INSUFICIENCIA ADRENAL MANEJO

INSUFICIENCIA ADRENALDiagnóstico y manejoMR3 ISABEL PINEDO

THOMAS ADDISON 1855

MAREO, FATIGA, ANOREXIA,

HIPOTENSION ORTOSTATICA

DIAGNÓSTICO

THE JAPAN ENDOCRINE SOCIETY 2016

ENDOCRINE SOCIETY 2015

Insuficiencia adrenal crónica: CLINICAFatiga y debilidad

Pérdida de apetito y peso

Síntomas gastrointestinales (cólico, nauseas, estreñimiento)

Hipotensión

Desorden metal (apatía, ansiedad, cambio de carácter)

Fiebre

Síntomas de hipoglicemia

Artralgias

Yanase et al. Diagnosis and treatment of adrenal insufficiency including adrenal crisis: a Japan Endocrine Society clinical practice guideline. Advance Publication doi: 10.1507/endocrj.EJ16-0242

Síntomas de deficiencia de andrógenos adrenales

Comprometen tanto insuficiencia adrenal primaria como secundaria.

Perdida de vello axilar y púbico en mujeres.


Exámenes de laboratorioHipoglicemia (glucosa <70)

Na< 135

Anemia normocitica normocromica

Colesterol total bajo < 150

Eosinofilia> 8%

Leucopenia y linfocitosis relativas

Hiperkalemia


Bornstein S. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, February 2016, 101(2):364–389

Diagnóstico de Hipocortisolismo

Se debe dosar los niveles basales de cortisol en la mañana (antes de las 9:00 horas) >= 18 m¿ug/dl excluye la

posibilidad de insuficiencia adrenal

< 4 ug/dl es altamente sugestivo de insuficiencia adrenal

≥4 μg/dL, pero <18 μg/dL no puede excluirse la posibilidad de


TEST DE TOLERANCIA A LA INSULINA Es el gold standart para el diagnostico de insuficiencia suprarrenal

secundaria. En esta prueba funcional se causa la hipoglucemia y secundario a ello se

activa el eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA), con la elevación del cortisol.

No indicado en adulto mayor, epilepsia, infarto cardiaco, arritmias. Se administra 0.05 – 0.1 UI/Kg EV hasta producir una glicemia menor de

40 mg/dl (generalmente entre 20 – 25 min) Se toman muestras para glucemia y cortisol en tiempos 0, 15, 30, 45, 60, 75 y

90 min. Una respuesta máxima de cortisol mayor de 20 Ug/dl es lo normal.


PRUEBA DE ESTIMULO CON ACTH – DOSIS STANDART (250 UG)

BASAL 30 MIN

60 MIN

250ug ACTH

Cualquier valor > = 18 ug/d

Respuesta normal

Neary N, Nieman L. Adrenal Insufficiency- etiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010 June ; 17(3): 217–223

El nivel de cortisol luego del estímulo de ACTH:* ≥18 mg / dl: en general es posible descartar insuficiencia adrenal.* <18 mg / dl: imposible descartar la insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria*<15 mg / dl: una alta posibilidad de insuficiencia suprarrenal primaria

DOSIS SUPRAFISIOLÓGICA250 Ug para adultos y >= de 2 años.15 Ug/kg o 125 ug para menores de 2

años



TEST DE ESTIMULACIÓN DE ACTH A BAJA DOSIS 1UG

PRUEBA CON 1 UG: Un porcentaje importante de niños sanos y los adultos no pasan la prueba 1 ug si se utiliza un criterio de cortisol de 18 mg / dl. Esto puede explicarse en parte por la entrega incompleta de la dosis por lo que se recomienda reducir el umbral a 16 ug/dl.

Neary N, Nieman L. Adrenal Insufficiency- etiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010 June ; 17(3): 217–223

• La dosis de 1 ug de ACTH es la mínima cantidad de ACTH con la que se espera encontrar un respuesta pico de cortisol.

• Por lo tanto podría diagnosticar insuficiencia suprarrenal subclínicas o latentes.• No ha sido validado en pacientes con enfermedades agudas, los ciclos de sueño-vigilia

anormales, o trastornos hipotálamo-hipófisis agudos (por ejemplo, a un mes de la cirugía hipofisaria). No se tienen datos como se debe llevar el test en caso de hipoalbuminemia.

