Introducción a los cuidados paliativos

INTRODUCCIÓN A LOS CUIDADOS PALIATIVOS.

JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ GONZÁLEZ



Los Cuidados paliativos se pueden definir como la atención integral, individualizada y continuada a un paciente por presentar una enfermedad en situación avanzada y terminal, así como la atención de aquellas personas vinculadas por razones familiares o de hecho. Esa situación viene caracterizada por la presencia de síntomas múltiples, multifactoriales y cambiantes, con alto impacto emocional, social y espiritual, y que condicionan una elevada necesidad y demanda de atención. Esta demanda es atendida de forma competente y con objetivos terapéuticos de mejora de confort y de la calidad de vida, definidos éstos por el propio enfermo y su familia, con respecto a su sistema de creencias, preferencias y valores.

Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Criterios de Calidad en cuidados Paliativo. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007.



Cuidados paliativos: Cuidado activo e integral de pacientes cuya enfermedad no responde a terapéuticas curativas. Su fundamento es el alivio del dolor y otros síntomas acompañantes y la consideración de los problemas psicológicos, sociales y espirituales. El objetivo es alcanzar la máxima calidad de vida posible para el paciente y su familia.

OMS 2002.



Los tratamientos curativos y paliativos no son excluyentes, sino que constituyen una cuestión de énfasis. El paciente empieza a recibir un mayor número de cuidados de soporte o paliativos cuando avanza la enfermedad cuando el paciente deja de responder al tratamiento específico.

Las necesidades paliativas frecuentemente empiezan antes de que se cumplan estrictamente los criterios tradicionales de enfermedad terminal

¿CUANDO EMPEZAR A PROPORCIONAR CUIDADOS PALIATIVOS?

¿Qué tipo de pacientes son subsidiarios de recibir Cuidados Paliativos?



CRITERIOS DE PRONOSTICO DE ENFERMEDAD AVANZADA ONCOLOGICA.

•Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con diagnóstico histológico demostrado, tras haber recibido terapia estándar eficaz.•Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo, específico para la patología de base. •Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edemas y delirium.•Los parámetros analíticos demostrativos de una mayor relación con una mortalidad precoz son: hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.•Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, relacionado con el proceso de morir.•Deterioro cognitivo.•Pronóstico vital limitado según criterio del especialista correspondiente.•Percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida.



CRITERIOS DE PRONOSTICO DE ENFERMEDAD AVANZADA NO ONCOLOGICA.

•Pacientes con edad avanzada con insuficiencia orgánicas.•Pacientes con patologías complejas con difícil valor pronóstico y de planificación de atención y seguimiento.•Estos pacientes no oncológicos tienden a ser derivados más tarde y presentan más dificultad para su inclusión en programas de cuidados paliativos.•Ejemplo: Pacientes con comorbilidad, polifarmacia, síndromes geriátricos incapacitantes, problemas psicosociales acompañados, síntomas atípicos, falta de factores pronósticos específicos, fácil confusión de situaciones de alta dependencia, etc.•A estos pacientes los cuidados paliativos suponen un beneficio cuando se inician sin demoras.



PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS AL PACIENTE PALIATIVO

La valoración enfermera del paciente paliativo.

•Recogida de datos (objetivos y subjetivos). A través de la entrevista con el paciente y su familia. •Observación: Examen físico (inspección u observación cuidadosa, palpación, percusión o golpeteo, auscultación o escucha de sonido). •Validación de datos a través de escalas y test. •Registro de los datos de forma organizada.

Valoración =Piedra Angular

Abordaje del paciente, no sólo físico sino psico, social y espiritual.

Importante el modelo de Enfermería.

Una buena valoración nos hará ver que cuidados enfermeros vamos a realizar sobre el paciente.



Un modelo conceptual enfermero puede definirse como un conjunto de conceptos y proposiciones generales (persona, salud, enfermedad, entorno, rol enfermero) que están integrados entres sí de forma sistemática y que proporcionan una estructura significativa para el ideal que representan, en nuestro caso la enfermería.

La importancia de elegir y seguir un modelo conceptual en nuestra práctica clínica reside en que nos sirve de guía para clarificar la identidad enfermera dentro del equipo de salud, nos proporciona unos conocimientos básicos (pacientes, salud, cuidados, etc.) que nos ayudan a conectar la teoría con la práctica, nos sirve como marco de referencia en estudios de investigación y nos dirige la aplicación del proceso enfermero.



