INFLUENZAFrancisca García Y.Medina Interna Universidad de Valpararaíso

INTRODUCCIONEnfermedad respiratoria aguda causada por los Virus

Influenza A o B Brotes y epidemias mundiales (> invierno)

Infección autolimitada en población general.

Alta morbimortalidad en poblaciones de alto riesgo.

INTRODUCCIONEnfermedades respiratorias: 3er lugar como causa de

muerte (cardiovasc, cáncer).

Mortalidad 58.5/100 mil hab.

NAC/IFZ Mortalidad 20/100 mil hab. 3.500 muertes/a (últimos 10 años).

VIRUS INFLUENZAVirus RNA, Familia ortomixoviridae.

Infecta tracto respiratorio humano y animal.

Factores de virulencia:

Glicoproteínas envoltura viral

1. Hemaglutinina.

2. Neuraminidasa.

VIRUS INFLUENZA A 4 Subtipos: diferencias genéticas y serológicas en proteínas de

superficie y genes codificantes.

15 subtipos de Hemaglutinina (H1-H15) y 9 de Neuraminidasa (N1-N9).

Subtipos de IFZ A identificado como responsables de pandemias:

H1 N1

H2 N2

Reservorio del virus: Aves acuáticas, (replicación en tracto respiratorio y gastrointestinal)

Impacto población según grado variación antigénica en estas glicoproteínas por mecanismos de Drift y Shift antigénico.

INFLUENZA ADrift: Presente en IFZ A y B. Acumulación de

mutaciones genes codificantes H y N (evolución viral).

Shift: Sólo en IFZ A. Variación antigénica más profunda que produce aparición de nuevas H y N.

Periodo de incubación: 1 a 4 días (2 dias prom)

Periodo aparición síntomas en pacientes infectados: 3 a 4 días.

Eliminación viral: Detectada 24 a 48 horas previo inicio enfermedad (<carga que en periodo sintomático) Tiempo total: 5 días promedio. Duración 6 a 7 días, hasta 10 días.

Eliminación viral más prolongada: Niños Adultos mayores Enfermedades crónicas. Inmunocompromiso.

Transmisión: Gotitas. Partículas grandes (> 5 micrones)

Ato contenido de virus en secreciones respiratorias de pacientes infectados. (tos/estornudos).

Contacto con objetos contaminados por gotitas es otra fuente de transmisión potencial (no bien establecido)

Requiere contacto directo con pcte infectado (partículas grandes no permanecen suspendidas en el aire y viajan cortas distancias (6 pies)

INFLUENZA NO COMPLICADACLINICA:

Sintomas generales: Fiebre Cefalea Mialgias CEG

Sintomas respiratorios: Tos no productiva Odinofagia Rinorrea.

Examen Fisico:• Fiebre• Examen Orofaringeo: Hiperemia.• Linfadenopatías cervicales leves

(pctes jovenes)• Examen pulmonar: Generalmente

sin hallazgos

INFLUENZA NO COMPLICADAAutolimitada.

Mejoria gradual, 2 a 5 dias (Podria durar 1 semana o mas)

Persistencia sintomas como debilidad/fatigabilidad Astenia post-Influenza (varias semanas)

DIAGNOSTICO Clínica:

1. Fiebre >38.5 C y tos (aparición brusca)

2. Mialgias, Odinofagia, Cefalea (1/3)

Laboratorio (confirmación etiológica)

Test antígeno rápido: Identificación antígenos virales nucleoproteícos de IFZ A y B. Resultados cualtitativos. 15 minutos. <S que PCR y cultivo viral.

IFD/IFI: Leve <S y E que cultivo viral. Resultados en horas.

PCR: Mayor S y E. Diferencia entre tipos y subtipos de IFZ. (baja cantidad de ARN viral en muestras).

Cultivo viral: Gold standard. Requiere 48-72 hrs para obs. Efecto citopático viral. Uso en confirmación métodos screening.

