ESTRÉSEI ser humano enfrenta en este nuevo siglo una realidad de salud distinta de laspasadas centurias, en las cuales se producían infecciones epidémicas que diezmaban a la población mundial. Los cambios globales en las condiciones de vida, tales como el descubrimiento de los antibióticos, han permitido mejorar las expectativas vida, lo que avala la idea de que se está alcanzando una adaptación positiva. Considerado así, el estrés cobra especial importancia en psicología, pero no sólopara los profesionales, sino también para el público, que considera el estrés de origen psicológico como una enfermedad moderna y no como una mera respuesta psicofisiológica. En este sentido, podemos encontrarnos ante una evolución psicosocial propia del siglo XXI, para la cual se tiene que desarrollar una nueva adaptación.

Definición de estrés. Para unos es enfermedad del tipo psicosomático; para otros tensión, nerviosismo, cansancio o sufrimiento. Puede decirse que el estrés tiene todos estos ingredientes, pero que esto lleva a una ambigüedad que nada ayuda.Estrés es el comportamiento heredado, defensivo y/o adaptativo, con activación específica neuro-endocrino-emocional ante un estímulo percibido como amenazante (estresor) para nuestra integridad o bienestar.

Amenaza

Comportamiento ESTRÉS Heredado INTERNO

Respuesta del sistema Neuroendocrino Incremento hormonal Cambio interno

ESTRÉSEXTERNO

Respuesta conductual Adaptativa

ESTRÉS

El estrés es la reacción de su cuerpo a un desafío o demanda. En pequeños episodios el estrés puede ser positivo, como cuando le ayuda a evitar el peligro o cumplir con una fecha límite. Pero cuando el estrés dura mucho tiempo, puede dañar su salud. En esta definición el estresor nos parece más preciso, e incluye la noción deamenaza, que pone en juego en la persona un programa grabado en los genes y que tiene la característica e inducir un comportamiento instintivo (heredado), básico para iniciar la respuesta.

ESTRÉS Y SUS APLICACIONES AL MODELO SALUD-ENFERMEDAD

Se mencionó la idea de normalidad psicológica y estrés. En este punto coincidimos con la Organización Mundial de la Salud en su definición de los tres criterios esenciales de salud mental de un individuo:a) El conocimiento y aceptación de sí mismob) La correcta percepción del ambientec) La aptitud para la integración, que le permita hacer frente a las necesidades ydificultades de la existencia, tanto en períodos de crisis como ante los continuos esfuerzos de adaptación que exige la vida cotidiana.No obstante, con frecuencia se observa a personas que en ocasiones se encuentran sobrepasadas por los problemas , dicho en palabras comunes," estresadas”. Ha ocurrido entonces lo que certeramente Selye describió como una "Mal adaptación", que es un fracaso transitorio frente al estrés.Técnicamente lo denominamos un "Trastorno de adaptación", y lo describimoscomo un estado de perturbación psicológica con síntomas emocionales (angustia) o de la conducta, que se producen en respuesta a un estresor identificable (separación matrimonial, fracaso académico, enfermedad, jubilación, etc.) y que tiene lugar dentro de los tres meses siguientes a la presencia de éste. Se dice que la persona experimenta "sentimientos de incapacidad para arreglárselas con la vida, para planificar el futuro o para continuar con la situación actual."

TIPOS DE ESTRÉS: El manejo del estrés puede resultar complicado y confuso porque existen diferentes tipos de estrés: estrés agudo, estrés agudo episódico y estrés crónico. Cada uno cuenta con sus propias características, síntomas, duración y enfoques de tratamiento. Analicemos cada uno de ellos.

ESTRÉS AGUDO.

 Este es un estrés a corto plazo que desaparece rápidamente. Puede sentirlo cuando presiona los frenos, pelea con su pareja o esquía en una pendiente. Esto

le ayuda a controlar las situaciones peligrosas. También ocurre cuando hace algo nuevo o emocionante. Todas las personas sienten estrés agudo en algún momento u otro.