Asistir al individuo, enfermo o no, en la realización de esas actividades que contribuyen:

A su salud, a su recuperación o a una muerte placentera, Y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera:

La fuerza, conocimiento y la voluntad. Y hacer esto de tal manera, que le ayude a adquirir independencia lo más

rápidamente posible.

Según esta definición la enfermera de cuidados paliativos va a asistir y ayudar al individuo al final de su vida para realizar las actividades que contribuyen a tener

una muerte placentera.

Al tratar al individuo como un ser holístico, la enfermera va a asistir a la familia para desarrollar la fuerza, conocimiento y voluntad para cuidar a su familiar en los

últimos días de su vida.

MODELO ENFERMERO DE VIRGINIA HENDERSON



LAS CATORCES NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

• Respiración.• Alimentación e Hidratación.

• Seguridad.• Higiene y Cuidados de la Piel.

• Eliminación. • Termorregulación.• Movilización.

• Vestido y Arreglo Personal.• Reposo y Sueño.

• Creencias y valores en Salud.• Ocio.

• Autorrealización.• Aprendizaje.• Comunicación.



RESPIRACIÓN

P.C.: Disnea dificultad respiratoria subjetiva u objetiva sintomática.Es un síntoma frecuente entre estos pacientes. Oxigenoterapia: EPOC avanzada e insuficiencia cardíaca.Opioides (Cl mórfico): Disminuye el trabajo respiratorio, reduce hipoxia y la hipercapnia. Vo o sc.Benzodiacepinas Midazolam 2,5mg a 5 mg: Situaciones avanzadas juntos a la morfina. Corticoides: EPOC avanzado, asma, obstrucción por tumores y linfagitis carcinomatosas.



DxE: Patrón Respiratorio Ineficaz-Técnica de relajación, fisioterapia respiratoria con drenaje postural.-Corrientes de aire hacia la cara del paciente, ventilador o abanico o ventana abierta, disminuye la sensación de falta de aire.-Posición semisentado.-Control del miedo, escucha activa, acompañamiento, apoyo verbal.-Medir la tolerancia al ejercicio.-Evitar irritantes ambientales tales como humo o ambientadores.-Enseñanza manejo de la disnea: Respiración diafragmáticos en lugar de respiraciones rápidas con los músculos accesorios. Respiración con labios cerrados: esto ayuda al control, disminuye la frecuencia respiratoria aumenta el volumen respiratorio y disminuye el colapso de la vía.

RESPIRACIÓN



P.C.: Tos: Tos seca, tos productiva o hemoptisis.Es un problema cuando los accesos de tos son prolongados y agotan al paciente. Causas: masas tumorales, derrame pleural, derrame pericárdico, etc. Quimioterapia o radioterapia si es causas por tumores. Codeína ó dihidrocodeina. Aerosolterapia, fisioterapia respiratoria con drenaje postural y aspiración para la tos. Antibióticos.Hioscina (buscapina) en estados avanzados para secar las secreciones.Benzodiacepinas para calmar la ansiedad y temor.

P.C.: Hemoptisis: expectoración de sangre procedentes del árbol bronquial o pulmón. Causas: Coagulopatía, tumor o tratamiento. Retirar fármacos que aumenten el sangrado (AINES, esteroides, AAS. Anticoagulantes). Radioterapia externa o endobronquial.

RESPIRACIÓN



c.p.: Hemoptisis masiva: •Urgencia Paliativa. Es una situación que puede llevar a la muerte del paciente y un sufrimiento psicológico para los familiares.•Valorar inicio de la sedación paliativa. •Vía de elección la vía venosa, para evitar el shock hipovolémico.•Fármacos de elección son la morfina y el midazolam, empezando por dosis similares a la disnea hasta conseguir la sedación.

Cuidados de enfermería:•Vigilar al paciente con tos si presentan un aumento de la tos, si tiene alteraciones en la coagulación y si tiene signos o síntomas de sobreinfección respiratoria.•Mantener la calma para tranquilizar al paciente y la familia.•Posición cómoda, para evitar la aspiración. Decúbito lateral •Toallas o ropa de cama de color verde rojo, etc., ya que sangrado sobre blanco asusta.