• Dependiendo la serie estudiada el valor de corte puede variar 20, 18 o 16 ug/dl.

Kazlauskaite et al..Corticotropin Tests for Hypothalamic-Pituitary- Adrenal Insufficiency: A Metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab, November 2008, 93(11):4245–4253

SOLO RECOMENDADO CUANDO LA SUSTANCIA ACTH ES ESCASA – ENDOCRINE SOCIETY



TEST DE ESTIMULACIÓN CON CRH Cuando se necesita diferenciar insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria, la

prueba de carga CRH es de elección. Los niveles de cortisol indican lo siguiente:

<18 g / dl: AI duda primario o secundario. ≥18 mg / dl: casi descarta transtorno hipofisiario y es sospechoso de problema

hipotalámico. Nivel de ACTH plasmática debe interpretarse con cuidado:

Cuando los valores de ACTH basales están dentro del rango normal y el nivel de ACTH en 30 o 60 min después de la prueba de carga CRH muestra más que un aumento de dos veces por encima del nivel basal, función pituitaria es normal.

Cuando la respuesta del cortisol a CRH es pobre a pesar de una buena respuesta de ACTH, dicha disociación puede deberse a una enfermedad de Addison subclinical.


BASAL DE ACTH POST CRH COMENTARIO

NORMAL O ALTO EXCESIVA RESPUESTA DE ACTH

SOSPECHAR INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA

BAJO O NORMAL BAJA O NULA RESPUESTA DE ACTH

HIPOFISIARIO

BAJO O NORMAL RESPUESTA NORMAL DE ACTH

HIPOTALAMICO O FUNCION EJE NORMAL

TEST DE ESTIMULACIÓN CON CRH


TEST DE ACTH –Z (Para excluir IA primaria )

Se sugiere realizar este test cuando la diferenciación entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria no esta clara.

Incluso en insuficiencia adrenal secundaria, una baja respuesta de cortisol a la prueba de carga ACTH rápida puede ser observado cuando los pacientes se han visto afectados por un largo tiempo.

La prueba se realiza con inyección IM de Z Cortrosyn 0,5 mg durante 3 días Cuando los niveles de cortisol libre urinario aumentan por entre dos y tres veces

en comparación con los niveles basales, IA primaria se puede descartar. Actualmente no se realiza rutinariamente.


DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA – ENDOCRINE SOCIETY Se recomienda el tests para excluir insuficiencia adrenal primaria en pacientes

con clínica (hiponatremia, hipotensión, hipoglicemia, astenia, hiperpigmentacion)

El test de estimulación con dosis estándar de ACTH es el ideal para establecer el diagnostico. Un pico de cortisol por debajo de 18 UG/dl es diagnostico de insuficiencia suprarrenal.

Si el test no es factible, un cortisol basal < 5ug/dl asociado a un nivel de ACTH 2 veces el valor superior normal para el laboratorio son consistentes con Insuficiencia adrenal primaria.

Se recomienda el dosaje de renina y aldosterona para evaluar la función mineralocorticoide.

Se debería determinar la etiología de la insuficiencia suprarrenal primaria.



Signos clínicos y hallazgos de laboratorio que sugieren insuficiencia

adrenalNivel de cortisol basal

< 4Ug/dl (IA probable)

> 18Ug/dl 4 – 18 Ug/dl

TEST DE ACTH standart 250 Ug

Medir pico de cortisol


Los niveles plasmáticos de ACTH deberían ser considerados al mismo tiempo.• Normal- alta ACTH

sugiere IA 1°• Bajo-normal ACTH

sugiere IA 2° .• In asociacion con

altos niveles ACTH, pigmentación sugiere primaria IA.

