Insuficiencia respiratoria

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

JORGE ESPINOZA ROJAS

BECADO MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO

HOSPITAL EDUARDO PEREIRA

ABRIL 2015

DEFINICIÓN

• Incapacidad del aparato respiratorio para mantener un adecuado intercambio gaseoso necesario para atender las necesidades metabólicas del organismo. (1)

• Los mecanismos fisiopatológicos que la desencadenan se producen en un corto periodo de tiempo. (2)

• Gasométricamente se manifiesta con Hipoxemia (PaO2 <60 mmHg) con o sin Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) (3)

1) A. Arnedillo Muñoz, C. Garcia Polo, J.L. López-Campos Bodineau. Insuficiencia Respiratoria Aguda. Manual de Diagnóstico y Terapéutica 1º Edición. Neumosur 2005.

2) J. Fernández-Bujarrabal Villoslada. Actitud terapéutica en la insuficiencia respiratoria aguda y crónica. Medicine. 2006;9(68):4368-4375.

3) C. Carpio, D. Romera y J. Fernández-Bujarrabal. Insuficiencia respiratoria aguda. Medicine. 2010;10(63):4332-8.

MECANISMOS DE HIPOXEMIA (4)

Hipoventilación Alveolar:

• Disminución de la excursión ventilatoria.

• Aumento de la PACO2 y PaCO2.

• Secundariamente hay disminución de PAO2 (en alveolo) y posterior hipoxemia.

• Características:

• Se corrige rápidamente con pequeños aumentos de la FiO2.

• Gradiente Alveolo – arterial es normal (Excepto en atelectasia secundaria, que puede aumentar el gradiente A-a).

• Causas:

• Depresión del SNC (sobredosis de drogas, lesiones del SNC estructurales, o lesiones del SNC isquémicas que afectan el centro respiratorio).

• Síndrome de Hipoventilación por Obesidad (Pickwick).

• Alteración de la conducción nerviosa (esclerosis lateral amiotrófica, Síndrome de Guillain-Barré, Lesión cervical alta, parálisis del nervio frénico, o bloqueo neuromuscular por aminoglucósidos).

• Debilidad muscular (miastenia gravis, la parálisis idiopática diafragmática, polimiositis, distrofia muscular o hipotiroidismo severo.

• Alteración de la pared torácica (tórax volante o cifoescoliosis severa).4) Arthur C Theodore, MD et al. “Oxygenation and mechanisms of hypoxemia”. Literature review current through: Mar 2015. | Topic last UPTODATE: Sep 05, 2013.


Alteración V/Q:

• Desequilibrio de flujo de sangre y la ventilación.

• El efecto neto es la hipoxemia.


• Se puede corregir con bajo a moderado flujo de oxígeno suplementario.

• Se caracteriza por un aumento del gradiente Aa.

• Causas:

• Enfermedades obstructivas pulmonares, enfermedades vasculares pulmonares y enfermedades intersticiales.

4) Arthur C Theodore, MD et al. “Oxygenation and mechanisms of hypoxemia”. Literature review current through: Mar 2015. | Topic last UPTODATE: Sep 05, 2013.


Cortocircuito o Shunt:

• Sangre no oxigenada.

• 2 tipos:

• Derivaciones anatómicas(Shunt D-I): Derivaciones intracardiacas, malformaciones arteriovenosas pulmonares.

• V/Q=0: Atelectasia, Enfermedades con el relleno alveolar (Neumonía, EPA, SDRA), Asma, EPOC.


• Es difícil de corregir con suplemento de oxígeno

• Causas:

• Derivaciones intracardiacas, MAV.

• Atelectasia, Neumonía, EPA, SDRA, Asma, EPOC.4) Arthur C Theodore, MD et al. “Oxygenation and mechanisms of hypoxemia”. Literature review current through: Mar 2015. | Topic last UPTODATE: Sep 05, 2013.

MECANISMOS DE HIPOXEMIA(4)

Alteración de la Difusión:

• Limitación del O2 a través de la membrana alveolo capilar.