RESPIRACIÓN



RESPIRACIÓN

•OTROS P.C. A TENER EN CUENTA:•Edemas. Cuello y cara, mmss y mmii, o anasarca, en estados muy avanzados.•Obstrucción de la vena cava superior. Invasión tumoral del mediastino.(Venas dilatadas sobre torax superior y cuello y cara). •TEP por inmovilidad Valoración de anticoagulación. •Derrame pleural o Derrame pericardio; periocardiocentesis y la toracocentesis (pleurevac). Si derrames continuados pleurodesis y periocardiodesis para sellar las membranas.•Cianosis distales o generalizadas en estado muy avanzados por deterioro del transporte de oxigeno.



ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

VALORACIÓN:•Estado nutricional; desnutrición o mal nutrición.•Dieta basal y cumplimiento de dicha dieta•Consumo de líquidos, agua cantidad.•Necesita ayuda total parcial o necesita algún dispositivo de soporte. •Valoración del apetito.•Presencia de disfagia a líquidos o sólidos.•Nauseas y vómitos.•Problemas de dentición falta de piezas dentarias.•Problemas con la mucosa oral, Sequedad bucal, lengua agrietada, seca y con surcos, candidiasis por inmunosupresión o xerostomía por efectos secundario de medicación.•Valorar el estado de la piel, descamación, sequedad, signo del pliegue cutáneo y heridas.



ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓNc.p.: DISFAGIA: Disfunción neuromuscular (enfd cardiovascular, tumores cerebrales, Parkinson, demencias, enfd neurológica). Obstrucción del tracto gastrointestinal superior por masas tumorales de vías digestivas altas.Valorar la necesidad de colocación de SNG o PEG. c.p.: Nauseas y Vómitos: Quimio o radioterapia y tratamiento Antieméticos. Metoclopramida u Ondasentron.

c.p.: Síndrome Anorexia Caquexia: pérdida progresiva de tejido muscular y de la grasa corporal en consecuencia de la anorexia. Es una condición que ocurre en muchas enfermedades.Hay evidencia científica, revisión Cochrane, que a pesar de las intervenciones dietéticas orales, ampliamente recomendadas para pacientes desnutridos con cáncer, las evidencias de sus beneficios en los resultados clínicos nutricionales son limitados. Brown JK. A systematic review of the evidence on symptom management of cáncer related anorexia and cachexia. Oncol Nurs Forum. 2002;29 (3): 517-32.



c.p.: Deshidratación: Alteración producida por la depleción de sodio y agua que acontece en los últimos días de vida, debido a la falta de interés o imposibilidad de ingerir alimentos o líquidos.

• Manejo controvertido ¿Sueroterapia?

Artículo de revisión (Fainsinger y Bruera) “Los datos encontrados hasta la fecha son insuficientes para permitir una conclusión final sobre el beneficio o daño de la deshidratación en los pacientes con enfermedad terminales”. Artículo de revisión (Good et al) concluyen que los estudios de buena calidad son insuficientes para hacer recomendaciones para la práctica con respecto al uso de hidratación asistida médicamente en los pacientes bajo cuidados paliativos.

La decisión debe centrarse más en el confort del paciente que en el objetivo de proveer una óptima nutrición e hidratación. La rehidratación podría ser beneficiosa en la confusión o en la toxicidad de opioides.

ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN



ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN00002 Desequilibrio nutricional por defecto 0015 Deterioro de la deglución

00039 Riesgo de aspiración

-Incorporar al paciente para la alimentación 30 ó 45 minutos antes de la ingesta.-Colocar la barbilla contra el pecho al tragar, estar alerta.-Proporcionar líquidos en forma de agua o zumos de forma apetecibles y agradable.-En caso de disfagia proporcionar pure y agua en forma de gelatina. Importante el uso de espesantes alimentarios.-Alteración del sabor amargo, metálico o picante como efecto secundario.-Administrar antieméticos antes de las comidas.-Aumentar consumo de frutas y verduras y no abusar de la sal.-Alimentos agradables, repartir la comida en mas tomas e ingesta menores, utilizar platos pequeños, descargar momentos de emociones, menos alimentos pero de mejor calidad nutricional. - Educar a la familia para una correcta hidratación y alimentación.



ELIMINACIÓN

VALORACIÓN ENFERMERA-Frecuencia de deposiciones/día.-Ayuda para la defecación.-Capacidad de realizar las actividades relacionadas con la eliminación.-Vía de eliminación fecal.-Dolor, hemorroides, gases-Continencia fecal.-Consistencia de las heces.-Frecuencia de la Micción.-Color de la orina.-Dolor al orinar.-Continencia urinaria.-Dispositivos de apoyo para la eliminación urinaria.-Otras perdidas de líquidos.