TRATAMIENTO1. Inhibidores Neuraminidasa Oseltamivir y Zanamivir.

2. Adamantanos Amantadina y Rimantadina (sólo activos contra IFZ A)

Disminución duración síntomas de IFZ de 1 a 3 días.

Mayor beneficio en administración primeras 24-30hrs y pacientes con fiebre al inicio.

Escaso o ningún beneficio en administración 2 o más días después de inicio síntomas.

Se recomienda tratamiento en pacientes con <48 hrs evolución síntomas.

TRATAMIENTO Oseltamivir 75 mg/VO/ diía por 5 días. Requiere ajuste de dosis

en IR/Hemodialisis.

Zanimivir 5 mcg (Vía inhalatoria) c/12 hr por 5 días. Alternativa a intolerancia Oseltamivir. *Broncoespasmo: Contraindicado en Asma, EPOC, hiperreactividad bronquial.

Oseltamivir: Efectos secundarios comunes: Nauseas Vómitos Diarrea Dolor abdominal.

Graves: Reacciones alérgicas cutáneas graves. Síntomas neuro-pisquiátricos.

INDICACIONESAislamiento en sala individual/sala compartida por

pacientes con misma patología.

Separación 1 metro entre camas.

Limitar contacto con otras personas (incluyendo familiares y personal de salud).

Uso de mascarilla y pechera. Guantes si contacto con mucosa/secreciones. Lavado de menos previo y post contacto con el paciente.

MANEJO CONTACTOS Contacto: Persona que habita bajo el mismo techo o ha estado en contacto

cercano con un pcte sospechoso/confirmado de Influenza. (Incluye personal de salud en contacto clínico directo con el caso)

Contacto cercano: Contacto a <1 mt. Por > 15 minutos, con un caso índice.

Indicaciones de Quimioprofilaxis

Eficaz en prevención influenza en contactos y contactos cercanos.

Recomendada en contactos con condiciones de riesgo. Iniciar antes de 5 días desde contacto con caso índice.

Grupos riesgo:

1. Embarazo.

2. Inmunosupresión.

3. Personal de salud no vacunado.

*Oseltamivir: 75 mg/VO/día por 10 días.

COMPLICACIONESNeumonías.

Miositis y rabdomiolisis.

Enfermedades SNC.

Enfemerdades cardiovasculares.

Grupos de Alto Riesgo Complicaciones Influenza

Niños <2 años

Adultos >65 años

Enfermedad pulmonar cronica (incluyendo Asma) cardivascular (excepto HTA), renal, hepatica, hematologica, metabolica, neurologica, neuromuscular y alteraciones del neurodesarrollo.

Inmunosupresión

Embarazo/posparto.

Nativos Americanos

Obesidad Morbida

Residentes casas de reposo

CRITERIOS HOSPITALIZACIONAdulto, caso sospechoso o confirmado y alguno de

los siguientes criterios de gravedad:

1. Taquipnea: FR > 26 x minuto

2. Hipotensión: PAS < 90 mmHg

3. Disnea

4. Cianosis

5. Hipoxemia: saturación de O2 < 90 por oxímetro de pulso, respirando aire ambiental

6. Consulta repetida por deterioro clínico

INFLUENZA COMPLICADANeumonía:

Complicación principal y mas frecuente.

Mayor incidencia en pacientes de Alto riesgo.

Tipos:

1. Neumonía Viral Primaria.

2. Neumonía Bacteriana Secundaria.

3. Neumonía Mixta.

NEUMONIA VIRAL PRIMARIAComplicación mas severa, pero menos frecuente de

la Influenza.

Sospecha: Síntomas persistentes y progresivos en pacientes con Influenza aguda. Fiebre alta. Disnea Cianosis

Mayor prevalencia en pacientes con presiones aurícula izquierdas elevadas pacientes con enfermedades pulmonares crónicas. Menor predisposición en adultos jóvenes sanos.

