INTOXICACION DE LOS INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

Introducción

Los plaguicidas o pesticidas son un conjunto de productos utilizados para destruir, controlar o

prevenir la acción de animales, vegetales o micro-organismos perjudiciales para el hombre.

Suelen clasificarse en diversos tipos, en función de su utilización principal (insecticidas, herbicidas,

etc.).

El empleo de insecticidas en la agricultura ha crecido en grado extraordinario desde la

Segunda Guerra Mundial; s in embargo su uso ha llegado a una fase estacionaria en los últimos 15

años. En Estados Unidos cada año se venden más de 453 mi l toneladas de plaguicidas, y en el

mundo, 2,04 mi llones de toneladas. Los insecticidas son los segundos del grupo de plaguicidas de mayor venta. La industria agrícola y la agricultura es la que más consume insecticidas, pero

también otras los utilizan en grandes cantidades, y su uso dentro del hogar y en su alrededor es

importante. Son elaboradas para destruir insectos, como su nombre lo dice, pero esta toxicidad

selectiva es una característica muy deseable, ya que todos producen por lo menos alguna

intoxicación en seres humanos. Y aunque toda intoxicación se previene, suelen quedar restos de insecticidas en algunos productos agrícolas, y las personas están expuestas a niveles pequeños de

el los en los alimentos. Una proporción de los incidentes de intoxicación aguda por insecticidas ha

s ido consecuencia del consumo de alimentos fuertemente contaminados durante

su almacenamiento o envío.

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FISIOPATOLOGIA

Tanto en el hombre como en los insectos, los insecticidas organofosforados causan una inhibición

de la acetilcolinesterasa por fosforilación, lo que conduce a una acumulación del neurotransmisor

acetilcolina en los receptores, ya que el enzima es incapaz de degradar la acetilcolina, y a la

cons iguiente hiperestimulación y posterior interrupción de la transmisión nerviosa, a nivel de la

unión neuroefectora, del sistema músculo esquelético, SNC y autónomo. Que puede l levar, en casos graves, a la insuficiencia respiratoria y a la muerte.

En el hombre, la acetilcolina se encuentra en las terminaciones posganglionares del parasimpático

(receptores muscarínicos), en las sinapsis neuromusculares (receptores ni-cotínicos), en los ganglios

s impáticos y parasimpáticos (receptores nicotínicos) y en el SNC. Todos los organofosforados son

también inhibidores de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (o colinesterasa verdadera) y de la

col inesterasa plasmática y la hepática (o seudocolinesterasas), y aunque no se conocen

repercusiones clínicas de este hecho, su monitorización permite establecer, con ciertas limitaciones,

la gravedad de la intoxicación y el tiempo transcurrido desde la exposición al insecticida. También

inhiben la esterasa neurotóxica, una enzima que se ha relacionado con la neuropatía retardada.

Al igual que los organofosforados, los carbamatos inhiben las colinesterasas. Sin embargo, la unión

de los carbamatos a la colinesterasa es molecularmente más inestable. Se acumula la acetilcolina en

receptores muscarínicos y nicotínicos. Por lo que al carbamilar e inactivar la Acetilcolinesterasa, se

hidroliza espontáneamente, recuperándose la función del enzima. Por lo tanto es "reversible" ,

reactivándose en forma espontánea con rapidez. Por ello, la duración de su acción es más corta y su

toxicidad más baja. Teniendo un amplio margen entre la dosis que produce s íntomas y la que

provoca la muerte.

Produce poca o ninguna acción sobre el SNC; cruzan muy mal la barrera hematoencefálica, por lo

que las manifestaciones colinérgicas centrales son mínimas o están ausentes.

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CUADRO CLINICO

Los fosforados orgánicos y los carbamatos inhiben las colinesterasas y producen una a cumulación

de acetilcolina, produciendo alteraciones en la transmisión colinérgica de la s inapsis. Los signos y

s íntomas de este tipo de intoxicación pueden presentarse dentro de pocos minutos hasta 1 a 2 horas posteriores a la exposición.

Se presenta un deterioro progresivo estableciéndose el cuadro de un s índrome colinérgico agudo

cuyas manifestaciones agudas pueden ser de tres tipos: muscarínicas, nicotínicas o de sistema

nervioso central según los receptores colinérgicos correspondientes. Los síntomas n icotínicos

tienden a ser los primeros en aparecer.