Estreñimiento: Tercer síntoma más frecuente.Existe una alta incidencia a pesar de que exista un diagnóstico precoz.Causa multifactorial : opioides, deterioro de la calidad de vida, inmovilidad, etc.Tratarlo para evitar complicaciones: aumento del dolor, mal absorción de fármacos.P.C.: Estreñimiento secundario a tratamiento o proceso paliativo.•Combinación de laxante emolientes con estimulante para tratar el estreñimiento en cuidados paliativos. Parafina, docusato con senósido, bisacodilo, picosulfato.•Naloxona con oxicodona.•Enemas y supositorios utilizar en caso de impactación fecal. Extracción manual del fecaloma. Hay que prevenir su uso habitual.•En los últimos días sólo hay que tratarlo si produce dolor.DxE: 00011 Estreñimiento relacionado con disminución del número de deposiciones•Privacidad y comodidad para que el paciente pueda defecar de forma natural.•Potenciar la posición fisiológica y adaptación al baño.•Enseñanza al paciente y familia de los factores causales del estreñimiento y la importancia de la vigilancia continua del hábito intestinal.•Instruir al paciente y a su familia en el uso de correcto de los laxantes.•Animar a la ingesta de líquidos 2litros diarios y un aumento de fibra según las condiciones del paciente.

ELIMINACIÓN



RETENCIÓN URINARIA: Necesidad constante de orinar pero sin conseguirlo, que provoca dolor abdominal e intranquilidad. Es la causa más frecuente de insuficiencia renal reversible, sobre todo en personas mayores y como efecto secundario de tratamiento con opioides.

SÍNTOMAS: Ausencia de diuresis, disuria, intranquilidad, agitación, anuria o incontinencia por rebosamiento, vejiga distendida que se palpa en región suprapúbica globo vesical.

TRATAMIENTO Y CUIDADOS•Sondaje vesical •RTU en cáncer de próstata•Buscapina para reducir el tono uretral.En fases finales la retención urinaria se produce con frecuencia por la utilización de opioides, se procura no poner sonda vesical si no genera molestias, Se aplica calor seco en zona suprapúbica para relajar la vejiga y conseguir que orine. También frecuente al final de la vida la anuria (si están sondado y no presentan orina, indica que tienen una insuficiencia renal).

ELIMINACIÓN



HIGIENE Y PIEL

VALORACIÓN-Capacidad para la realización de las actividades relacionadas con la higiene y cuidados de la piel.-Estado de la higiene general.-Estado de la higiene bucal.-Continuidad de la piel. (heridas UPP úlcera tumorales)-Estado General de la piel y mucosas.-Dispositivo de apoyo a los cuidados. (vía venosa, vía subcutánea, etc)

La piel va a evolucionar de una piel hidratada hasta una piel deshidratada con signos cutáneos tales como mala turgencia cutánea, descamación, sequedad, disminución de la transpiración en pliegues, signos del pliegue cutáneo, y pueden presentar heridas o úlceras exudativas.Es fundamental la higiene y la hidratación con cremas hidratantes tipo aloe vera, avena, aceites hiperoxigenado (Mepentol©)



HIGIENE Y PIEL: HIGIENE BUCAL.

DxE 000045 Deterioro de la mucosa oral: Alteración de los labios y tejidos blandos de la cavidad bucal.Un buen estado bucal por una adecuada higiene e hidratación, previenen complicaciones y ayuda a una correcta alimentación e hidratación y también mejora la comunicación y las relaciones sociales.

Objetivo: evitar alteraciones en la mucosa y tratarlas cuando aparezca, para proporcionar el máximo confort.Las alteraciones en la boca que presenta con más frecuencia son xerostomía, boca sucia, dolor, micosis orofaríngeas, boca sangrante, boca con infección, halitosis.

Xerostomía es la más frecuente por efectos secundarios de fármacos como los opiáceos, oxigenoterapia, deshidratación, respiración bucal, ansiedad, radioterapia en cuello y cabeza.Los labios (agrietados, secos) de la lengua (lengua saburral, grietas) estado de las encías (sangrantes o inflamadas) deshidratación de la mucosa oral, dolor en la boca.



