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INSUFICIENCIA Y ESTENOSIS TRICÚSPIDEA
Carlos Rene Espino de la Cueva
Insuficiencia tricuspidea
Defecto en el cierre de la válvula tricúspide que provoca una regurgitación sistólica desde el ventrículo a la aurícula derecha. Su etiología más frecuente es la afectación retrógrada en el caso de la hipertensión pulmonar o la valvulopatía mitral.
Insuficiencia tricuspidea
También puede afectarse de manera primaria, especialmente por enfermedad valvular reumática o endocarditis infecciosa, especialmente en el caso de adictos a drogas por vía parenteral.
Suele provocar síntomas de insuficiencia cardiaca derecha y su tratamiento definitivo es con frecuencia la reparación quirúrgica de la válvula.
La causa mas común es la funcional (secundaria/ sobrecarga)
Dilatación del ventrículoDerecho
Anillo tricúspidea
Pacientes con insuficiencia ventricular derecha cualquier causa
Vasculopatía pulmonar/ mitralPresión ventricular sistólica + 55mmHg IT funcional
2- Infarto ventricular derecho/ congénito
Causas y mecanismos de la insuficiencia tricúspidea pura
Válvula anatómicamente anormal
Válvula anatómicamente normal (funcional)
ReumáticaNo reumática Endocarditis infecciosaAnomalía de EbsteinLaxa (prolaxo)Congénita (no Ebstein)CarcinoideDisfunción del musculo papilarTraumatismo penetrante/no penetranteTrastornos del tejido conjuntivo (marfan)Artritis ReumatoideLesión por radiación
Elevación de la presión sistólica ventricular derecha dilatación del anillo
Otras causas menos frecuentes
Tumores cardiacos(mixoma auricular derecho)Electrodos trasvenosos de marcapasosBiopsias endomiocardicas repetidas en un corazón trasplantado
Fibrosis endomiocardicaValvulopatía inducida metisergidaLupus eritematoso
La causa afección intrínseca ( de la propia válvula) es considerado como causa IT primaria
La fiebre reumática puede afectar directamente a la válvula tricúspide
Cuando esto ocurre produce cicatrización de velos valvulares y de las cuerdas tendinosas que da lugar a la disminución de la movilidad
Combinación
Estenosis tricúspidea
Insuficiencia tricúspidea
La combinación de IT y ET es una característica principal del Sx Carcinoide
Cuadro clínico derivado de la hipersecreción, por parte de un tumor carcinoide, de serotonina, prostaglandinas y otras sustancias vasoactivas, que se caracteriza por episodios de enrojecimiento facial, diarrea acuosa, broncoconstricción e hipotensión arterial. Puede ocasionar fibrosis endocárdica de las válvulas tricúspide y pulmonar. Habitualmente, el tumor se encuentra localizado en el tubo digestivo, siendo el hígado un asiento frecuente de metástasis.
La IT se puede deber a un prolapso de la válvula tricúspide producido por cambios mixomatosos de la válvula y de las cuerdas tendinosas, en estos pacientes habitualmente también hay prolapso de la válvula mitral.
Se produce prolapso de la válvula tricúspide en un 20% de los pacientes con PVM
Esto puede causar comunicación inter auricular
Manifestaciones clínicas
En presencia de hipertensión pulmonar suele ser bien tolerada, pero si coexiste con IT hay disminución del gasto cardiaco y se intensifican los síntomas insuficiencia cardiaca derechaHinchazón de los pies y tobillos
(edema)Aumento en la frecuencia de la micción nocturna Venas del cuello pronunciadas Sensación táctil de latidos cardíacos (palpitaciones) Latido cardíaco irregular o taquicardia FatigaDebilidad Desmayo
sínto
mas
Reducción del gasto cardiaco
AscitisHepatomegalia
dolorosaEdema masivo
De manera ocasional
Los pacientes pueden tener palpitaciones en el cuello relacionada con el esfuerzo
Debido a la distención venosa yugular
Pulsación sistólica de los glóbulos oculares
En los pacientes que tienen IT con valvulopatía mitral suelen predominar los síntomas de esta ultima
Pueden disminuir los síntomas de congestión pulmonar a medida que aparece la IT, aunque son sustituidos por
Debilidad Astenia Otras manifestaciones de gasto cardiaco disminuido
Exploración física
Con frecuencia hay : Perdida de peso Caquexia Cianosis Ictericia Fibrilación auricular Distención venosa yugular Frenito y soplo sistólico en pacientes con
IT grave
El impulso ventricular derecho es hiperdinámico e intenso
Inicialmente con frecuencia hay pulsación sistólica de un hígado aumentado en tamaño y sensible
En cirrosis congestiva puede ser firme y no sensible
Edema y ascitis son frecuentes
Auscultación
Habitualmente se toma un S3 que se origina en el ventrículo derecho y que se acentúa a la inspiración
Cuando esta asociado a hipertensión pulmonar el soplo es pansístolico y máximo en el 4 espacio intercostal en la región paraesternal y zona subxifoidea
Cuando aparece la IT sin hipertensión pulmonar el soplo es poco intenso y esta en la primera mitad de la sístole