Surge de las exigencias y presiones del pasado reciente y las exigencias y presiones anticipadas del futuro cercano. El estrés agudo es emocionante y fascinante en pequeñas dosis, pero cuando es demasiado resulta agotador. Una bajada rápida por una pendiente de esquí difícil, por ejemplo, es estimulante temprano por la mañana. La misma bajada al final del día resulta agotadora y desgastante. Dado que es a corto plazo, el estrés agudo no tiene tiempo suficiente para causar los daños importantes asociados con el estrés a largo plazo. Los síntomas más comunes son:

Agonía emocional: una combinación de enojo o irritabilidad, ansiedad y depresión, las tres emociones del estrés.

Problemas musculares que incluyen dolores de cabeza tensos, dolor de espalda, dolor en la mandíbula y las tensiones musculares que derivan en desgarro muscular y problemas en tendones y ligamentos;

Problemas estomacales e intestinales como acidez, flatulencia, diarrea, estreñimiento y síndrome de intestino irritable;

Sobreexcitación pasajera que deriva en elevación de la presión sanguínea, ritmo cardíaco acelerado, transpiración de las palmas de las manos, palpitaciones, mareos, migrañas, manos o pies fríos, dificultad para respirar, y dolor en el pecho.

ESTRÉS AGUDA EPISODICA

Los síntomas del estrés agudo episódico son los síntomas de una sobre agitación prolongada: dolores de cabeza tensos y persistentes, migrañas, hipertensión, dolor en el pecho y enfermedad cardíaca. Tratar el estrés agudo episódico requiere la intervención en varios niveles, que por lo general requiere ayuda profesional, la cual puede tomar varios meses. A menudo, el estilo de vida y los rasgos de personalidad están tan arraigados y son habituales en estas personas que no ven nada malo en la forma cómo conducen sus vidas. Culpan a otras personas y hechos externos de sus males. Con frecuencia, ven su estilo de vida, sus patrones de interacción con los demás y sus formas de percibir el mundo como parte integral de lo que son y lo que hacen.

ESTRÉS CRÓNICO.

Este es el estrés que dura por un período de tiempo prolongado. Usted puede tener estrés crónico si tiene problemas de dinero, un matrimonio infeliz o problemas en el trabajo. Cualquier tipo de estrés que continúa por semanas o meses es estrés crónico. Puede acostumbrarse tanto al estrés crónico que no se de cuenta que es un problema. Si no encuentra maneras de controlar el estrés, este podría causar problemas de salud.

El estrés crónico surge cuando una persona nunca ve una salida a una situación deprimente. Es el estrés de las exigencias y presiones implacables durante períodos aparentemente interminables. Sin esperanzas, la persona abandona la búsqueda de soluciones. El estrés crónico mata a través del suicidio, la violencia, el ataque al corazón, la apoplejía e incluso el cáncer. Las personas se desgastan hasta llegar a una crisis nerviosa final y fatal. Debido a que los recursos físicos y mentales se ven consumidos por el desgaste a largo plazo, los síntomas de estrés crónico son difíciles de tratar y pueden requerir tratamiento médico y de conducta y manejo del estrés.

ESTRÉS POSTRAUMÁTICOUna variación del estrés es el trastorno por estrés postraumático (TEPT), un trastorno debilitante que a menudo se presenta después de algún suceso aterrador por sus circunstancias físicas o emocionales, o un trauma (accidente de tránsito, robo, violación, desastre natural, entre otros). Este acontecimiento provoca que la persona que ha sobrevivido al suceso tenga pensamientos y recuerdos persistentes y aterradores de esa experiencia. Puede ocurrir en personas que han vivido la amenaza, la han presenciado o han imaginado que podría haberles pasado a ellas. El TEPT se puede dar en todas las edades, siendo los niños una población muy vulnerable para este trastorno.

Datos de estrés post-traumático:- El trauma se convierte en post-traumático cuando no se trata. La clave para prevenirlo es teniendo intervención clínica.- Es necesario que las imágenes se traigan al consiente, para evitar que sea peor.- Se considera un episodio post-traumático si se mantiene un mes (poco tiempo).