• Síndrome Muscarínico: Visión borrosa, miosis puntiforme que puede llegar a paralítica, lagrimeo,

s ialorrea, diaforesis, broncorrea, bronco-espasmo, disnea, vómito, dolor abdominal tipo cólico, diarrea, disuria, falla respiratoria, bradicardia.

• Síndrome Neurológico: Ansiedad, ataxia, confusión mental, convulsiones, colapso, coma,

depresión cardiorespiratoria central.

• Síndrome Nicotínico: Midriasis inicial, ca lambres, mialgias, fasciculaciones musculares. La visión

borrosa se presenta en el paciente con inhibición paulatina de las colinesterasas, ocasionada por

contactos continuados con el tóxico. La miosis es un signo característico en intoxicaciones por

organofosforados o carbamatos, pero puede presentarse inicialmente midriasis en la fase primaria de la intoxicación, ocasionada por una liberación de adrenalina endógena, o en la fase final de la

intoxicación por acción nicotínica o parálisis muscular la cual es premonitoria de muerte. Las

fasciculaciones musculares, debidas a la acción nicotínica, se evidencian con frecuencia en los

grupos musculares de la región palpebral, músculos faciales y de los dedos, llegando a generalizarse

y pers istir aún después de la muerte durante unos minutos debido a la acu mulación de acetilcolina en las placas neuromusculares.

• Síndrome Intermedio: En 1974 Wadia describeun nuevo síndrome, el intermedio, que aparece

entre las 24 y 96 horas de iniciada la intoxicación y que se caracteriza por una parálisis proximal que

involucra pares craneanos, músculos flexores de nuca y músculos de la respiración, originando gran

di ficultad respiratoria y l levando a la muerte al paciente s i no se proporciona soporte ventilatorio.

Se han enunciado como posibles responsables el fentión, dimetoato, monocrotofos, metamidofos.

Se ha descrito como “recaída del tercer día” y se cree que ello se debe a varios factores:

_ La l iposolubilidad del fosforado que le permite a lmacenarse por a lgunas horas o días en el tejido

graso del paciente.

_ La prolongada sobre-estimulación de la acetilcolina en los receptores nicotínicos postsinápticos de

la unión neuromuscular que causa daño de receptores.

_ La persistencia del tóxico a cualquier nivel de organismo primordialmente a nivel del tracto

digestivo (especialmente intestinal), tracto que por la “atropinización” se somete a parálisis y que

coincidencialmente en el tiempo en que se presenta la “recaída” (tercer día) coincide con la

reducción de la atropinización y el reinicio del peristaltismo intestinal, con lo cual se facilita que el

material intestinal se ponga en contacto con nuevas partes de mucosa y se produce

“reintoxicación”. La médicación adecuada y oportuna, y sobre todo la “exhaustiva

descontaminación” especialmente de intestino, de piel, cuero cabel ludo, uñas, conducto auditivo

externo, disminución de la reabsorción de metabolitos excretados por sudor o secreciones que

pers isten en contacto con el paciente, permiten que la incidencia de esta complicación disminuya.

Tabla No. 14. Signos y s íntomas del síndrome colinérgico

Algunos efectos cardiacos incluyen bloqueo A-V, cambios en el segmento ST, prolongación del QT y arri tmias ventriculares. La hipersecreción bronquial, broncoconstricción y depresión respiratoria

sobreviene en casos severos lo que puede llevar a falla respiratoria y muerte.

Se proponen 5 grados para clasificar cl ínicamente la severidad de la intoxicación y de esta manera orientar el tratamiento. Todo paciente con grado 2 o más debe ser tratado en una UCI.c

Tabla No. 15. Eva luación de severidad de intoxicación por organofosforados y/o carbamatos

Diagnósticos Diferenciales:

Los cuadros epilépticos tienen gran similitud y en estos casos se insiste sobre la importancia de

apreciar el olor “aliáceo” de los insecticidas o el olor de solventes en la boca, la piel o en la ropa del

enfermo. Igualmente importante es el tono muscular el cual está ausente en los casos de

intoxicación. Además aquí tiene gran importancia la anamnesis o la información de sus

acompañantes. Los comas hiper o hipoglicémicos: recordando lo ya anotado sobre la glicemia del

intoxicado.