Con una gran dilatación del ventrículo derecho es difícil distinguirlo de un soplo IM
Signo de carvallo (soplo que aumenta a la inspiración)
Cuando el ventrículo se esta asiendo insuficiente ya no puede aumentar el volumen sistólico en las posiciones de decúbito o sentado se puede desencadenar el aumento inspiratorio poniéndose de pie
Maniobra de Muller (inspiración forzada contra la glotis
cerrada)
El Prolapso de la válvula tricúspide como el de PVM producen chasquidos sistólicos no eyectivos
Sin embargo, en el PVT, estos hallazgos son marcados en el borde esternal izquierdo e inferior izquierdo
Electro cardiograma
Habitualmente es inespecífico y es característico de la lesión que produce IT , con frecuencia se ve
bloqueo incompleto de rama derecha, ondas Q en derivación de V1 y fibrilación auricular
Enfermo de 12 años con enfermedad de Ebstein, insuficiencia tricuspídea moderada y - En la cara inferior se registran ondas T negativas asimétricas con su rama ascendente escarpada, y con una inscripción terminal positiva.
Enferma de 75 años con insuficiencia mitral y tricuspídea graves. Al estar en fibrilación auricular, los signos de crecimiento auricular derecho en este caso son el registro de una onda q y de un complejo QRS muy pequeño en V1, y la diferencia significativa de voltaje entre V1 y V2.
Hallazgos radiológicos
En IT funcional habitualmente se puede ver una cardiomegalia llamativa de la aurícula derecha
Distención de la vena ácigos y derrame pleural
Ascitis con desplazamiento hacia arriba del diafragma
Se observa un aumento del tamaño de la silueta cardíaca, con elevación de la punta, que sugiere agrandamiento de las cavidades derechas. Redistribución del flujo pulmonar.
ecocardiograma
En los pacientes que tienen IT secundaria a dilatación del anillo tricúspidea habitualmente hay una gran dilatación de la aurícula derecha, del ventrículo derecho y del anillo tricúspideo
Datos de sobre carga diastólica en el ventrículo derecho con movimiento paradójico del tabique interventricular similar al que se observa al de la comunicación interventricular.
En los pacientes con anomalía de Ebstien hay movimiento exagerado y un cierre tardío de la válvula
El prolapso de la válvula por degeneración mixedematosa es evidente
También en cardiopatía carcinoide Endocarditis vegetaciones/ velo batiente
Ecocardiografía transtorácica en un paciente con endocarditis tricuspídea. Vegetación de gran tamaño (flecha) que causa una severa insuficiencia valvular. AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho
Hallazgos hemodinámicas
Elevación de la presión telediastólica auricular y ventricular derecha
Elevación de la presión auricular derecha durante la inspiración profunda ( de forma normal debe disminuir)
Una presión sistólica arterial pulmonar o ventricular derecha menor a 40 mmHg causa primaria
Presión mayor a 55mmHg secundaria
Tratamiento
La IT sin hipertensión pulmonar habitualmente se tolera bien y no precisa cirugía
Pacientes que tiene una presión arterial normal toleran una resección total de la válvula tricúspide siempre que la presión sistólica del ventrículo derecho sea normal
La anuloplastia mejoro con o sin colocación del anillo de anuloplastia mejor la insuficiencia adquirida
Se debe de terminar si es por fiebre reumática o si es por hipertensión pulmonar
Las presiones vasculares pulmonares disminuyen después de la cirugía con éxito de la válvula mitral y la IT leve tiende a desaparecer
En IT grave valvulopatía reumática con fusión de comisuras es necesario valvulotomia y anuloplastia con colocación de anillo
De no mejorar se pude aplicar heteroinjerto porcino de gran tamaño
Sustitución valvular en enfermedad de ebstien grave o cardiopatía carcinoide
Bibliografia
Medicina interna Harrison 17ª edicion vol II Braudwall 7- edicion 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA
2006 Management of Patients With Valvular Heart Disease
http://idd00c5r.eresmas.net/ehdst.html http://www.scielo.org.ar/scieloOrg/php/articleXML.php?pid=
S0025-76802008000100009&lang=es http://idd00c5r.eresmas.net/edifv.html http://www.revespcardiol.org/es/revistas/revista-espa%C3%
B1ola-cardiologia-25/endocarditis-derecha-aislada-pacientes-no-adictos-drogas-13129748-miocardioendocardiopericardio-2008
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1405-99402010000200009&script=sci_arttext
Diccionario medico Espasa
ESTENOSIS TRICÚSPIDEA
Carlos Rene Espino de la Cueva
Estenosis tricuspidea
Valvulopatía infrecuente caracterizada por el estrechamiento del orificio tricuspídeo, generalmente de etiología reumática y, con menos frecuencia, congénita. Suele cursar con disnea y síntomas de insuficiencia cardiaca derecha y su tratamiento definitivo es quirúrgico o percutáneo.