EL ESTRÉS Y SU CUERPO

Su cuerpo reacciona ante el estrés al liberar hormonas. Estas hormonas hacen que su cerebro esté más alerta, causar que sus músculos se tensionen y aumentar su pulso. A corto plazo, estas reacciones son buenas porque pueden ayudarle a manejar la situación que causa el estrés. Esta es la manera en que su cuerpo se protege a sí mismo.

Cuando tiene estrés crónico, su cuerpo se mantiene alerta incluso cuando no hay peligro. Con el tiempo, esto le pone en riesgo de problemas de salud, incluyendo:

Presión arterial alta

Insuficiencia cardíaca

Diabetes

Obesidad

Depresión o ansiedad

Problemas de la piel, como acné o eczemaProblemas menstruales

EL ESTRÉS Y LAS ADICCIONES

Puede parecer sorprendente a primera vista, pero muchas de las adicciones a drogas tales como alcohol, marihuana, heroína, etc, provienen de procesos de ansiedad que no han sido ni tratados ni por supuesto curados. Aproximadamente un 15 % de los adultos de media en los países desarrollados tienen problemas de ansiedad, siendo uno de los problemas psicológicos más extendidos. El mismo porcentaje admiten tener alguna adicción, entre personas aparentemente normales.Los trastornos de ansiedad causan los síndromes ya conocidos con sus secuelas físicas tan desagradables (recordemos que la ansiedad es un círculo vicioso). Son precisamente este conjunto de secuelas las que provocan en el sujeto la necesidad imperiosa de acabar con estas sensaciones negativas. la Persona ansiosa busca escapar de la sensación de estar ansioso. Por este estado de estrés provocado por las crisis o el estado de ansiedad, es por lo que muchas personas abusan del alcohol. El alcohol facilita un rápido relax (entre la ingesta y los efectos hay muy poco espacio de tiempo) por lo que esta rapidez –similar a la de otras drogas– provoca un refuerzo de la toma de alcohol como relajante del estrés y la ansiedad. TabaquismoUna de las principales causas de adicción al cigarro en la juventud es el estrés académico, revelaron las investigaciones sobre la dependencia realizadas por la Clínica contra el Tabaquismo de la Facultad de Medicina de la UNAM. El ambiente en la escuela se vuelve agresivo al tener presente la mayoría del tiempo la competitividad, por lo que los alumnos encuentran en el cigarro una ayuda para controlar el estrés, mencionó la doctora Guadalupe Ponciano, coordinadora de la clínica. Este nivel de tensión se encuentra mayormente en los alumnos de los últimos semestres, ya que se enfrentan con que al terminar una carrera no es seguro encontrar un empleo o que el seguir con un posgrado implica más años de sus vidas. La doctora comentó que los jóvenes que asisten al consultorio llevan una actitud abierta, pues intentan manejar responsablemente desde el principio su situación, pero en el transcurso se enfrentan a distintas preocupaciones. La principal inquietud que experimentan es cómo van a manejar la ansiedad en temporada de exámenes, motivo por el cual los doctores les enseñan a enfrentar sus problemas y manejar emociones mediante técnicas de relajación. En México

existen unos 26 millones de fumadores, de los cuales se estima que la mitad son adolescentes, según datos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

De acuerdo con el Atlas del Tabaco, publicado por la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), del total de la población mexicana 30.4 % de los hombres son fumadores, mientras que el sexo femenino representa 9.5 por ciento. Al respecto, Ponciano dijo que cada día hay más mujeres con este problema, al igual que con el alcoholismo, situaciones que van de la mano, por lo que hay que tener mucho cuidado. Afirmó que las sesiones que se llevan a cabo una vez por semana, a pesar de que son en grupo, intentan hacerlas lo más personalizadas posible, de acuerdo con la edad, género y características individuales.

Comer compulsivoEs una enfermedad provocada por la excesiva preocupación por el peso corporal, el aspecto físico y la alimentación. Para las personas que padecen el comer compulsivo la comida es prioridad, ya que basan su vida en torno a ella.

El comer compulsivo se cataloga por primera vez como enfermedad a mediados de la década 1980 y es el trastorno de la alimentación más común en hombres y mujeres.

