INICIACIÓN A LA VENTILACIÓN

MECÁNICA

Sonia Rodríguez Fernández

Junio 2010

Hospital General de La Palma

Objetivos del tema

Conocer la fisiopatología respiratoria

Conocer los parámetros básicos de la VM

Conocer los distintos modos ventilatorios

Definición de VMTodo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar.

No cura, pero mantiene al paciente con vida mientras se corrige el problema original

Objetivos de la VM

La VM es un medio de soporte vital que tiene como fin el sustituir o ayudar temporalmente a la función respiratoria

Conservar la ventilación alveolar

Evitar el deterioro mecánico

Fisiología básica

Etapas de la respiración

Ventilación pulmonarInspiración – Espiración

Volúmenes - Capacidades

Intercambio gaseosoDifusión

Ventilación - Perfusión

Transporte de gasesOxígeno

Dióxido de carbono

Mecanismos que regulan la respiración

Volúmenes y Capacidades

Capacidad Pulmonar

Total(5800 ml)

Capacidadvital

(4600 ml)

Volumen residual(1200 ml

Capacidad

Inspiratoria

(3500 ml)

Capacidad

Funcional

Residual

(2300 ml)

Volumen de

reserva

Inspiratoria

(3000 ml)

Volumen

Corriente

450-550 ml

Volumen

de reserva

espiratoria

(1100 ml)

Volumen

residual

(1200 ml)

Ventilador mecánico

Máquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No difunde los gases VENTILADOR.

Son generadores de presión positiva intermitente que crean un gradiente de presión que hace que se desplace el gas.

0

P v

ia a

erea

cm

H2

O

20

-10

Insp Espira Insp Espira

Presión pleural

Presión via aerea

Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004

Objetivos fisiológicos de la VMMantener el intercambio gaseoso

Ventilación óptima

Oxigenación arterial adecuada

Incrementar el volumen pulmonarAbrir y distender vía aérea y alvéolos (prevenir atelectasias)

Aumentar la capacidad residual pulmonar y la compliance

Reducir el trabajo respiratorioDisminuir el consumo de oxígeno

Descargar los músculos respiratorios

Objetivos clínicos

Revertir la hipoxemia

Corregir la acidosis respiratoria

Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio

Prevenir o resolver atelectasias

Revertir la fatiga de los músculos respiratorios

Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular

Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico

Estabilizar la pared torácica

Efectos cardiovasculares de la VM

Aumento de la presión intratorácica

Precarga del VD disminuye

Disminuye retorno venoso (hipovolemia)

En pulmonares normales la postcarga del VD no se modifica

En pulmones patológicos (rígidos) suben las resistencias vasculares pulmonares y por ende la postcarga del VD

Efectos cardiovasculares II

Baja el llenado del VI por incremento en la postcarga del VD

Desplazamiento anómalo del septum interventircular

Gasto cardiaco se modifica según la presión intratorácica: Si es baja: GC

Estos cambios se hacen menos pronunciados durante la espiración (presión intratorácica = atmosférica)

Otros efectos

Neurológicos: Si el pulmón es normal, la VM aumenta la presión intracraneal según el grado de presión positiva intrapleural

Renales: Reduce la excreción de Na y aumenta la reabsorción de agua libre edema

Indicaciones de la VM

Oxigenación inadecuadaPaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90% con FiO2 > 0.5%

Capacidad ventilatoria insuficientePaCO2 > 50 mmHg con pH < 7.30

Capacidad vital < 10 ml/kg

Excesivo trabajo respiratorioFR > 35 rpm

Uso de musculatura accesoria, tiraje o asincronía

Protección de la vía aérea

Clasificación de la VM

Por presión (Negativa – Positiva)

Por vía aérea artificial (VMI – VMNI)

Por ciclado (Presión- Volumen – Tiempo – Flujo)

Ventiladores ciclados por presión: Manométricos

Ventiladores ciclados por volumen: Volumétricos

Flujo-Volumen

Flujo

Presión

Vía Aerea

Insp

Pau

sa

Espir

Limite de

volumen

Tiempo

programado

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Insp Espir

Flujo

Presión

Vía Aerea

Limite de

volumen

Ventilador Barométrico Se programa la presión y la inspiración termina al alcanzar dicho valor.

Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999

Componentes de un ventilador mecánico

Módulo neumáticoMezclador de aire y oxígeno

Sistema de insuflación

Válvulas inspiratoria y espiratoria

Circuito de paciente con filtro antibacteriano

Sistema de humidificación

Módulo electrónicoMicroprocesador

Sistema de alarmas

Panel de control

Fases en el ciclo ventilatorio

Insuflación: presión pico

Meseta o pausa inspiratoria: presión meseta Distensibilidad o compliance

Deflación pasiva: PEEP

Componentes primarios de la VM

Volumen: Vc o Vt: 5-8-10 ml/Kg

Frecuencia respiratoria: FR: 8-15 rpm

Tasa de flujo o flujo inspiratorio: 40-60 l/min

Patrón de flujo: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal

Tiempo inspiratorio: Ti: 0.8 – 1.2 seg

Relación I:E: 1:2

Sensibilidad o Trigger: - 0.5 – 1.5 cmH2O (1-3 L/min)

FiO2: Para Sat. > 90%. Inicialmente 1

PEEP: 3-5 cm H2O

Componentes secundarios de la VM

Pausa inspiratoria

Suspiros

Componentes monitorizados

Volumen: inspiratorio y espiratorio

Presión:

Presión pico o Peak

Presión meseta o Plateau

Presión al final de la espiración o PEEP

AutoPEEP

Modalidades ventilatorias

Total Ventilación controlada (CMV)

Ventilación asistida-controlada (AMV)

Ventilación controlada por presión (PCV)

ParcialVentilación mandatoria intermitente sincrónizada (SIMV)

Ventilación por presión de soporte (PSV)

EspontáneaPresión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

Presión positiva al final de la espiración (PEEP)

Modos de ventilación Evita XLIPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation): Inspiración mandatoria de volumen constante con las siguientes funciones

CPPV (Continuos Positive Pressure Ventilation): Ventilación controlada con presión positiva continua en las vías aéreas

PLV (Pressure Limited Ventilation): Ventilación limitada por presión con volumen constante

Autoflow®: ajuste automático del flujo inspiratorio y Pinsp

Importante regular Pmax: ¡Volumen inconstante, presión limitada!

IPPV

Presión

Vía Aerea

Tiempo

Periodo de controlPresión negativa que resulta

de la inspiración del paciente

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Modos de ventilación Evita XL

BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure): Ventilación controlada por presión combinada con respiración espontánea libre durante el ciclo respiratorio completo

Volumen tidal puede ser inconstante

Importante regular alarmas de volumen minuto alto y bajo para detectar problemas

Modos de ventilación Evita XL

SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation): Forma mixta de ventilación mecánica controlada por volumen y respiración espontánea, con las siguientes funciones

PLV (Pressure Limited Ventilation): Ventilación limitada por presión con volumen constante

Autoflow®: ajuste automático del flujo inspiratorio y Pinsp

Presión

Vía Aerea

SIMV

Tiempo

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000

Modos de ventilación Evita XL

CPAP/ASB (Continuos Positive Airways Pressure / Assisted Spontaneous Breathing): Respiración espontánea con presión positiva en las vías aéreas / Respiración espontánea asistida por presión

Respiración espontánea a un nivel de presión aumentado para incrementar la capacidad residual funcional. La respiración espontánea se puede asistir con la presión de ASB

Modos de ventilación Evita XL

APRV (Airways Pressure Release Ventilation): Respiración espontánea bajo presión positiva continua en las vías aéreas con reducción breve de la presión.

El paciente respira espontáneamente en un nivel de presión alto Palta durante un periodo de tiempo ajustable Talto. Para tiempos espiratorios muy cortos cambia a un nivel de presión bajo

Modos de ventilación Evita XL

MMV (Mandatory Minute Ventilation): Ventilación mandatoria al volumen minuto.

Proporciona respiración mandatoria sólo si la respiración espontánea no es suficiente todavía y ha caído por debajo de una ventilación minuto mínima preseleccionada

Otros ajustes adicionales

ATC: Automatic Tube Compensation: Compensación automática del tubo endotraqueal/traqueal

Trigger: esfuerzo para abrir la válvula inspiratoria, puede estar condicionado por presión o por volumen (L/min)

Autoflow®: autorregulación del flujo y la presión mínima que se necesita en cada respiración para obtener el volumen pautado

Desadaptado

Compromiso

brusco de la

ventilación -

oxigenación

Ventilar de otra

forma

Persiste desadaptado

Tubo traqueal

Complicaciones

Broncoespasmo,

neumotorax,

atelectasias

Fugas o fallo

técnica???

Programación

correcta?

Parámetros básicos

adecuados

Parametros

adicionales (PEEP)

Cambio estado

fisiológico

DolorSedación

Relajación

sino

Pacin J. Terapia Intensiva, 2000