INSUFICIENCIA CARDIACA

Manejo actual de la Insuficiencia Cardiaca.

Dr. Luis Sepúlveda MoralesCentro Cardiovascular H. Clínico U Chile

• Epidemia del siglo 21 550000 casos nuevos anuales USA Prevalencia de 2% en Europa Prevalencia incrementa con la edad 50 – 70% disfunción sistólica. 75% son Hombres 30-50% Función sistólica conservada.65% son Mujeres

• Mortalidad y morbilidad elevadas CF IV 50% mortalidad anual• Costo económico elevado 2% del presupuesto de salud en España 70% del gasto en re hospitalizaciones

descargas Hospitalarias ↑ 159.4% (1979 - 1998)

Figura 1 : DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO 55,5% hombres, edad = 69,8 años

112

28

90

196

334

428

255

46

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

10 - 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 60 - 70 70 - 80 80 - 90 90 - 103

mujeres

hombres

todos

INSUFICIENCIA CARDIACAETIOLOGIAS

2.27% 6.95%

16.30%

1.51%

0.89%25.03%

38.93%

6.53

Etiología

Desconocida

Idiopatica

Valvular

Alcohólica

Hipertrófica

Isquémica

Hipertensiva

Otras<0.001<0.001

Fig 3 DATOS SOCIOECONOMICOS . ICARO 2002-09

El Continuo Cardiovascular : Etapas de la Insuficiencia CardiacaE

stad

o d

e sa

lud

Tiempo ( años )

A: factores de riesgo: HTA. DM

B: Disfunción Asintomatica: post IAM

C: Insuficiencia Cardiaca sintomática

Baj

oA

lto

Muerte

D: Insuficiencia Cardiaca Avanzada

(Adaptado de Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991)

No sintomas Normal ejercicio Normal LV fxn

No sitomas Normal ejercicio Anormal LV fxn

Sitomas en Ejercicio Anormal LV fxn

Sitomas no controlados con tratamiento

Tx

• Diagnóstico sindromático de insuficiencia cardiaca

Anamnesis y Examen Físico

•Disnea de esfuerzo -Disnea paroxística nocturna

•Palpitaciones -Ritmo irregular

•Choque de la punta desplazado -Soplos cardiacos

•- R3 -Signos de congestión pulmonar

•Signos de congestión sistémica

Evaluación del perfil hemodinámico

( Esto toma al clínico 2 - 5 minutos)

No y No

Caliente y Seco

( A )

No y Sí

Caliente y Húmedo

( B )

Si y No

Frío y Seco

( L )

Sí y Sí

Frío y Húmedo

( C )

Evidencias Congestión

Disnea OrtopneaIngurgitación YugularR3↑P2EdemasAscitisCrepitacionesReflujo hépato yugular

Evidencias Bajo débito

Pulso pequeño, filiformePulso alternanteFrialdad distal pies y manosSomnolencia ObnubilaciónNo tolerancia IECAHipotensión sintomáticaDeterioro función renalHiponatremia

Stevenson

Tabla 1 Antecedentes clínicos . ICARO 20022009

todos sistólica diastólica p

Hipertensión 76;8% 73,9% 82,4% 0.005

Diabetes 34.5 35,6 32,1 ns

Dislipidemia 21,6 21,8 21,4 ns

Infarto previo 28,6 34 17,6 < 0.001

E.Vascular perif 9,7 10,3 8,6 ns

AVE 9,6 9,9 8,9 ns

EPOC 13,9 13 15,5 ns

Fibrilación auricular

36,3 33,4 41,9 <0,05

91.40%25.70%

6.40%

2.50%

Presentación

Congestión pulmonar

Congestión sistémica

Hipotensión

Shock

FORMA DE PRESENTACION

CLINICA

40,8% TENÍAN ANTECEDENTE DE HOSPITALIZACIONES PREVIAS POR ICC (p=ns)

| Clase funcional de ingreso disf_sist | 2 3 4 | Total-----------+---------------------------------+---------- 0 | 30 133 132 | 295 | 58.82 33.67 29.80 | 33.18 -----------+---------------------------------+---------- 1 | 21 262 311 | 594 | 41.18 66.33 70.20 | 66.82 -----------+---------------------------------+---------- Total | 51 395 443 | 889 | 100.00 100.00 100.00 | 100.00 Pearson chi2(2) = 17.4557 Pr = 0.000 Fisher's exact = 0.000