Intoxicaciones con otros elementos como: fluoracetato de sodio, hidrocarburos clorados,

depresores del Sistema Nervioso Central (barbitúricos, psicosedantes, a lcoholes etílico y metílico, opiáceos).

Finalmente, episodios de accidentes con obstrucción de vías respiratorias, pueden tener

s intomatología similar.

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col inesterasa/#sthash.4IZvEPMg.dpuf

Laboratorio.

No existen datos analíticos generales (hematológicos o bioquímicos) característicos. Aunque

a lgunos insecticidas órgano-fosforados o sus metabolitos pueden ser detectados directamente en

muestras biológicas, el procedimiento requiere una complejidad técnica que no se encuentra al

a lcance de la mayoría de los laboratorios; por ello, el análisis toxicológico se realiza indirectamente,

a través de la determinación de la actividad de las colinesterasas intraeritrocitarias y plasmáticas,

cons iderándose que las primeras reflejan mejor la intoxicación. Los niveles normales de

col inesterasa eritrocitaria son de 29-36 U/g de hemoglobina, mientras que los de la colinesterasa

sérica oscilan entre 7 y 19 U/mL; s in embargo, existe una amplia variación individual en estas cifras,

que son influidas tanto por factores genéticos como por diversas enfermedades; por ello, en las

intoxicaciones agudas es importante para el diagnóstico y la evolución seguir la curva de

col inesterasas. La colinesterasa sérica es más sensible pero menos específica para el diagnóstico,

regenerándose espontáneamente en días o semanas, mientras que la eritrocitaria puede tardar 3 o

4 meses en normalizarse.

De modo orientativo se considera que en la intoxicación aguda, las manifestaciones cl ínicas

aparecen cuando ya más del 50% de la actividad colinesterásica eritrocitaria está inhibida; en los

casos leves, la colinesterasa sérica desciende un 50-80%, en los casos moderados un 80-90%, y en

los casos graves más del 90%.

Tratamiento:

El tratamiento involucra todas las medidas generales de soporte que deben de tenerse en cuenta

para el paciente crítico, es decir priorizar la estabilización neurológica y cardiorrespiratoria (A – B –

C ), y también medidas específicas dependientes del principio activo que está causando la

intoxicación. Teniendo en cuenta que "cuando se está tratando a un paciente intoxicado en esos

momentos este se está intoxicando", los pasos a seguir y las medidas a tomar no necesariamente

son secuenciales. Al igual que para otros tóxicos debe tenerse en cuenta 4 pasos como son evitar la

absorción del tóxico, favorecer la adsorción, antagonizar el tóxico y facilitar su eliminación. Los dos

primeros pasos tratan de evitar que el tóxico pase a la ci rculación s istémica, por lo tanto las

medidas a tomar dependen mucho de la vía de ingreso. Los otros dos pasos están en relación a las

medidas a tomar cuando el tóxico se encuentra en la ci rculación s istémica y está dando el cuadro

cl ínico respectivo.

4. Medidas de soporte y descontaminación.

Evi tar la absorción del tóxico:

Descontaminar la piel: La descontaminación es muy importante para reducir la dosis absorbida;

cuando la vía de entrada es cutánea, debería iniciarse en el medio extrahospitalario mediante la

reti rada de toda la ropa que lleve el enfermo en el momento de la exposición, y el lavado de la piel

con agua jabonosa fría, medida que se repetirá 2 o 3 veces. Con jabón no germicida, lavar la cabeza

varias veces, las uñas, quitar los lentes, enjuagar con agua fría. Repetir el baño y enjuagar pero con

agua tibia. Para posteriormente repetir el procedimiento con agua caliente.

Disminución de la absorción: En los casos necesarios, hay que recordar la desimpregnación cutánea

con el baño prolijo.

Tras la ingesta de un insecticida organofosforado debe procederse al vaciamoiento gástrico,

inicialmente con el vómito mecánico o farmacológico ( jarabe de ipeca) complementando la acción

con el lavado gástrico y el uso del carbón activado.