Estudios recientes mencionan que alrededor del 30 % de las personas con sobrepeso que acuden a las clínicas de reducción presentan síntomas de comer compulsivamente.

Algunos síntomas del comer compulsivo son:

Se ingieren grandes cantidades de comida en poco tiempo, estos episodios son llamados “atracones”.

No existe control sobre el tipo de alimentos que se ingieren Hay una necesidad imperiosa de seguir comiendo, aunque físicamente ya

no se tenga hambre Las personas frecuentemente comen solos por pena de que les vean comer

o de ser criticados Se presentan sentimientos de culpa, depresión, frustración y enojo con uno

mismo después de comer Obsesión por no aumentar de peso Recurrir a atracones como mecanismo para manejar sentimientos de

ansiedad, enojo o tristeza Baja autoestima, nerviosismo Ansiedad Depresión recurrente

A diferencia de la bulimia nerviosa, los comedores compulsivos no tratan de contrarrestar los efectos del exceso de alimento, por lo que no se provocan vómito, ni usan laxantes o practican ejercicio excesivo.SIGNOS DE DEMASIADO ESTRÉS

El estrés puede causar muchos tipos de síntomas físicos y emocionales. Algunas veces posiblemente no se dará cuenta de que estos síntomas son ocasionados por el estrés. Aquí hay algunos signos de que el estrés le puede estar afectando:

Diarrea o estreñimiento

Mala memoria

Dolores y achaques frecuentes

Dolores de cabeza

Falta de energía o concentración

Problemas sexuales

Cuello o mandíbula rígidos

Cansancio

Problemas para dormir o dormir demasiado

Malestar de estómago

Uso de alcohol o drogas para relajarse

Pérdida o aumento de peso

CAUSAS

Las causas del estrés son diferentes para cada persona. Usted puede tener estrés a causa de buenos desafíos y también a causa de los malos. Algunas fuentes comunes de estrés incluyen:

Casarse o divorciarse

Empezar un nuevo empleo

La muerte de un cónyuge o un familiar cercano

Despido

Jubilación

Tener un bebé

Problemas de dinero

Mudanza

Tener una enfermedad grave

Problemas en el trabajo

Problemas en casa TRATAMIENTO Encarar memoria sobre el trauma que origine el estrés. Para combatir el estrés se suelen recomendar los ejercicios respiratorios de relajación. El objetivo es ejercer un control voluntario sobre la respiración de manera que la utilicemos como calmante cuando nos abrumen las situaciones de estrés.17

Otras acciones para evitar el estrés son las siguientes:

Realizar ejercicios físicos y de recreación. Evitar situaciones que causen estrés. Planificar las actividades diarias. Mantener una dieta saludable. Tener al menos dos ataques de risas al día (permite la liberación

de endorfinas). Mantener un clima agradable durante el almuerzo, evitando

preocupaciones. Tomarse un tiempo para la relajación mediante los juegos de mesas (se

comprobó que estos tipos de juegos tranquilizan la mente).

ANSIEDAD

La ansiedad es una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. Por lo tanto, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del día a día. Únicamente cuando sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de la persona es cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando un malestar significativo, con síntomas físicos, psicológicos y conductuales, la mayoría de las veces muy inespecíficos. La ansiedad es una emoción que surge cuando una persona se siente en peligro, sea real o imaginaria la amenaza. Es una respuesta normal o adaptativa, que prepara al cuerpo para reaccionar ante una situación de emergencia. Por lo tanto, tiene una función muy importante relacionada con la supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad. Para preservar su integridad física ante amenazas, el ser humano ha tenido que poner en marcha respuestas eficaces y adaptativas durante millones de años: la reacción de lucha o huida.

Desde este punto de vista, la ansiedad se considera una señal positiva, de salud, que ayuda en la vida cotidiana, siempre que sea una reacción frente a determinadas situaciones que tengan su cadena de sucesos de forma correlativa: alerta amarilla, alerta roja y consecución del objetivo. Si la cadena se rompe en algún momento y esas situaciones se presentan con ansiedad, entonces el organismo corre el riesgo de intoxicarse por dopaminas o por otras catecolaminas.