P<0.001

(p=ns)

(p=ns)

CAUSAS DE DESCOMPENSACIÓN

• falta de adherencia• a medicamentos

16,8%,• a dieta 8,9%5. fibrilación auricular

18,8%6. síndrome coronario

agudo 14,2%7. neumonías 15,4%8. otras infecciones

8,8%9. crisis hipertensiva

12,6%10. progresión de la

enfermedad 39%.

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

16.80%

8.90%

18.80%14.20% 15.40%

8.80%12.60%

39.00%

Causas de Descompensación

P<0.001p<0.05 ++

++

+

+

Etiología

Diagnóstico ICC Causa

descompensación

ECGRx Torax

Repercución de ICFx Renal

Hto- Na- KBNP

Evaluación FuncionalEcocardiograma

Test de marcha 6 minPrueba de esfuerzo

Estudio EtiológicoCoronariografía ------- Estudios de viabilidadBiopsia endomiocardicaEstudios serológicos

Ritmo Sinusal Bloqueo

de la rama izquierda

Infarto antiguo de pared anterior

ELECTROCARDIOGRAMA

• Trastornos del ritmo

• Alteraciones de conducción intraventricular

• Ancho QRS > 120 mseg.

• Alt. Morfología de QRS HVI - QS

Ecocardiograma en la insuficiencia cardiaca

Anatomía

Función ventricular y estado valvular

Parámetros hemodinámicos (doppler)

Información etiológica y de pronóstico

Péptidos Natriuréticos: Procesamiento posttraduccional del pre-proBNP

-26 aminoacidos 108

sangre

BNP

77 108

NT-proBNP

1 76

1 108proBNP

pre-proBNP

cardiomiocito

-26 -1 señal

Pronóstico en ICC

BNP como predictor de sobrevida post IAM

NT-BNP como guía de tratamiento

SobrevidaSobrevida

MorbilidadMorbilidad

Capacidad de EjercicioCapacidad de Ejercicio

Calidad de VidaCalidad de Vida

Cambio en Act. Neurohormonal Cambio en Act. Neurohormonal

Progresión de la ICCProgresión de la ICC

SíntomasSíntomas

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Excess risk 23 12 9 4 104

(Kannel WB. Eur Heart J. 1992)

*P < .0001 excess risk = definite high BP/normal.

Riesgo CV por PA en Personas de 35 – 64años: Estudio de Framingham 36años de seguimiento

Tas

a

aju

stad

a p

or

edad

(p

er 1

000)

Mujer

Normal

HTA

Hombre

CC Stroke IC

0

10

20

30

40

50

23

45

9.5

21

3.3

12.4

2.46.2

3.5

14

26.3

RR 2* 2* 4* 3* 4*3*

HombreHombreMujer Mujer

0

2

4

6

8

10

12

RR

ECV total CC IC EAO AVE

eventos cardiovasculares en diabeticos

hombre

mujer

Riesgo Relativo de Enfermedad Cardiovascular en pacientes Diabéticos: Riesgo Relativo de Enfermedad Cardiovascular en pacientes Diabéticos:

Estudio de Framingham: 30 años de seguimientoEstudio de Framingham: 30 años de seguimiento

Eventos cardiovasculares en diabéticos: HOPE

↓24%

↓22%

↓33%

Terapia no farmacológica

• MEDIDAS GENERALES:

• Restricción sodio • Peso diario• Tratamiento de comorbilidad y control de factores

de riesgo cardiovascular

• Medicamentos contraindicados– Antidepresivos tricíclicos– Antiarrítmicos Clase I– Bloqueadores de Calcio del tipo no dihidropiridinas