> = 18 ug/dl

< 15 ug/dl < 18 ug/dl

NORMALEn algunos

casos test de ACTH 1 ug

INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA

TEST DE CRHMedir pico de

cortisol

ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO ENTRE INSUFICIENCIA SUPRARENAL PRIMARIA Y SECUNDARIA

> = 18 ug/dl

TEST DE CRHMedir pico de

cortisol< 18 ug/dl

ACTH >=2 veces

ACTH <2 veces

INSUFICIENCIA ADRENAL PITUITARIA IMPROBABLE

INSUFICIENCIA ADRENAL PITUITARIA PROBABLE

En algunos casosTest de ACTH seriado IMCortisol libre

urinario alto


INSUFICIENCIA ADRENAL HIPOTALAMICA SOSPECHOSA

TTIEn algunos casos

ACTH alta>2 veces

Pico de cortisol < 18 uG/dk


TTIACTH alta>2 veces

Pico de cortisol < 18 uG/dk

NO SI

NORMALReexaminar TEST de

ACTH

INSUFICIENCIA

SUPRARENAL



very long chain fatty acid

adrenal hypoplasia congenita;congenital

adrenal hyperplasia

TRATAMIENTO

SE SUGIERE TRES DOSIS DIARIAS DE HIDROCORTISONA – JAPAN ENDOCRINE SOCIETY Los reportes establecen que la cantidad de cortisol diaria producida es 5–7

mg/m2 por dia o 9–11 mg/m2. La dosis de la mañana debería ser calculada usando la formula 0.12 mgx kg

y de ahí calcular el resto usando el perfil 3, 2,1. Ejm Paciente varon de 62 kg le corresponde 7.5 mg de HC en la mañana 5 mg en

la tarde y 2.5 mg noche. Por este método se imita de mejor manera el ritmo circadiano del cortisol. En el caso de dos dosis al día lo recomendado seria un perfil 2:1. Entre 10 – 20 mg por dia de hidrocortsina es suficiente.


TRATAMIENTO – ENDOCRINE SOCIETY

Hidrocortisona a dosis de 15 – 25 mg o acetato de cortisona 20 – 35 mg dividido en 2 a 3 dosis orales diarias.

Se puede usar prednisolona 3 – 5 mg /dia administrada oralmente en una o dos dosis en pacientes no complicados.

El monitoreo del reemplazo hormonal es en BASE SOLO A LA CLINICA (peso, hipotensión ortostatica, niveles de energía, signos de exceso de corticoides)

Evitar el uso de dexametasona por los efectos cushinoides y su dificultad para la titulación.


AUMENTAR DOSIS DE HC EN CASOS DE ESTRES

Se recomienda el aumento de la dosis 2 – 3 veces lo usual en pacientes con insuficiencia adrenal para prevenir la crisis adrenal en caso de enfermedad o fuerte estrés fisiológico (cirugías, infecciones, hemorragias, etc).


SUPLEMENTACION CON FLUDROCORTISONA

En la insuficiencia adrenal secundaria, debido al que sistema renina – angiotensina es mantenido no es necesario la fludrocortisona.

En insuficiencia adrenal primaria a veces es necesario cuando hay síntomas de déficit de mineralocorticoides (hiponatremia, apetencia por la sal, hipotensión).

Dosis 0.05 – 2 mg una vez en la mañana.


REEMPLAZO MINERALOCORTICOIDE – ENDOCRINE SOCIETY

Esta recomendado en todos los pacientes con déficit de aldosterona. Se inicia con fludrocortisona iniciar dosis de 50 – 100 Ug en adultos y

no restringir la ingesta de sal. El monitoreo debe ser en base a la clínica (deseo de ingerir sal,

hipotensión postural, edema) y la medición de electrolitos séricos. En pacientes que desarrollan hipertensión arterial se sugiere reducir

la dosis


REEMPLAZO CON DEHIDROEPIANDROSTERONA – ENDOCRINE SOCIETY

El reemplazo se debe hacer en mujeres con insuficiencia adrenal primaria y libido baja, síntomas depresivos y bajos niveles de energía a pesar de un reemplazo optimo con corticoides.

Se recomienda un reemplazo previo por seis meses sino responde no tiene sentido ampliar mas el tiempo de reemplazo.

Se debe monitorizar con la medición de los niveles de DHEA sulfato por las mañanas.


INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA EN NIÑOS – ENDOCRINE SOCIETY

Dosis total 8 mg/ m2 de SC de hidrocortisona dividido en 3 o 4 dosis.

Se sugiere evitar corticoides de acción larga sintéticos (prednisolona, dexametasona)

La monitorización debe hacer de acuerdo a la clínica (velocidad de crecimiento, ganancia de peso, presión arterial, energía)

En niños con deficiencia de aldosterona confirmada se recomienda el tratamiento con fludrocortisona 100 ug/dia.

DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA HIDROCORTISONA

Aumentar la dosis de hidrocortisona Antituberculosos: Rifampicina Agentes anticonvulsivantes (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina,acido

valproico, primidona y d etosuximida). Hipoglicemiantes orales, como la pioglitazona. Anticancerigenos: Mitotane. Hormona de crecimiento (induce un efecto inhibitorio de la 11 B hidroxi

corticosteroide deshidrogenasa tipo 1 (11B – HSD1) Se require disminuir la dosis de corticoide:

Drogas que inhiben la actividad de CYP3A4 (diltiazem, cimetidine, itroconazol, ritonavir, fluxotena (y otros ISRS)


INSUFICIENCIA SUPRARRENAL COMPLICADA CON HIPOTIROIDISMO

En el caso de insuficiencia suprarrenal complicada con primario o secundario hipotiroidismo se recomienda previo a la administración de hormona tiroidea agregar reemplazo con hidrocortisona.

Este orden es necesario debido a que la hormona tiroidea aumenta el metabolismo de la hidrocortisona y caso contrario podría determinar una crisis adrenal aguda.


INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Y DIABETES INSIPIDA CENTRAL

La Diabetes insípida central es un factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia suprarrenal aguda.

En el caso que la insuficiencia suprarrenal es complicada con DI central esta es enmascarada y se hace manifiesta cuando se inicia el reemplazo con glucocorticoides.


TERAPIA DE REEMPLAZO BAJO CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

Periodo pre operatorio: Se debe aumentar la dosis de hidrocortisona para evitar crisis adrenal

Cirugia menor: 30 – 50 mg /dia de hidrocortisona Cirugia moderada: 25 – 75 mg /dia de hidrocortisona Cirugia mayor: 150 mg /dia de hidrocortisona



Gestación: La dosis de hidrocortisona en gestación debería ser 12 – 15 mg / m2. Se recomienda el uso de prednisolona porque su paso transplacentario es bajo. Dosis completas de glucocorticoides en gestación temprana deberían ser reservadas para

crisis adrenales debido al riesgo de labio leporino y paladar hendido. Dado que la progesterona incrementa con el avance de la gestación y antagonisa la unión

de la aldosterona al receptor de mineralocorticoides, se puede necesitar un reemplazo en la gestación tardia.



Labor de parto: Altas dosis 50 mg cada 6 horas son recomendadas al inicio de la labor de parto (48 horas

antes) Al momento del parto se debería colocar una ampolla de 50 mg de hidrocortisona. En el caso de cesarea se debería colocar 100 mg de hidrocortisona seguida de sucesivas

dosis decrecientes de HC 50 mg, 25 m g cada 6 horas hasta las 48 horas.


MANEJO DE INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA EN SITUACION ESPECIALES – ENDOCRINE SOCIETY


Pacientes suecos con insuficiencia suprarrenal primaria tenían más de un aumento de 2 veces en la mortalidad en comparación con los controles emparejados por edad. Este exceso seria debido a dosis suprafisiologicas de reemplazo corticoide.

Bergthorsdottir R, Leonsson-Zachrisson M, Oden A, Johannsson G. Premature mortality in patients with Addison’s disease: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4849–4853

RIESGO DE MORTALIDAD SEGÚN CAUSA EN PACIENTES CON ENF. ADDISON

Mortalidad en población general

Mortalidad en pacientes con Addison sin diabetes

Mortalidad en pacientes con Addison con diabetes

Bergthorsdottir R, Leonsson-Zachrisson M, Oden A, Johannsson G. Premature mortality in patients with Addison’s disease: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4849–4853

INCIDENCIA ANUAL DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON ENF. ADDISON

GRACIAS

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