Cuidados bucales:•Hidratación de labios para humedecerlos no vaselina por ser hidrófoba.•Higiene bucal después de las comidas.•Observar enrojecimientos y aparición de grietas.•Recomendar el uso de cepillos de dientes de cerdas suaves.•Mantener la humedad de la boca, estimular la salivación y aliviar la sensación de boca seca, recomendar el uso de hielo picado, piña, chicles o limón si la mucosa oral no está alterada.•Realizar enjuagues bucales según las alteraciones que presente.•Infección por hongos: Nistatina.•Infecciones orales: povidona yodada oral o agua oxigenada al 50% con agua.•Boca dolorosa: enjuagues con manzanilla amarga, lidocaína viscosa al 2% 15 minutos antes de las ingestas de comida.•Boca sucia: limpiar con torunda de gasa con solución de tres cuarto de sfco con un cuarto de agua oxigenada. En lengua saburral cepillar con cepillo de celdas suaves.•Boca sangrante: Enjuagues suaves con agua oxigenada diluida al 50% con suero salino y evitar las comidas y bebidas calientes.

HIGIENE Y PIEL: HIGIENE BUCAL.



Úlcera tumoral infiltra la piel y produce un problema de continuidad. Las infiltraciones cancerosas pueden ser: primarias debidas al propio tumor o secundarias debidas a sus metástasis.Producen gran exudado, hemorragia, dolor, sobreinfección y mal olor.Frecuentes: cáncer de mama, cabeza, cuello, pulmón, ovario, colon, pene, vejiga y leucemia.Valorar el estado psicosocial del enfermo y de la familia, saber que conocimientos tienen ambos de la enfermedad, pues la lesión tumoral es la parte visible del proceso neoplásico. No van a cicatrizar: Importante a la hora de curar estar úlceras; tener prudencia en los comentarios, así como cuidar los aspectos psicológicos y de autoimagen, animando al enfermo y al cuidador principal con demostración de respeto empatía hacia ellos.

HIGIENE Y PIEL: ULCERAS TUMORALES.00046 Deterioro de la integridad cutánea.00120 Baja autoestima situacional. 000118 Trastorno de la imagen corporal



HIGIENE Y PIEL: ULCERAS TUMORALES.



Objetivo:•Proporcionar el máximo confort al enfermo.•Prevenir o eliminar infecciones.•Evitar el mal olor.•Prevenir el sangrado del tumor ulcerado.•Facilitar la absorción y o drenaje de los exudados.•Favorecer la aceptación social, sobre todo en lesiones desfigurantes y malolientes, manteniéndolas limpias y cubiertas con apósitos adecuados.

Cuidados generales:•Limpiar la lesión con suero fisiológico de manera que no dañemos los tejidos.•Secar bien la piel perilesional mediante toques suaves.•Evitar el uso de antisépticos, ya que son inactivos en presencia de material orgánico y , en concentraciones inadecuadas, citotóxicos para el lecho de la lesión.•Al despegar los apósitos adheridos al tumor, se deberá tener especial cuidado por el alto riesgo de sangrado. Humedecer con agua antes de retirar.




Cuidados específicos:

Dolor: Retirar apósito humedeciéndolo y administrar dosis extra de analgesia. Si la úlcera es muy extensa podemos aplicar anestésicos tópicos, lubricante urológico, o bien aplicación directa de mezcla de morfina con hidrogel 1mg de morfina con 1mg de hidrogel.

Olor: El mal olor es un problema frecuente y de no fácil solución. Utilizar metronidazol al 2 o 4 % y tul graso. El metronidazol se puede aplicar hasta tres veces al día.

Infección: Sólo cuando exista signos de sobreinfección. Es permisible utilizar antibióticos tópicos, ya que mala vascularización es difícil una correcta llegada del antibiótico por vía sistémica.

Sangrado: No forzar la limpieza frotando, dar golpecitos. Si sangra colocar apósitos hemostáticos tipo alginato cálcico, o presionar con gasas impregnada con adrenalina o agua oxigenada. Estas técnicas pueden ocasionar necrosis por vasoconstricción




SEGURIDAD.

VALORACIÓN-Nivel de conciencia. Sedación Paliativa.-Nivel de orientación.-Dolor -Estrategias para aliviar el dolor.-Uso del plan terapéutico.-Conductas violentas.-Alteraciones Sensoroperceptivas.