Esas situaciones ayudan al organismo a resolver peligros o problemas puntuales de la vida cotidiana.

ANSIEDAD PATOLOGICAEn las sociedades avanzadas modernas, esta característica innata del hombre se ha desarrollado de forma patológica y conforma, en algunos casos, cuadrossintomáticos que constituyen los denominados trastornos de ansiedad, que tiene consecuencias negativas y muy desagradables para quienes lo padecen. Entre los trastornos de ansiedad se encuentran las fobias, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pánico, la agorafobia, el trastorno por estrés postraumático, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social, etc. El miedo escénico es una forma de ansiedad social, que se manifiesta frente a grupos y ante la inminencia de tener que expresarse en público o por efecto de imaginar dicha acción.

En el caso del trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad patológica se vive como una sensación difusa de angustia o miedo y deseo de huir, sin que quien lo sufre pueda identificar claramente el peligro o la causa de este sentimiento. Esta ansiedad patológica es resultado de los problemas de diversos tipos a los que se enfrenta la persona en su vida cotidiana, y sobre todo de sus ideas interiorizadas acerca de sus problemas. Entre los factores biológicos, se han encontrado alteraciones en los sistemas neurobiológicos gabaérgicos y serotoninérgicos; anomalías estructurales en el sistema límbico (córtex paralímbico), que es una de las regiones más afectadas del cerebro; ciertas alteraciones físicas; una mayor frecuencia de uso y/o retirada de medicinas, alcohol, drogas y/o sedantes y otras sustancias; y cierta predisposición genética.

Entre los factores ambientales, se ha encontrado la influencia de ciertos estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida. Los factores psicosociales de riesgo son las situaciones de estrés, las experiencias que amenazan la vida, el ambiente familiar y las preocupaciones excesivas por asuntos cotidianos. Determinadas características de la personalidad pueden ser factores predisponentes.

DIFERENCIA ENTRE ANSIEDAD NORMAL Y PATOLÓGICALa ansiedad normal es adaptativa y permite a la persona responder al estímulo de forma adecuada. Se presenta ante estímulos reales o potenciales (no imaginarios o inexistentes). La reacción es proporcional cualitativa y cuantitativamente, en tiempo, duración e intensidad.3

La ansiedad se considera patológica cuando el estímulo supera la capacidad de adaptación de respuesta del organismo y aparece una respuesta no adaptativa, intensa y desproporcionada, que interfiere con el funcionamiento cotidiano y disminuye el rendimiento. Se acompaña de una sensación desagradable y desmotivadora, síntomas físicos y psicológicos, y persiste más allá de los motivos que la han desencadenado.3

El límite entre la ansiedad normal y la ansiedad patológica no es fácil de definir y puede variar entre los individuos en función de los rasgos de personalidad o, sobre todo, en función de lo que se ha descrito como un "estilo cognitivo propenso a la ansiedad". Los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, ediciones cuarta y quinta (DSM-IV y DSM-5, respectivamente), señalan que la ansiedad debe considerarse patológica cuando "La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad." Es útil distinguir entre la ansiedad "estado", que es episódica y transitoria, y la ansiedad "rasgo", que es persistente y puede reflejar una personalidad "propensa a la ansiedad".

SINTOMAS Cuando la ansiedad se convierte en patológica, provoca malestar significativo, con síntomas que afectan tanto al plano físico como al conductual y psicológico, entre los que cabe destacar:1

Físicos

Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad. Neuromusculares: temblores, tensión muscular, cefaleas, parestesias. Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial. Respiratorios: disnea. Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, met

eorismo. Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual.

Piscológicos y conductuales

Aprensión, preocupación. Sensación de agobio. Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte inminente. Dificultad de concentración, sensación de pérdida de memoria. Inquietud, irritabilidad, desasosiego. Conductas de evitación de determinadas situaciones. Inhibición o bloqueo psicomotor. Obsesiones o compulsiones.

