaç valora l’estat del pacient, la capacitat del cuidador i les condicions del domicili per acollir al pacient a l’alta
Necessitat de recursos a l’alta
No necessitat de recursos
L’equip hospitalari fa la previsió de l’alta
Necessitat de recursos a l’alta No necessitat de recursos
ALGORISME (III)
Informar la coordinadora de la unitat
Activació de TS , Fisioteràpia, Medicina…
Activació del recurs corresponent
L’infermera d’enllaç traspassa la informació a l’EAP per afavorir l’acollida a la comunitat
ACTIVITAT INFERMERIA D’ENLLAÇ ANY 2007
SERVEI Nº PACIENTS
CIRURGIA ORTOPÈDICA I TRAUMATOLOGIA 653
CARDIOLOGIA 292
MEDICINA INTERNA 191
CIRURGIA VASCULAR 176
TOTAL 1.312
SERVEIS AMB INFERMERIA D'ENLLAÇ CGI CCV CAR COI T NRL NRC MDI TOTALS
TOTAL ALTES VALORADES 2007 272 176 292 1169 416 337 383 3253
ALTA ATDOM 14 28 45 315 23 14 121 627
ALTA SENSE CONTINUITAT DE CURES 73 102 211 264 201 201 157 1358
ALTA A CSS 7 10 4 198 110 77 26 437
EXITUS 1 4 7 8 7 5 25 57
ALTA FORA ZONA 4 5 4 42 14 7 7 86
ALTA A MÚTUA 2 2 2 20 3 4 0 36
RESIDÈNCIA 4 5 1 50 8 3 21 96
TRASLLAT ALTRES SERVEIS 2 20 18 47 11 14 15 133
ALTES ENLLAÇADES PER UNITAT HOSPITALÀRIA I DESTÍ ANY 2007
ESTALVIS AL HCP CIR. VASCULAR CARDIOLOGIA CO I T MEDICINA INTERNA TOTALS
INR FETS A PRIMÀRIA 15 24 25 21 109
CURES I RETIRADA DE GRAPES
46 36 165 13 271
ALTRES TÈCNIQUES 13 3 32 15 140
HEM REDUÏT DIES D’ESTÀNCIA HEM REDUÏT VISITES A CCEEESTALVIEM TRANSPORT
SANITARIASUMIM MAJOR COMPLEXITAT
EFICIÈNCIA
ICMD ICNU ICEMEQInsitut Clínic malaties Digestives i Institut Clínic de Nefrologia i Urologia Institut d'Especialitats Mèdiques i Qirúr.Metabòliques Altes 2007 Altes enllaçades Altes 2007 Altes enllaçades 1169Altes 2007 Altes enllaçades 272 Urologia 935 CO i T 1190Cirurgia Digestiva 970 Nefro. i trans.Renal 288 Traumatologia 1144Cirurgia Gastrointestinal 633 Cir.plàstica i Maxi. 359Dietètica i Endocrinologia 59 59 ICOF EstomatologiaGastroeneterologia 695 Institut Clínic Oftalmologia ORL 222Hepatologia 573 Altes 2007 Altes enllaçades RehabilitacióCir. Biliopancreática 434 Oftalmologia 2113 Reumatologia 68Cir. Curta estada 208ICN DIRECCIÓ MÈDICA ICMiDInstitut Clínic de Neurociències Anestèsia Institut Clínic de Medicina i DermatologiaAltes 2007 953 Altes enllaçades 753 Salut Internacional Altes 2007 Altes enllaçades 383Neurocirurgia 344 Medicina Preventiva Dermatologia 84Neurologia 609 Farmàcia Malaties infeccioses 358Psiquiatria infantojuvenil Evaluació i suport Metodològic Malaties Autoimmunes 108Psicologia HDOM 308 Medicina Interna 1859Psiquiatria infantojuvenil
ICGON ICMHOInstitut Clínic de Ginecologia, obstetricia Institut Clínic de Malaties Oncològiques i
ICT i Neonatologia HematològiquesInstitut Clínic del Tòrax Altes 2007 Altes enllaçades Altes 2007 Altes enllaçadesAltes 2007 Altes enllaçades 468 Ginecologia 1189 Hematologia 404Cirurgia Cardiovascular 584 Medicina Materno-fetal Oncologia 438Cirurgia Toràcica 155 Neonatologia Oncologia i RadioteràpiaCardiologia 1436 ONCO ORL 74Pneumologia 854
CDB CDICentre de Diagnòstic Biomèdic Centre de Diagnòstic per la imatge
I EL FUTUR...
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
Des de la fundació del CAPSE l’any 2001 es desenvolupa un Programa d’Atenció Domiciliària (Atdom) gestionat per infermeres amb dedicació exclusiva.
El Programa Atdom ofereix atenxió sanitària integral i multidisciplianr a la residència habitual de la persona amb un problema agut, crònic o irreversible de salut, que li genera dependència i no li permet desplaçar-se al centre assistencial de forma permanent o transitòria.
L’àrea d’influència del centre es troba dividida en sectors, i cadascun té una infermera assignada.
L’atenció domiciliària mèdica programada (pacients crònics) la realitza el metge als pacients que té assignats en una jornada laboral exclusivament dedicada a aquest fi, juntament amb l’atenció domiciliària aguda dels pacients de l’àrea independentment del metge que tenen assignat.
Presten també serveis a domicili una treballadora social per cada ABS i un fisioterapeuta per ambdues
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
El criteri d’inclusió principal en el programa Atdom és la impossibilitat de poder-se traslladar a l’ABS per una condició mèdica, social o mental, durant un període superior a 6 mesos.