Síndrome transitorio que conlleva una afectación del nivel de la función cognitiva, de comienzo brusco y curso fluctuante, de carácter reversible y duración limitada en el tiempo , que aparece tras una causa orgánica.

Causas: •Enfermedades médicas generales: T. metabólicos/nutricionales, hipo o hiperglucemias, deshidratación, ITU, fiebre, hipoxia y dolor.•Efectos Tratamiento médico: antidepresivos, dioxina, narcóticos y opiáceos.•Cambios del entorno habitual, hospitalización.

Formas clínicas: Delirium, Demencia, Depresión, trastorno psicótico.

Tratamiento: Haloperidol, Clorpromacina (largactil©), risperidona (Risperdal®) biperideno (Akineton©)

SEGURIDAD.ESTADO CONFUSIONAL AGUDO.



SEGURIDAD.ESTADO CONFUSIONAL AGUDO.

Cuidados de enfermería:-Vigilar constantes: nivel de conciencia y orientación.-Asegurar un ritmo circadiano optimo, evitar interrupciones del sueño.-Eliminar los factores causantes del delirio( Tv, Radio, voz alta)-Evitar discutir con el paciente sobre la validez de las alucinaciones.-Presencia de la familia.-Contacto físico para construir relación de confianza.-Retirar objetos que pongan en peligro la seguridad del paciente.-Inmovilización física cuando sea necesario-Colocación de barandilla y cama baja.



MOVILIZACIÓNVALORACIÓN:•Situación de movilización habitual.•Nivel funcional para la actividad y movilidad.•Ejercicio físico.•Perdida de fuerza.•Estabilidad en la marcha.•Movimientos articulares.

En estados avanzados movilidad muy reducida encamamiento.Energía para realizar el ejercicio físico. Síntomas como el dolor, la disnea, la insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, la degeneración osteoarticularSedestación, favorecer oxigenación, movilidad intestinal, ritmo circadiano, autoimagen corporal y la alimentaciónEncamado cambios posturales cada 2h, procurando una correcta posición y lineación corporal. (Si la situación lo permite).



MOVILIZACIÓN: COMPRESIÓN MEDULAR.

Crecimiento y ocupación del canal medular por parte de tumores in situ o bien por metástasis óseas, provoca inflamación, edema e hipoxia a nivel de la médula ósea que y como consecuencia el paciente va a presentar tetraplejia, tetraparesia o paraplejia según a que nivel afecte de la columna vertebral.Urgencia Oncológica. Diagnóstico precoz para tratamiento rápido.

Dolor dorso lumbar irradiado que aumenta con la movilización, produciendo perdida de fuerza en mmii y alteraciones en la sensibilidad. En estados avanzados se produce disfunciones autonómicas, parálisis, anestesia, hipotensión, hipotermia, bradicardia e insuficiencia respiratoria.



SUEÑO Y REPOSO.

VALORACIÓN:-Patrón Sueño.-Ayudas al descanso.-Uso de sistemas de ayuda al descanso-Cambios en el patrón de sueño Insomnio o hipersomnia.-Nivel de Energía durante el día



INSOMNIO: Incapacidad para dormir. soledad nocturna, dolor y ansiedad.

•Causas de insomnio: Dolor, disnea, vómitos, incontinencia urinaria, diarrea, ansiedad, depresión, miedo a morir durante el sueño, retirada de hipnóticos, uso de diuréticos, corticoides, exceso de luz y ruidos.

•Cuidados y medidas para favorecer el sueño: • Aumentar la actividad durante el día evitando siestas, • Horario regular.• Disminuir los ruidos nocturnos.• Ambiente fresco y agradable.• Evitar sustancias estimulantes, infusiones o líquidos calientes antes de

dormir.• Luz tenue durante la noche para evitar desorientación y luz natural

durante el día para respetar el ciclo circadiano.•Farmacología: Benzodiacepinas: lormetazepan, zolpidem, flunitrazepan y clometiazol (distraneurine) en ancianos con síndrome confusional.

SUEÑO Y REPOSO.



HIPERSOMNIA: incapacidad para mantenerse despierto, por lo que disminuye su capacidad de mantener un tono vital adecuado y de realizar las ABVD.

Causa enfermedades respiratorias, insuficiencia cardíaca, infecciones sistémicas, hipertermia, efecto secundario a fármacos opioides.

No se trata a no ser que sea una causa reversible.En fases avanzadas, la hipersomnia es frecuente.