NEUMONIA VIRAL PRIMARIAImágenes:

Radiografía:

Opacidad bilateral reticular/reticulonodular con o sin condensaciones superpuestas.

Condensaciones focales, especialmente en lóbulos inferiores, sin opacidades reticulares/reticulonodulares.

TC:

Condensaciones subpleurales multifocales peribronauiales y perivasculares y/o imagen en vidrio esmerilado.

NEUMONIA BACTERIANA SECUNDARIAComplicación importante que contribuye

sustancialmente a morbimortalidad (especialmente >65 años)

Exacerbación fiebre y síntomas respiratorios post mejoría inicial del cuadro de influenza aguda. Fiebre Puede ceder por 1 a 2 días, pero reaparece

fiebre alta. Tos productiva, expectoración mucopurulenta. Imágenes: Infiltrados pulmonares

Afección epitelio traqueobronquial Disminución tamaño celular y perdida de cilios.

Predispone a infección pulmonar origen bacteriano y aumento mortalidad.

IFZ + S. Pneumoniae Aumento actividad neuraminidasa con aumento de adherencia e invasión de S. Pneumoniae.

Peltola VT, Murti KG, McCullers JA. Influenza virus neuraminidase contributes to secondary bacterial pneumonia. J Infect Dis 2005; 192:249.

NEUMONIA BACTERIANA SECUNDARIAMicrobiología:

1. Streptococcus pneumoniae (48%)

2. Staphylococcus aureus (19%) (En aumento)

3. Haemophilus influenzae.

Solo aumento incidencia S. Aureus en años no epidémicos vs epidémicos.

SAMR: Identificado como causa de neumonías severas y alta mortalidad en adultos jóvenes previamente sanos.

2006-2007 casos NBS, 79% S. Aureus aislados = SAMR (16-44 años) sin historia medica previa.

NEUMONIA MIXTAFrecuente en pacientes con Influenza y neumonía.

Síntomas de ambas infecciones.

Progresión gradual de los síntomas o mejoría transitoria seguida de empeoramiento clínico.

Virus influenza y bacterias patógenas habitualmente presentes en expectoración.

Imágenes: Infiltrados con áreas condensaciones bien definidas.

MIOSITIS Y RABDOMIOLISISMayor frecuencia en niños.

Mialgia = Síntoma frecuente de influenza, miositis es muy infrecuente.

Patogenia no aclarada Virus influenza presente en músculos comprometidos.

Miositis Aguda: Sensibilidad extrema de los músculos afectados, mas frecuente en EEII. (Edema y empastamiento – Casos severos)

CPK plasmática muy elevada + Mioglobinuria.

COMPROMISO SISTEMA NERVIOSO CENTRALEncefalitis

Mielitis Trasversa.

Meningitis Aseptica.

Sindrome Guillain-Barré.

Relacion etiologica influenza y Enfermedades SNC aun no establecida.

COMPROMISO CARDIACOECG:

Cambios atribuidos a patologia cardiaca subyacente.

Cambios transitorios observados sin ECV preexistente. Sin alza enzimatica ni alteraciones ecocardiograficas.

Relacion IFZ con IAM y mortalidad. Estudios observacionales.

Miocarditis/pericarditis: Complicaciones raras.

PREVENCION Inmunización anti Influenza en población de alto

riesgo: Prevención muertes y morbilidad grave por virus influenza.

La vacuna segura. Induce inmunidad entre 60-90% de los pacientes, aunque la respuesta es menor en adultos mayores.

Generalmente es bien tolerada, aunque esta contraindica en las personas alérgicas al huevo.

BIBLIOGRAFIARaphael Dolin, MD; Martin S Hirsch, MD; Anna R

Thorner, MD; Diagnosis of seasonal influenza in adults. UpToDate, Sept, 2013.

Guía Clínica 2013, prevención, diagnóstico y manejo Influenza. Minsal.