En base al criteri d’inclusió i les necessitats dels pacients s’estableix una classificació del tipus de pacient inclòs al programa en: Atdom: el criteri esmentat Atdom transitori: pacients que es preveu que seran atesos al domicili
per un període inferior a 6 mesos, o el “pacient oreneta” que per condicions familiars canvia periòdicament de domicili)
Atdom preventives: pacients amb l’assistència mèdica coberta però que necessiten l’atenció d’infermeria d’atdom per a tècniques puntuals, com p.e. la vacunació antigripal
Atdom residència: pacients ingressats a les residències geriàtriques de l’àrea d’influència
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
S’estima que a Espanya entre el 5,9 – 9,1 % dels pacients >= 65 anys estan inclosos en un Programa Atdom.
El nº de visites per pacient i any oscil.len entre 4,3 – 6,8, de les quals de 2 a 4 són visites del metge i de 4 a 6 són de la infermera.
A Catalunya s’estima que entre un 7,8 – 8,1 % de la població >=65 anys i un 13,6 % de >= 75 anys formen part d’un programa atdom, i que són visitats pel seu metge una mitjana de 3,2 vegades a l’any.
La Societat Catalana de Medicina de Família recomana que el metge realitzi 2 – 3 visites anuals a domicili i la infermera 4 – 6.
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
Controvèrsies actuals:
Utilitat en quant a resultats de salut (mortalitat, ingressos hospitalaris, estat funcional de salut…)
Nombre adient de visites control
Nombre adient de visites “preventives” (per iniciativa del metge o infermera)
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
La valoració geriàtrica global (VGG) permet la valoració global del pacient des del punt de vista biomèdic, funcional, mental i social.
L’àrea biomèdica s’explora mitjançant anàmnesi, exploració física i valoració de l’equilibri amb el test Timed Up and Go.
Altres tests utilitzats: Barthel: nivell funcional del pacient; puntua la dependència de
l’individu per a les activitats bàsiques de la vida diària Lawton i Brody: dependència per a activitats instrumentals de la vida
diària Pfeiffer / Mini Mental test: deteriorament cognitiu Yesavage: sospita de depressió en l’ancià Gijón: risc sòcio – familiar del pacient Zarit: sobrecàrrega del cuidador
Un cop realitzada la valoració, s’estableix un pla de cures individualitzat en funció de les necessitats del pacient.
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
El protocol d’abordatge al pacient terminal inclou: valoració dels símptomes més freqüents, especialment en fase
d’agonia escala de Karnofsky de valoració de la qualitat de vida escala visual analògica per a valoració del dolor registre de la medicació utilitzada grau d’informació del diagnòstic i pronòstic tant del pacient com
del cuidador voluntats anticipades grau de control dels símptomes expectativa de vida seguiment del dol
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
PACIENTS ATDOM AMB PROTOCOL A HISTORIA CLINICA >= 1 COP / ANY
2002 2003 2004 2005 2006
Nº PACIENTS AMB PROTOCOL 70 361 569 642 671
Nº PACIENTS ATDOM 754 1.115 1.004 1.196 1.157
% PACIENTS AMB PROTOCOL 9,3 32,4 56,7 53,7 58,0
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
COBERTURA POBLACIONAL ASSIGNADA ≥ 65 ANYS
2002 2003 2004 2005 2006
POBLACIÓ ASSIGNADA ≥ 65
ANYS13.952 14.156 14.825 14.935 14.976
Nº PACIENTS ATDOM 754 1.115 1.004 1.196 1.157
% ≥ 65 ASSIGNADA 5,4 7,9 6,8 8,0 7,7
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
COBERTURA POBLACIONAL ATESA ≥ 65 ANYS
2002 2003 2004 2005 2006
POBLACIÓ ATESA ≥ 65 ANYS 12.085 13.017 13.256 13.546 12.234
PACIENTS ATDOM 754 1.115 1.004 1.196 1.157
% ≥65 ATESA 6,2 8,6 7,6 8,8 9,5
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
COBERTURA POBLACIÓ
≥ 65 ANYS
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
2002 2003 2004 2005 2006
%
ASSIGNADA
ATESA
ANY
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
INTENSIDAD DE VISITES ATDOM METGE
2002 2003 2004 2005 2006
Nº TOTAL PACIENTS ATDOM 754 1.115 1.004 1.196 1.157
Nº VISITES METGE TOTALS 1.059 1.340 1.824 2.131 2.075
MITJANA VISITES ANY PACIENT 1,4 1,2 1,8 1,8 1,8
MITJANA VISITES ANY METGE 35,3 44,7 52,1 59,2 57,6
MEDIANA VISITES ANY METGE 27,5 39,5 42 56 66
NOMBRE DE METGES 30 30 35 36 36
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
ACTIVITAT DOMICILIARIA URGENT PACIENTS ATDOM
2002 2003 2004 2005 2006
Nº TOTAL VISITES URGENTS 662 894 934 1055 1081
Nº PACIENTS ATDOM 754 1.115 1.004 1.196 1.157
MITJANA VISITES ANY PER PACIENT 0,9 0,8 0,9 0,9 0,9
ATENCIÓ DOMICILIÀRIA
TIPUS DE VISITES
0
500
1000
1500
2000
2500
2002 2003 2004 2005 2006
ANY
Nº V
ISIT
ES
Nº VISITES URGENTS
Nº VISITES PROGRAMADES