(verapamil, diltiazem) y dihidropiridinas de primera generación (nifedipino)

– Rosigliotazona. Anorexigenos ( fenfluoramina, sibutramina) Simpaticomiméticos (efedrina, seudoefedrina)

NormalNormal

SOLVD PrevencionSOLVD Prevencion((EnalaprilEnalapril))

SOLVD Tratamiento (enalapril)SOLVD Tratamiento (enalapril)V-HeFT II (enalapril)V-HeFT II (enalapril)

CONSENSUS (Enalapril)CONSENSUS (Enalapril)

IECA en el tratamiento actual de la insuficiencia cardíaca

Disfunción VIDisfunción VIPost IAMPost IAM SintomSintomááticotico

LeveLeveCF IICF II

FEVI < 30 %FEVI < 30 %

SintomSintomááticoticoModeradaModerada

CF IIICF IIIFEVI < 20 %FEVI < 20 %

SintomSintomááticoticoGraveGraveCF IVCF IV

IECA EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Disminución de la mortalidad

Mejora CF y tolerancia al ejercicio

Mejora la FE

Creatinina < 2,5Lograr mayor dosis posible

CHARM sobrevida libre de eventos hospitalizaciones ICC

Alternativa a IECA mejora sobrevida↓ síntomas↑ FE y CF↓ Hospitalizaciones

Precaución en IECA + bb+ ARA II

Mayor dosis mejor heaal study

1,00

0,90

0,80

0,70

0,60

0,50

0,40

Probabilidad de sobrevida

Meses3 12 21 30 39

Espironolactona

Placebo

RR 29%95% CI (18-39%)p <0,0001

BLOQUEO DE ALDOSTERONA

EPHESUSRate of Death from Any Cause

Death from CV or Hospitalization for CV Events

Sudden Death from Cardiac Causes

Se recomienda en pacientes CF III-IV y FEVI< 35% en adición a terapia estándar

IAM y FEVI<40% con síntomas de IC o diabetes

Pueden ser empleados en caso de existir contraindicación de IECA o ARA II por hipotensión.

Dosis de 12, 5 mg vo. día incrementándose hasta 25 mg día.En pacientes con un clearence de creatinina menor a 30 ml/min o

potasio es mayor a 5mEq/ltr. no deben ser utilizados. El potasio plasmático debe ser evaluado a los 3 días y 7 dìas

y luego mensualmente por los primeros tres meses.

NormalNormal

CAPRICORN (CAPRICORN (CCarvedilol)arvedilol)

US Carvedilol (carvedilol)US Carvedilol (carvedilol)CIBIS II (bisoprolol)CIBIS II (bisoprolol)

MERIT-HF (metoprolol)MERIT-HF (metoprolol)COMET (Carvedilol vs COMET (Carvedilol vs mmetoprool)etoprool)

COPERNICUS (COPERNICUS (CCarvedilol)arvedilol)

ß-bloqueantes en el tratamiento actual de la insuficiencia cardíaca

Disfunción VIDisfunción VIPost IAMPost IAM SintomSintomááticotico

LeveLeveCF IICF II

FEVI < 30 %FEVI < 30 %

SintomSintomááticoticoModeradaModerada

CF IIICF IIIFEVI < 20 %FEVI < 20 %

SintomSintomááticoticoGraveGraveCF IVCF IV

CAPRICORN: CARVEDILOL POST INFARTO

• 1959 Pacientes• 3 a 21 días post IAM• FE< 32%• Mortalidad Cardiovascular• C: 104 (11%) P: 139 (14%) 0·75 (0·58–0·96) 0·024• Muerte por IC• C: 18 (2%) P: 30 (3%)

0·60 (0·33–1·07) 0·083• No-fatal infarto C: 34 (3%) P: 57 (6%)

0·59 (0·39–0·90) 0·014

↓23%

↓29%

MORTALIDADTOTAL

MORTALIDAD TOTAL E

IAM NO FATAL

Carvedilol(n=696)

Placebo(n=398)