Intelectuales o cognitivos:

 Dificultades de atención, concentración y memoria, aumento de los despistes y descuidos, preocupación excesiva, expectativas negativas, rumiación,

pensamientos distorsionados e importunos, incremento de las dudas y la sensación de confusión, tendencia a recordar sobre todo cosas desagradables, sobrevalorar pequeños detalles desfavorables, abuso de la prevención y de la sospecha, interpretaciones inadecuadas, susceptibilidad, etc.

Sociales: 

Irritabilidad, ensimismamiento, dificultades para iniciar o seguir una conversación, en unos casos, y verborrea en otros, bloquearse o quedarse en blanco a la hora de preguntar o responder, dificultades para expresar las propias opiniones o hacer valer los propios derechos, temor excesivo a posibles conflictos, etc.

Estos niveles pueden influirse unos en otros, es decir, los síntomas cognitivos pueden exacerbar los síntomas fisiológicos y estos a su vez disparar los síntomas conductuales. Cabe notar que algunos síntomas de la ansiedad suelen parecerse, superponerse o confundirse con los de padecimientos no mentales, tales como la arritmia cardíaca, la hipoglucemia o la enfermedad celíaca. Se recomienda a los pacientes someterse a un examen médico completo para evaluarlos.

TIPOS

Trastorno de ansiedad generalizada:

Se trata de una tensión crónica aún cuando nada parece provocarla. Esta preocupación o nerviosismo excesivo es casi diario y se diagnostica como tal cuando tiene una duración mínima de seis meses.

Trastorno de pánico (o ataque de angustia):

El paciente experimenta crisis recurrentes de angustia que surgen espontáneamente. Se trata de una ansiedad aguda y extrema en la que es frecuente que la persona que la padece crea que va a morir. Estos ataques repentinos de miedo intenso no tienen una causa directa. En ocasiones, los pacientes que sufren este trastorno desarrollan angustia a experimentar el próximo ataque, cuya ocurrencia no pueden prever, es la llamada ansiedad anticipatoria.

Trastorno fóbico:

Trastorno que tiene como rasgo esencial la presencia de un temor irracional y persistente ante un objeto específico, actividad o situación con la consecuente evitación del objeto temido. Por ejemplo, el miedo a volar, a los pájaros o a los espacios abiertos.

Trastorno obsesivo-compulsivo:

Se trata de pensamientos o acciones no voluntarios que el paciente no puede dejar de pensar o hacer para no generar ansiedad. En todo caso, el sujeto reconoce el carácter absurdo de sus pensamientos o acciones. Por ejemplo: lavarse las manos cada poco rato.

Trastorno por estrés post-traumático:

Se da en aquellos casos en los que se presentan secuelas psicológicas desagradables tras el impacto de un trauma emocional, una guerra, una violación, etc. Se caracteriza por los recuerdos persistentes del suceso traumático, un estado emocional con exaltada vigilancia y la reducción general de interés por los sucesos cotidianos.

TRATAMIENTOS

Los fármacos son el tratamiento de elección para la ansiedad generalizada. Habitualmente se prescriben fármacos ansiolíticos como las benzodiacepinas; sin embargo, debido a que el uso de benzodiacepinas a largo plazo puede crear dependencia, si se decide su interrupción, debe reducirse escalonadamente y no de forma brusca. El alivio que proporcionan las benzodiacepinas compensa generalmente algunos ligeros efectos secundarios.

La buspirona es otro fármaco eficaz para muchas personas con ansiedad generalizada. Su uso parece no acarrear dependencia física. Sin embargo, la buspirona puede tardar dos semanas o más en hacer efecto, en contraste con las benzodiacepinas, que comienzan a actuar en el plazo de unos minutos. La terapia de comportamiento no suele ser generalmente beneficiosa porque no existen claras situaciones que desencadenen la ansiedad. Las técnicas de relajación y de biorretroacción pueden ayudar.

La ansiedad generalizada puede estar asociada con conflictos psicológicos subyacentes. Estos conflictos están frecuentemente relacionados con inseguridades y actitudes autocríticas que son autodestructivas. Para algunas personas, la psicoterapia puede ser eficaz para ayudar a comprender y a resolver conflictos psicológicos internos.