Jarabe de Ipecacuana cuya fuente es el elixir de ipeca (raíz de ipecacuana). Su principio activo es la

emetina y encefalina, tienen un período de latencia de 18 minutos. El vómito ocurre en casi 90% de

casos, pasando este porcentaje con una segunda dosis. en dosis para niños de 6meses a 5años de 5-

10cc en 2-6oz de agua y de 5años a 12años: 10-15cc en 6-8oz agua. Para mayores de 12años, la

dos is es de 30cc en 8-16oz de agua. Repitiendo el procedimiento a los 20 minutos.

El lavado gástrico debe realizarse con suero fisiológico o agua estéril ( s ino se dispone se puede usar

agua hervida o potable) en un volumen de 3 a 5 l i tros, aplicando 15ml/kg por ciclo, el pacien te debe

mantenerse en posición decúbito lateral izquierdo y rea lizar masajes en el epigastrio. El uso de

Suero fisiológico ayuda a prevenir los transtornos hidroelectrolíticos, sobre todo en pacientes muy

pequeños.

El carbón activado puede usarse asociado a catárticos, excepto s i existen diarreas espontáneas. La

obtención de esta molécula adsorbente ocurre por someter la materia orgánica a pirrolisis, flujo

de gases a elevadas temperaturas. Esto permite la formación de una rede de poros muy finos donde

se va a colocar el tóxico. El carbón activado no se absorbe a través de la mucosa por lo tanto será

el iminado con el tóxico adsorbido por la vía digestiva. El área absortiva es de 1000 a 2000 m2 por

gramo de carbón. La dosis a usar debiera ser 5-10 veces cantidad del toxico. Como la cantidad

ingerida generalmente se desconoce se usa 1-2 g/kg de peso.

Uso de Antagonistas: Atropina: Antagonista no competitivo de los efectos muscarínicos y de SNC de

los IC. Alcaloide natural derivado de la Belladona (Linneo: Atropa belladona. Atropos = parca que

quita el hilo de la vida; bella donna = uso por mujeres i talianas). Sus efectos de la atropina a dosis

terapéutica (adulto: 1-2mg EV c/15 min. Niños: 0,015-0,05 mg/kg EV, infusión 0,02-0,08

mg/kg/hora) son: excitación vagal leve. Con dosis tóxicas hay mayor excitación central, inquietud,

i rri tabilidad, desorientación, delirio o alucinaciones. Dosis mayores, colapso circulatorio,

insuficiencia respiratoria, parálisis y coma.

Cuando los signos muscarínicos comprometen la ventilación (hipersecreción bronquial,

broncospasmo), debe utilizarse atropina en cantidad suficiente (1 mg cada 2-3 min, en caso

necesario) para que mejoren estos signos o hasta que aparezcan los de la intoxicación atropínica;

idealmente la atropina debiera administrarse por vía intravenosa, con monitorización

electrocardiográfica y corrigiendo previamente la hipoxemia.

El uso de atropina está justificado en el ambiente extrahospitalario y durante el traslado del

enfermo. La oxigenoterapia está siempre indicada, si se objetiva insuficiencia respiratoria, y s i

predomina la hipoventilación, se recurrirá a la asistencia respiratoria mecánica.

El diazepam es capaz de contrarrestar a lgunas manifestaciones del SNC que no resuelve la atropina,

en particular la ansiedad y las convulsiones, y puede utilizarse a la dosis de 5-10 mg por vía

intravenosa lenta, que puede ser repetida.

Antídotos: Se dispone de las oximas. Hay dos oximas reactivadoras de las colinesterasas, la

pra l idoxima y la obidoxima, que deben utilizarse en intoxicados de mediana o alta gravedad y

s iempre después de haber iniciado la atropinización; por lo general se recomienda su uso, aunque

no hay estudios controlados que hayan demostrado su eficacia.

La pra lidoxima (PAM – 2) se presenta habitualmente en forma de metilsulfato y debe administrarse

antes de las 36 h de la intoxicación, ya que, en caso contrario, la fosforilación de la colinesterasa es

i rreversible. La dosis inicial para un adulto es de 1-2 g (15-25mg/kg) disueltos en 100 mL de suero

glucosado al 5%, que se perfunden por vía intravenosa en 15 a 30 min. Seguido por infusión

contínua de 20mg/kg/hora, por 18 horas o más.