Survival

Days

0 50 100 150 200 250 300 350 400

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

Risk reduction = 65%Risk reduction = 65%p<0.001

Packer et al (1996)

Lancet (1999)0 200 400 600 800

1.0

0.8

0.6

0

Bisoprolol

Placebo

Time after inclusion (days)

p<0.0001

Survival

Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%

The MERIT-HF Study Group (1999)

Months of follow-up

Mortality %

0 3 6 9 12 15 18 21

20

15

10

5

0

Placebo

Metoprolol CR/XL

p=0.0062

Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%

US Carvedilol StudyUS Carvedilol Study

ββ bloqueadores en bloqueadores en insuficiencia cardiacainsuficiencia cardiaca

Todas causas mortalidadTodas causas mortalidad

CIBIS-IICIBIS-II MERIT-HFMERIT-HF

15.8%

18.1%

SENIORS: Mortalidad total

Flather et al. Eur Heart J 2005;26:215-225

↓12%

31%

35%

Seguimiento medio 21 meses

Mortalidad total/hospitalización CV

1067 v/s 1061pctes.Pacientes mayores de 70 a. X= 76

FE = 36% CF II-III 95%Nevibolol X= 7,7 mg día

0000

% S

urv

iva

l%

Su

rviv

al

33 66 99 1212 1515 1818 2121MonthsMonths

100100

9090

8080

6060

7070

pp=0.00013=0.0001335% risk reduction35% risk reduction

CarvedilolCarvedilol

PlaceboPlacebo

COPERNICUS

Todas las causas mortalidadTodas las causas mortalidad

Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000

The American Journal of Cardiology Vol. 86 October 15, 2000

META-ANALISIS DE LA TERAPIA DE LOS BETABLOQUEDORES SOBRE LA MORTALIDAD

Muerte súbita

0

10

20

30

40

50

60

70

CF II CFIII

CFIV

mor tot

MS

• Pacientes con IC tienen 6 a 9 veces mayor riesgo de MS que la población general.

• Aprox. 50% de las MS en IC son debidas a arritmias

Mortalidad total anual y porcentaje de muerte súbita en relación

A mortalidad totalRev Esp Cardiol 2004;57:768 W.J. Remme et al. / European Journal of Heart Failure 9 (2007) 1128–1135

• CIBIS II• Mortalidad general de 34%

(p<0.0001)• Muerte súbita de 44% (p<0.0011)

• MERIT-HF• Mortalidad general de 34% • Muerte súbita 41%

• US Carvedilol• Mortalidad general de 65% • Muerte súbita 1.7% con carvedilol y

3.3% con placebo

MUERTE SUBITA Y BETABLOQUEO

•MERIT-HF

↓41%

02

46

810

0 6 12 18373 125467384 116473

Time(months)

N at risk505505

Bisoprolol-firstEnalapril-first

% Muerte súbita

↓16%; P=0.487

↓46%; P=0.049

CIBIS III: MUERTE SUBITA

• Quién primero ?

• Sub-utilizados NO son indicados NO se logran las dosis útiles NO se logra reducir la f. c. suficientemente• Impresión clínica de contraindicaciones EPOC Mala tolerancia en ancianos Diabetes• Insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada Suspender, reducir……..?

Son buenos pero…………

Antagonista de Aldosterona ARA

Digoxina

ARA

ARA II

(si intolerancia)

Tratamiento Básico

AgregarSi continuan los

sintomas

Paso Final

ACE inhibidor

β-bloqueador

Quién primero?, Cuanto ? Cuando?

RC

Antagonista de Aldosterona

β-bloqueador

ACE-inhibidor

Impacto de Iniciar Carvedilol antes que IECA sobre Función Cardiaca en Insuficiencia Cardiaca Recién diagnosticada

J Am Coll Cardiol 2004;44:1825–30

Carvedilol primero logró:

Mayor dosis de carvedilol43mg vs 33mg p= 0,03Mayor mejoria en CF, FE y NTproBNP Menor dosis de diuréticos

Mortalidad por todas las causas (ITT)

75

80

85

90

95

100

0 6 12 18

368 125470379 117475

B/E vs E/B

65 vs 73 deaths

HR 0.88 (95% CI 0.63-1.22)

P=0.44 (difference)

% survival

months

505505


Numbersat risk

12%risk reduction

Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.