Es con mucho menos prevalente que la EM, en USA, y Europa occidental.
Es por lo general de origen reumático
Mas frecuente en mujeres que varones
No ocurre como lesión aislada y se suele asociar a EM.
ET, de importancia hemodinámica ocurre en 5-10% de los pacientes con EM grave
La estenosis tricúspidea reumática suele asociarse con cierto grado de IT.
SON POCOS LOS CASOS DE EM NO REUMATICOS
causas
Atresia tricúspidea congénita poco frecuente
Tumores auriculares derechos producen un cuadro de IT progresiva
Síndrome carcinoide
Rara vez
Fibrosis endomiocardia
Vegetaciones en la válvula tricúspide
Electrodos o marcapasos
Tumores extra cardiacos
En muchos países aparte también esta afectada la válvula aortica
ET CASI SIEMPRE ACOMPAÑA UNA LESION MITRAL.
La valvulopatía tricúspidea orgánica es
mas común en India, Pakistán y naciones en desarrollo próximas al ecuador
fisiopatología
Un gradiente de presión sistólica entre la aurícula y ventrículo derechos define a la estenosis tricúspidea
Se incrementa cuando el flujo de sangre trasnvalvular aumenta durante la inspiración y se reduce durante la espiración.
Un gradiente de presión diastólica media 4-5 mmHg suele ser suficiente para elevar la presión media en la aurícula derecha hasta cifras que producen congestión venosa sistémica
A menos de que se restringa el consumo de sodio y se administren diuréticos, esta congestión venosa se asocia con hepatomegalia, ascitis y edema
El gasto cardiaco en reposo suele ser muy bajo y no aumenta durante el ejercicio
esto ocasiona presión sistólica normal a pesar de estenosis mitral, por lo tanto se disimula la ET
SÍNTOMAS
Inicialmente se presenta como síntomas de congestión pulmonar
AnsiedadTosDificultad respiratoriaSudoración excesivaSensación de "falta de aire" o ""disnea paroxística nocturnaSonidos roncos o de gorgoteo con la respiraciónPiel pálidaInquietudInsuficiencia respiratoriaortopneaSibilancia
Se sospechara de ET, cuando los sintomas IVD, persisten tras una valvulotomia mitral
Signos físicos
En casos graves Congestión hepática Cirrosis Ictericia Desnutrición Anasarca Ascitis Hepatomegalia congestiva Esplenomegalia Venas yugulares distendidas
Signos físicos
El soplo tricúspideo suele oírse mejor en la parte inferior del borde esternal izquierdo y sobre el apéndice xifoides
Y en pacientes con ritmo sinusal es mas frecuente en la presístole
Aumenta durante la inspiración y reduce durante la espiración
Ekg
Agrandamiento de la aurícula derecha Ondas P altas y picudas en DII Ondas P prominente en V1 Amplitud de la onda P en DII y V1
mayor ,25mv QRS disminuido en V1 por aurícula
dilatada
Rayos X
Prominencia de la aurícula derecha y de la vena cava superior, ausencia de agrandamiento de la arteria pulmonar.
ecocardiograma
La válvula suele estar engrosada y forma una convexidad en la diástole que en gradiente trasnvalvular puede calcularse en dopler.
Características clínicas y de laboratorio ET reumática
Anamnesis Hallazgos físicos Hallazgos de lab
Astenia progresivaEdemaAnorexiaOrtopnea mínimaDisnea paroxística nocturnaPredomina en mujeresEdema pulmonar yHemoptisis son poco frecuentes
Signos de afectación multiválvular
Retumbo diastólico en el borde esternal izq que aumenta a la inspiración
Confunción con EM
Distención de las venas del cuelloAusencia de asenso ventricular derechoSoplos EM, AMPulsación hepáticaAscitis / edema periférico
EKG ondas P auriculares altas sin hipertrofia ventricular derecha
Rx tórax dilatación auricular derecha sin dilatación del segmento de la arteria pulmonar
eco abombamiento diastólico de los velos de la válvula
Tratamiento
Principalmente quirúrgico Restricción de sodio Tratamiento de diuréticos Cirugía en pacientes que el gradiente de
presión diastólica supera los 5mmHG Orificio tricúspide menor a 2,0 cm2
Fin