Cuidados:Posición de confort, aprovechar los momentos que esté despierto para ofrecerle comida si está lo suficientemente reactivo, o realizar cambios posturales, higiene y cuidados de piel y boca.

SUEÑO Y REPOSO.



TERMORREGULACIÓN

VALORACIÓN-Temperatura.-Fluctuaciones de la temperatura.-Sensibilidad Térmica.



•Procesos oncológicas: origen desconocido, infección o tumoral.• Procesos no oncológicos: origen infeccioso o inflamatorio.

Los pacientes en fases terminales tienen una infección y neutropenia, que originan fiebre. El inicio de antibióticos precozmente mejora el pronóstico.

Causas: microorganismos infecciosos, transfusiones de productos sanguíneos, procesos inflamatorios, exposición a fármacos, dispositivos para los cuidados: accesos venosos, gastrostomía, colostomía, sonda vesical, etc.

Valorar en fiebre:• Taquipnea y taquicardia.• Deshidratación, enrojecimiento de piel y caliente.• Escalofríos.• Sed.• Anorexia y oliguria.• Dolor cefalea, dolores articulares y lumbares.• Trastornos nerviosos insomnio, mareos, delirios, alucinaciones o

convulsiones.

TERMORREGULACIÓN: FIEBRE.



TERMORREGULACIÓN: FIEBRE.

Pruebas diagnósticas: Hemocultivos seriado, hemograma recuento de leucocitos y fórmula numero de plaquetas niveles de hemoglobina, bioquímica; creatinina, iones, glucosa. Orina sedimentos o urocultivo.

DxE, c.p.: Termorregulación ineficaz, Hipertermia, Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.

Medidas físicas: Mantener ambiente fresco con mínima cantidad de ropa. Intentar una adecuada nutrición e hidratación del paciente con una dieta rica en HC, baja en proteínas y añadir líquidos. Compresas o baños con agua tibia. El agua fría y el uso de alcohol produce incomodidad.

Medidas farmacológicas: Antitérmicos: paracetamol, naproxeno, metamizol, dexametasona si es de origen neoplásico. Antibióticos si hay una infección con vía de administración cómoda para el paciente.



NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES EN SALUD.NECESIDAD DE OCIONECESIDAD DE AUTOREALIZACIÓNNECESIDAD DE APRENDIZAJE

Aspectos emocionales, sociales, culturales y espirituales del pacientes.Dificultad, se necesita cierto entrenamiento para su correcto abordaje.Estas necesidades no son exclusiva de los pacientes, hay que valorar y cuidar de la cuidadora y de la familia como unidad.



NECESIDAD DE COMUNICACIÓN/NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES EN SALUD/NECESIDAD DE OCIO/NECESIDAD DE AUTOREALIZACIÓN/NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Ansiedad, depresión, tristeza y desesperanzaAutoimagen.

Perdida de la sexualidad.Relaciones familiares.

Espiritualidad. Estrés laboral.

Perdida de un ser querido. Muerte.Duelo.

Bioética.Calidad de vida.



MANEJO DE LA VIA SUBCUTANEA.

Vía de elección v.o. (sencillez, absorción predecible, no agresiva, menor coste y pocos efectos secundarios)

Vía sc •Fármaco biodisponible al 100%.•Ayuda a mantener la autonomía del paciente.•Fácil uso y buena aceptación para el paciente y su familia.•Bajo coste.

Cuando utilizar: •No es viable la vo (nauseas, vómitos, odinofagia y o disfagia).•Dificultad para cumplir tratamiento. (Demencia, agitación, delirio, debilidad extrema o últimas horas).

NO USAR EN EDEMAS Y COAGULOPATÍAS.




¿Para qué? •Bolos.•Infusión subcutánea continua (Bombas elastoméricas, Bombas de jeringas o Bombas electrónicas)•Hipodermoclisis.

MATERIAL •Desinfectante. Clorhexidina o alcohol al 70%.•Guantes.•Aguja: palomita 23 G o 25G, o cánula de plástico Abbocath 24G •Apósito adhesivo transparente.•Tiras adhesivas para fijar la aguja.•Fármacos prescritos.•En caso de infusor: infusor adecuado, jeringa para cargar medicación y alargadera conexión.•En caso de Hipodermoclisis: sistema de suero y líquidos a administrar.