Empeoramiento de la IC Requieren hospitalización o ocurren en el hospital

75

80

85

90

95

100

0 6 12 18

346 111444342 103434

B/E vs E/B

63 vs 51 pts

HR 1.25 (95% CI 0.87-1.81)

P=0.23 (difference)

% withoutendpoint

months

505505Numbers

at risk


25%risk increase

Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.

Frecuencia cardiaca y mortalidad en pacientes IC

• 24% de reducción de la mortalidad por cada 12 lpm de reducción de frecuencia cardiaca

• Meta regresión de 23 estudios en 19209 pacientes con insuficiencia cardiaca

Ann Intern Med. 2009;150:784-794

↑34% ↑53%

Beautiful Lancet 2008; 372: 817–21

La frecuencia cardiaca es un fuerte predictor de mortalidad y hospitalizaciones en Insuficiencia Cardiaca

MAS DEL 50% DE LOS PCTES. TIENEN FC >70 LPM

• ADHERE 48%• ESC-HF Pilot 86,7%• R. Argentino 69,6%• EuroHeartFailure Survey 36,%• ICARO 55,8%

• Impact-Reco Programme

REGISTROS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

USO DE BETA BLOQUEADORES

European Journal of Heart Failure (2009) 11, 85–91

Insuficiencia cardiaca crónica estable• Ausencia de contraindicaciones• Evitar iniciar en pacientes con retención hídrica • Sin hipotensión sintomática• Sin deterioro agudo de la función renal o hepática

Insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada • Los criterios anteriores• Clínicamente estable por al menos 24 a 48 Hrs después de la discontinuación

de la terapia inotrópica

Criterios para iniciar e incrementar la dosis de BB

Absolutas• Asma dependiente de esteroides o con bronco constricción activa• Enfermedad del nodo sinusal o BAV 2° y 3°

Relativas• Depresión severa• Enfermedad vascular periférica con isquemia de reposo• Diabetes con hipoglucemias severas recurrentes• BAV 1° o PR> 0,24• Angina vaso espástica• Frecuencia cardiaca en reposo < 55lpm• Presión arterial sistólica < 80 mmHg

Contraindicaciones a BB

¿Da lo mismo cualquier dosis?

..

00

00..11

00..22

00..33

00..44


00

44

88

1122

1166

pp<0.05<0.05

pp=0.07=0.07

pp=0.01=0.01 pp=0.01=0.01

pp=0.01=0.01

Mortalidad %Mortalidad %

MortalidadMortalidad hospitalización Cardiovascularhospitalización Cardiovascular

PlaceboPlacebo 6.25 mg bid6.25 mg bid 12.5 mg bid12.5 mg bid 25 mg bid25 mg bid PlaceboPlacebo 6.25 mg bid6.25 mg bid 12.5 mg bid12.5 mg bid 25 mg bid25 mg bid


pp<0.001<0.001

the MOCHA study (1996)

• Los BB se usan menos a mayor edad.

• Logran los mismos beneficios en cuanto a CF, FE y remodelación

• La titulación debe ser más lenta y logran menor dosis promedio

• La tasa de retiro de BB es mayor que en jóvenes, pero similar a placebo

• En CIBIS ELD no diferencias entre carvedilol y bisoprolol en tolerancia y beneficios

European Journal of Heart Failure Supplements 2009; Vol. 8(2)

CIBIS ELD: Tolerancia a BB en pacientes mayores

Beta bloqueadores en viejos

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica e Insuficiencia cardiaca

Prevalencia:• 11 a 52% USA• 9 a 41% Europa• 12,3 Argentina• 13,9 Chile ↑ mortalidad non-cardiovascular HR 2.50 , p <0.0001 ↑ hospitalizaciones HR 1.71 , P , 0.0001, no ↑ muerte y hospitalizaciones cardiovasculares