Si no hay mejoría, se repite la misma dosis al cabo de 1 h y, posteriormente, cada 8-12 h. En casos

muy graves o si recidiva la sintomatología, puede continuarse la administración de la misma dosis

(1-2 g/8 h) pero no en bolo sino en perfusión intravenosa continua, hasta un máximo de 48-72 h. La

pra l idoxima puede administrarse también por vía intramuscular. En niños 25-50 mg/kg en 30 a 60

mins. Puede ser repetido en 1 hora y después cada 8-12 hs. Su uso requiere de monitorización con

col inesterasa del glóbulo rojo.

Por otro lado está la Obidoxima que se usa en Israel, Pa íses Bajos, países escandinavos, Alemania,

Belgica y Portugal. En una dosis de 250-750 mg/día vía endovenosa.

El uso de estos productos es monitorizando la colinesterasa y también las mismas oximas pues estas

también ofrecen toxicidad .

Aumento de la eliminación. Los insecticidas organofosforados tienen un amplio volumen de

dis tribución, y se eliminan fundamentalmente por metabolización hepática. No está justificado el

uso de técnicas de depuración renal o extrarrenal.

Los mismos principios generales que se han expuesto para los organofosforados son también

vá l idos para los carbamatos. La mayor diferencia terapéutica es que no deben administrarse oximas

a menos que se trate de una intoxicación mixta (organofosforados y carbamatos).

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PROTOCOLO DE MANEJO PARA INTOXICACIÓN DE LOS INHIBIDORES DE LAS COLINESTERASA

Historia clínica.

Aparte de inquirir los antecedentes personales médicos y ps iquiátricos y las toxicomanías, es

fundamental determinar la naturaleza del tóxico. Si el paciente esta consciente es preciso determinar el fármaco, alimento o producto químico ingerido inhalado o en contacto con la piel, el

tiempo transcurrido desde el primer contacto con el tóxico y el inicio de los síntomas, así como la

intención con la que se ha producido. Cuando el paciente esta confuso o comatoso, mientras se

instauran las medidas iniciales de sostén, es importante contactar con la familia o conocidos para

interrogar sobre las ci rcunstancias del paciente y las acciones ocurridas (2). En ocasiones puede ser úti l un registro del paciente o de su domicilio a fin de encontrar productos tóxicos cercanos o notas

suicidas. Si se encuentra a lgún producto industrial es preciso determinar la formula o consultarlo

con el Instituto Nacional de Toxicología

Exploración.

Los datos más relevantes en la exploración de un intoxicado son:

Constantes: Tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria.

Es tado general: Es tado de nutrición, signos de abandono, fétor etílico, estigmas de enfermedad

s istémica.

Cabeza y cuello: Signos de traumatismo, lesiones cáusticas faciales

Tórax: Signos de traumatismo torácico, ri tmo cardiaco, ventilación anómala.

Abdomen: Signos de traumatismo abdominal, defensas, silencio abdominal.

S. Nervioso: Al teración de la consciencia, meningismos, focalidad.

Extremidades: Edemas, pulsos periféricos, lesiones cutáneas.

ACTUACIONES EN URGENCIAS IV.1.

Valoración del estado inicial del paciente.

En primer lugar es necesario va lorar s i el paciente está en parada cardiorrespiratoria, precisando

RCP. En dicho caso se atenderá s iguiendo el clásico algoritmo del ABC, apertura de vía aérea,

mantenimiento de la ventilación con Ambu o IOT y de la ci rculación con masaje cardiaco, mientras

se monitoriza al paciente para determinar los pasos posteriores de RCP avanzada. Se debe tener en

cuenta que en algunos casos como en las intoxicaciones por barbitúricos se han descrito casos de

recuperación tras RCP prolongada más de media hora. Si el paciente no está en parada cardiaca o

respiratoria, se tomarán las constantes vi tales para determinar si el paciente se encuentra en estado

crítico (4). Son signos de a larma los siguientes cri terios:

TAS >220 o < de 8 , TAD >120 FC > 120 o < 50

FR >25 o < 8 Temperatura >40 o < 35 Nivel de conciencia con un Glasgow < 9

Pará lisis, o perdida progresiva de fuerza Quemaduras faciales

Sat O2 < 90% con oxígeno al 100%.

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergen

cias/intoxica.pdf