TÉCNICA Método de inserción de aguja:•Zona torácica anterior infraclavicular, pared abdominal, deltoides, cara anteroexterna del muslo y omoplato.No colocar en áreas de riesgos como zonas irradiadas con linfedemas, signos de infección, infiltrados tumorales, evitar zonas cercas de las zonas óseas prominentes, articulaciones y pliegues de la piel. Evitar la zona mamaria y axila por dificultad de absorción y causar disconfor.•Inserción en el tejido subcutánea cogiendo un pliegue de la piel con una ángulo de inserción de 45º, con el bisel hacia arriba. Evitar colocar en tejido im, que provoca dolor y sangrado.



CUIDADOS Informar al paciente y a la familia del procedimiento y el tratamiento que va a recibir e instruirlos en el manejo de la vía

subcutánea:•Resolver dudas que puedan presentar.•Asesoramiento sobre cuidados a la hora de realizar las ABVD.•Información de los signos y síntomas de posibles reacciones cutáneas y como actuar ante posible salida accidental.•Enfermería debe registrar para prevenir errores y una correcta información entre profesionales (ICE)• Fecha hora y localización del catéter. •Tipo de infusor y velocidad. •Fármaco administrado, contenido del infusor o líquido que se va a administrar.•Vigilar el punto de punción, tolerancia y respuesta del paciente al medicamento administrado.•Infusores subcutáneos (evitar llaves de 3 pasos, cambiar todo los sistemas cuando se cambie el infusor, si requiere dosis extras colocar otra vía sc).






FLUIDOS POR VÍA SUBCUTANEA HIPODERMOCLISIS.•No hay consenso lo habitual es usar solución salina al 0,9% o suero glucosalino.•Útil la hialuronidasa, que destruye proteínas facilitando la absorción de líquidos, Publicaciones recientes desaconsejan utilizarla de manera sistémica, sólo en pacientes que presentan una absorción difícil.

FÁRMACOS A UTILIZAR POR VÍA SUBCUTANEA

USO FRECUENTE: Cloruro mórfico, metoclopramida, buscapina, fentanilo, tramadol, midazolam, Haloperidol, escopolamina, ondasentron, octreotida.

CON PRECAUCIÓN: Dexametasona, levomepromacina, furosemida, ketorolaco, clonazepam.

CONTRAINDICADOS: Clorpromacina, diazepan, Diclofenaco, metamizol.



SEDACIÓN PALIATIVA.

Síntomas Refractarios: Síntomas que para su control precisan alterar el nivel de conciencia del enfermo.

Delirium Disnea Dolor Sufrimiento psicológico Crisis pánico HemorragiasNauseas y vómitos incoercibles.

Sedación Paliativa: Administración de fármacos, previo consentimiento, para reducir la conciencia de un paciente tanto como sea posible para aliviar uno o varios síntomas refractarios.

Superficial o profunda Intermitente o continua.




ESCALA DE MENTEN: Determina si el paciente está en situación de últimos días ó agonía:

1. Nariz fría y blanca.2. Extremidades frías.3. Livideces.4. Labios cianóticos.5. Estertores premortem.6. Apneas (>15 seg en 1 minuto).7. Oliguria (< 300cc al día).8. Somnolencia (>15h al día).

•4 ó más síntomas indican situación agónica Fallece en los próximos 4 días.•Entre 1 y 3 síntomas situación preagónica.




SEDACIÓN PALIATIVA EN LA AGONÍA: Sedación paliativa para aliviar los síntomas refractarios ( sufrimiento intenso, físico o psicológico) en los últimos días.

ESCALA DE RAMSAY: Nos mide el nivel de sedación del paciente:1. Agitado, angustiado.2. Tranquilo, orientado y colaborador.3. Respuestas a estímulos verbales.4. Respuestas rápida a estímulos dolorosos.5. Respuestas perezosa a estímulos dolorosos.6. No hay repuestas.




TRATAMIENTO Y FÁRMACOS. Vía de administración iv más rápido o sc si es en domicilio. Dosis de inducción: Cantidad para alcanzar el nivel de sedación necesario. Dosis rescate: Cantidad extra en agudización Dosis mantenimiento: Dosis pautadas (continua o Bolos)Control cada 24h. Dosis mantenimiento= Σ rescate + dosis mantenimiento.







•Neuroléptico poco sedante•Vómito y delirium

•Anticolinérgico.•Secar secreciones bronquiales.

•Opioide.•Dolor y disnea.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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Introducción a los cuidados paliativos