Menor uso de Betabloqueadores 46% vs 76% p<0,01

Thierer et al. REV ARG CARDIOL / VOL 74 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2006

Hawkins European Journal of Heart Failure (2009) 11, 130–139

Sepulveda et al. Congreso SOCHICAR 2009Curr Opin Pulm Med 2010; 16:106–111

Curva de KM de insuficiencia cardiaca y EPOC

Media Bisoprolol Placebo p

FEV 1 Basal 1,37+ 0,42 1,26+0,42

Cambio -0,07+ 0.08 0,12+0,21

FEV1 salb.

Basal 0,11+0,08 0,22+0,19

Cambio -0,09+0,1 -0,1+0,08

SF 36 total Basal 3,94+0,853,75+0,95 ns

Cambio 0,07+0,64 -0,24+0,68 ns

CRQ disnea Basal 2,57+0,81 3,08+1,22 ns

Cambio 0,51+1,19 -0,14+1,27 ns

Efecto de bisoprolol sobre la función pulmonar y calidad de vida

BEST trial, JACC 2003;42:914 –22

Diabetes e Insuficiencia cardiaca

Am Heart J 2003;146:848–53.)

Riesgo relativo de muerte en pacientes IC con y sin diabetes

Efecto del BB en pacientes Diabéticos con IC

Am Heart J 2003;146:848–53.)Am Heart J 2005;149:159–67.)

Suspender, reducir o mantener el BB?

OPTIMIZE-HF

COMET European Journal of Heart Failure 9 (2007) 901–909J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;190-199

Italian Survey on Acute Heart Failure

European Journal of Heart Failure (2009) 11, 77–84

Caliente y seco Mantener o incrementar dosis

caliente y húmedo Mantener dosis. Incrementar una vez resuelta la congestión

frío y seco Reducir dosis o suspender reiniciando una vez resuelta la hipoperfusión

frío y húmedo Suspender reiniciando una vez resuelta la hipoperfusión

Dosis de betabloquedores probadas en estudios

DOSIS INICIAL

DOSIS RECOMENDADA

METOPROLOL 25mg día 200mg día

CARVEDILOL 3.125mg x 2 veces 25 – 50 mg día

NEVIVOLOL 1.25 mg día 5 – 10mg día

BISOPROLOL 1.25mg día 5 – 10mg día

Hidralazina isosorbide

African-American Heart Failure Trial Investigators*

V-HeFT II

10.2 %vs. 6.2% P=0.02


Digoxina

ARA

ARA II

(si intolerancia)

Tratamiento Básico


sintomas

Paso Final

ACE-inhibidor

β-bloqueador

Algoritmo de tratamiento de la IC

RC


Resincronización Cardiaca

• Mejora el patron de contracción

• Optimización Intervalo AV

• Disminuye la insuficiencia mitral

• Mejora la CF, FE

• Mejora la sobrevida

• Indicado en ICC CF III-IV a pesar de tratamiento, FE menor 35% y BCRI

Click to Start/StopClick to Start/Stop

Pacientes con FEVImenor o

igual a 35%, ritmo sinusal y CF III

o IV NYHA a pesar de terapia

medica recomendada y que

presentan disincronía ventricular

definida como un QRS > 0.12

seg, debieran recivir un terapia

de resincronización con o sin DAI

(Level of Evidence: A)

Fibrilación Auricular

15 – 30% de pctes con ICEn el estudio de Framingham FA crónica en el 8.5% H y 13.7% M FA paroxística 8.2 y 20.4

ICARO: FA crónica 35% causa de descompensación 17% FA en FE >50%: el 50% de pacientes hospitalizados

Causa aparición o deterioro de los síntomas y Disminuye el G CDesarrollo de taquicadiomiopatíaActiva el SRAA y simpático