• Causas:

• Inflamación y fibrosis alveolar y/o intersticial (Fibrosis Pulmonar).

• Edema intersticial (EPA).


• Inducida o exacerbada por el ejercicio (menos tiempo para oxigenación).

• Mejora con administración de O2 al 100%.

• Puede acompañarse de Hipocapnia.


MECANISMOS DE HIPOXEMIA(4)

Reducción de la Presión Parcial de O2 inspirada:

• Depende de la Presión Atmosférica.

• Asociado a Gran Altura.


1) A. Arnedillo Muñoz, C. Garcia Polo, J.L. López-Campos Bodineau. Insuficiencia Respiratoria Aguda. Manual de Diagnóstico y Terapéutica 1º Edición. Neumosur 2005.

CLASIFICACIÓN• IR Hipoxémica o parcia (Tipo l): Sólo existe hipoxemia.

• IR Hipercápnica o global (Tipo II): Hipercapnia además de hipoxemia.

• IR Perioperatoria (Tipo III): Por atelectasia pulmonar. Colapso alveolar post ventilación mecánica.

• IR en Shock (Tipo IV): Asociada a shock, con hipoperfusión de músculos respiratorios.

• IR aguda (IRA): instauración rápida en minutos, horas o días y se caracteriza por alteraciones en la oxigenación y en el equilibrio ácido-base.

• IR crónica (IRC): instauración más lenta y habitualmente se ponen en marcha mecanismos de compensación fundamentalmente renales para corregir las alteraciones que se producen en el equilibrio ácido-base.

• IR crónica Reagudizada (IRCRA): IRC descompensada.1) A. Arnedillo Muñoz, C. Garcia Polo, J.L. López-Campos Bodineau. Insuficiencia Respiratoria Aguda. Manual de Diagnóstico y

Terapéutica 1º Edición. Neumosur 2005.5) Harrison. Principios de Medicina Interna, 18º Edición, Cap. 261, Pág. 1676-1679. Editorial MCGRAW-HILL, 2012.

ETIOLOGÍA

.3) C. Carpio, D. Romera y J. Fernández-Bujarrabal. Insuficiencia respiratoria aguda. Medicine. 2010;10(63):4332-8.

DIAGNÓSTICO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestaciones dependientes de la HIPOXEMIA:

• Descoordinación motora.

• Somnolencia.

• Disminución de la capacidad intelectual.

• Depresión de los centros respiratorios y muerte.

• Cianosis.

• Taquicardia.

• Hipertensión arterial.

• Bradicardia.

• Depresión miocárdica.

• Shock cardiocirculatorio.

SNC

SCV


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Manifestaciones dependientes de la HIPERCAPNIA:

• Desorientación temporoespacial.

• Somnolencia.

• Obnubilación.

• Coma y muerte.

• Vasoconstricción (activación SNS)

• Vasodilatación (efectos locales CO2)

SNC

SCV


GASOMETRÍA ARTERIAL

• Permite confirmar la sospecha de IR (niveles de PaO2 y PaCO2):

• PaO2 < 60 mmHg.

• PCO2 > 45 mmHg.

• Permite conocer el estado ácido – base.

• Importante considerar técnica de toma de muestra, traslado y procesamiento de las muestras.


SATUROMETRÍA (PULSIOXIMETRÍA)

• Permite aproximación del valor de saturación de O2 de la hemoglobina.

• 90% equivalente a PaO2 de 60 mmHg.

• Consideraciones:

• No discrimina entre Oxihemoglobina y Carboxihemoglobina.

• Hipotermia.

• Vasoconstricción.

• Hipotermia.

• Ictericia.

• Grosor uña/piel.

• Uñas pintadas.


OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Rx Tórax AP – Lateral.

• EKG.

• AngioTAC de Tórax.

• Otros dependiendo de sospecha clínica (Hemograma, PCR, Hemocultivos, BNP, Enzimas cardiacas, etc.)

GRACIAS…

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