A. Ahmed et al. / The European Journal of Heart Failure 8 (2006) 409– 419

N Engl J Med, Vol. 347, No. 18· October 31, 2002

Digoxina incrementa el riesgo de Mortalidad en la mujer, pero no en el hombre

En la mujer niveles > 1.2 se asociana mayor mortalidadLa disminución del riesgo de hospitalización se observó conFE < 35%

CortezaCorteza

MédulaMédula

TiazidasTiazidasInhiben intercambio activo de Cl-Na Inhiben intercambio activo de Cl-Na

en el segmento cortical del en el segmento cortical del asa ascendente de Henle asa ascendente de Henle

ahorradores de Kahorradores de KInhiben reabsorción de Na en elInhiben reabsorción de Na en el

tubulo contorneadotubulo contorneadodistal y collectordistal y collector

diuréticos de Asadiuréticos de AsaInhiben intercambio de Cl-Na-K enInhiben intercambio de Cl-Na-K en

el segmento angosto delel segmento angosto delasa ascendente de Henleasa ascendente de Henle

Asa de HenleTubulo Colector

DIURETICOSDIURETICOS


Digoxina

ARA

ARA II

(si intolerancia)

Tratamiento Básico


sintomas

Paso Final

ACE-inhibidor

β-bloqueador

Paciente logra estabilización

RC


β-bloqueador

ACE-inhibidor

Tratamiento de pacientes que ingresan con diagnostico de ICC al ingreso y alta

50.5

8.8

43.4

12.817.5

24.5

67.1

39.9

16.1

8.8

45

0

10

20

30

40

50

60

70

80

al ingreso

al alta**

**

*

*

*

* p< 0,001

*

Tratamiento de pacientes que ingresan con diagnostico de ICC al alta

55.8

9.4

55.4

15.9 18.5

30

73.6

55.6

20.2

5

4842.6

13.2

45.3

11.2 13.2

20.5

55.8

28

12.5 12

42

0

10

20

30

40

50

60

70

80

FE< 50%

FE > 50%

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920Días

Curva Kaplan-Meier : Sobrevida general. ICARO 2002-09

Mortalidad intrahospitalaria 7,8%50% mortalidad a 4,2 años

Sobrevida según tipo de disfunción ventricularICARO 2002-2009

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0

0 1000 2000 3000analysis time

diastólica sistólica

Curva de Kaplan-Meier : Sobrevida según Función ventricular

Log-rank test for equality of survivor functions

| Events Eventsdisf_sist | observed expected----------+-------------------------0 | 98 107.471 | 226 216.53----------+-------------------------Total | 324 324.00

chi2(1) = 1.25 Pr>chi2 = 0.2634

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0


Diastolica/M diastolica HSistólica M sistólica H

Curva Kaplan-Meier Sobrevida segun sexo y funcion


| Events Eventsdisf_s~t, sexo | observed expected---------------+-------------------------0, 0 | 48 60.220, 1 | 41 38.711, 0 | 83 61.891, 1 | 127 138.19---------------+-------------------------Total | 299 299.00

chi2(3) = 10.75 Pr>chi2 = 0.0132

Sobrevida según sexo: ICARO 2002-20090

.00

0.2

50

.50

0.7

51

.00


disf_sist = 0/sexo = 0 disf_sist = 1/sexo = 0

Curva Kaplan-Meier Sobrevida en mujeres


| Events Eventsdisf_s~t, sexo | observed expected---------------+-------------------------0, 0 | 48 64.411, 0 | 83 66.59---------------+-------------------------Total | 131 131.00

chi2(1) = 8.25 Pr>chi2 = 0.0041

0.0

00

.25

0.5

00

.75

1.0

0


disf_sist = 0/sexo = 1 disf_sist = 1/sexo = 1

Kaplan-Meier sobrevida en Hombres


| Events Eventsdisf_s~t, sexo | observed expected---------------+-------------------------0, 1 | 41 36.631, 1 | 127 131.37---------------+-------------------------Total | 168 168.00

chi2(1) = 0.67 Pr>chi2 = 0.4131

Muchas Gracias ….

Health & Medicine

INSUFICIENCIA CARDIACA