María García López

Residente de M F y C

31/1/ 06

ASPECTOS A TRATARASPECTOS A TRATAR

Introducción:Introducción: Aspectos epidemiológicosAspectos epidemiológicos TerminologíaTerminología Algoritmo de aproximación Algoritmo de aproximación

diagnóstica al dolor articulardiagnóstica al dolor articular Evaluación del paciente reumáticoEvaluación del paciente reumático * Anamnesis* Anamnesis * Exploración física* Exploración física * Exploraciones complementarias* Exploraciones complementarias Pautas de derivaciónPautas de derivación

Introducción: Aspectos Introducción: Aspectos epidemiológicosepidemiológicos Las enfermedades del aparato locomotor tienen un gran impacto sobre Las enfermedades del aparato locomotor tienen un gran impacto sobre

el sistema sanitario, tanto por su incidencia en la demanda el sistema sanitario, tanto por su incidencia en la demanda asistencial ,como por ser el origen de incapacidades laborales.asistencial ,como por ser el origen de incapacidades laborales.

Su Su prevalenciaprevalencia está en España entre el está en España entre el 40-60%.40-60%. Su importancia viene marcada por tres aspectos;Su importancia viene marcada por tres aspectos;

1. Su gran demanda 1. Su gran demanda (10% de todos los procesos vistos en AP)(10% de todos los procesos vistos en AP)

2. Total de bajas laborales (14.4%)2. Total de bajas laborales (14.4%)

3. Primera causa de incapacidad laboral permanente (53%)3. Primera causa de incapacidad laboral permanente (53%)

El síntoma fundamental con el que se manifiestan dichas afecciones es el El síntoma fundamental con el que se manifiestan dichas afecciones es el DOLORDOLOR , que es uno de los motivos de consulta más frec en AP. , que es uno de los motivos de consulta más frec en AP.

En la detección y valoración inicial del dolor el médico de AP desempeña En la detección y valoración inicial del dolor el médico de AP desempeña un papel impte que ayudará al paciente en su orientación diagnóstica , un papel impte que ayudará al paciente en su orientación diagnóstica , a nivel asistencial, así como en los casos en los que sea necesaria una a nivel asistencial, así como en los casos en los que sea necesaria una derivación al especialista. derivación al especialista.

Reumatología:Reumatología: Es la especialidad encargada Es la especialidad encargada de la patología del aparato locomotor.de la patología del aparato locomotor.

Artralgia:Artralgia: Dolor articular subjetivo, sin signos Dolor articular subjetivo, sin signos objetivos de inflamación. Si son varias las objetivos de inflamación. Si son varias las articulaciones afectas, se habla de poliartralgias.articulaciones afectas, se habla de poliartralgias.

ARTRITIS:ARTRITIS: Inflamación de una articulación. En Inflamación de una articulación. En función del nº de articulaciones afectas, se habla función del nº de articulaciones afectas, se habla de monoartritis (1), oligoartritis (2 ó 4) o poliartritis de monoartritis (1), oligoartritis (2 ó 4) o poliartritis ( > 4).( > 4).

Artrosis:Artrosis: Alteración degenerativa del cartílago Alteración degenerativa del cartílago articular. Si son varias las articulaciones afectas se articular. Si son varias las articulaciones afectas se habla de poliartrosis.habla de poliartrosis.

ALGORITMO DE APROXIMACIÓN ALGORITMO DE APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA AL DOLOR ARTICULAR.DIAGNÓSTICA AL DOLOR ARTICULAR.

DOLOR ARTICULARDOLOR ARTICULAR

PERIARTICULARPERIARTICULAR ARTICULARARTICULARLOCALLOCAL DIFUSODIFUSO MonoarticularMonoarticular PoliarticularPoliarticular

No No inflamatorioinflamatorio

InflamatorioInflamatorio

TendinitisTendinitis

BursitisBursitis

Traumas Traumas de partes de partes blandasblandas

Infección Infección de partes de partes blandasblandas

FibromialgiasFibromialgias

HipotiroidismoHipotiroidismo

PolimialgiaPolimialgia

ReumáticaReumática

DMDM

PolimiositisPolimiositis

ArtrosisArtrosis

Artritis Artritis microcristalinamicrocristalina

+ gota+ gota

+ pseudogota+ pseudogota

Artritis sépticaArtritis séptica

Artritis Artritis postraumática.postraumática.

SIMÉTRICASIMÉTRICA ASIMÉTRICAASIMÉTRICA

ARAR

ColagenopatíColagenopatíasas

. LES. LES

. Sdr Sjögren. Sdr Sjögren

.Escleroderm.Escleroderm

. PM. PM

Espondilo-Espondilo-

Artropatías .Artropatías .EAEA

.Artritis.Artritis

PsoriásicaPsoriásica

Artritis Artritis reactivasreactivas

Evaluación del paciente

Anamnesis Exploración Física

PruebasComplementarias

Afectación articular Cronología

De laboratorio

Antecedentes

Reactantes de fase aguda, H, BQ …

De imagen

AnamnesisAnamnesis

Cronología•Formas agudas: duración < 6 semanas.•Formas crónicas: duración > 6 semanas.

Patrón mecánico - inflamatorio

Características Características diferencialesdiferenciales

MecánicoMecánico InflamatorioInflamatorio

Dolor en reposoDolor en reposo Ausente/disminuyeAusente/disminuye Presente/aumentaPresente/aumenta

Rigidez matutinaRigidez matutina <15 min<15 min >30 min>30 min

Signos inflamatoriosSignos inflamatorios AUSENTESAUSENTES PRESENTEPRESENTE

Afectación sistémicaAfectación sistémica AUSENTEAUSENTE PRESENTEPRESENTE

* * Patrón de afectación articularPatrón de afectación articular

1.1. intermitenteintermitente:: los episodios inflamatorios se alternan con los episodios inflamatorios se alternan con periódos asintomáticos. periódos asintomáticos. Ej Gota, psedogota, ACJ, reumatismo Ej Gota, psedogota, ACJ, reumatismo palindrómico, E, Behcet …palindrómico, E, Behcet …

2.2. migratoriomigratorio:: cuando tiende a desaparecer o desaparece la cuando tiende a desaparecer o desaparece la inflamación en una articulación se afecta otra y así sucesivamente, inflamación en una articulación se afecta otra y así sucesivamente, sin periódos asintomáticossin periódos asintomáticos.Ej fiebre reumática, LES, A gonocócica .Ej fiebre reumática, LES, A gonocócica

3.3. aditivoaditivo:: se van afectando progresivamente más articulaciones, se van afectando progresivamente más articulaciones, sin haber desaparecido la inflamación en las previas. sin haber desaparecido la inflamación en las previas. Ej AR, Artrosis …Ej AR, Artrosis …

Edad- sexoEdad- sexo

EdadEdad varónvarón mujermujerNiñoNiño Dolores de crecimiento, sinovitis, A crónica juvenilDolores de crecimiento, sinovitis, A crónica juvenil

JóvenJóven Artritis gonocócica, Artritis gonocócica, Espondiloartropatías inflamatoriaEspondiloartropatías inflamatoria

A. gonocócica, AR, LESA. gonocócica, AR, LES

AdultoAdulto Artrosis, GotaArtrosis, Gota Artrosis, AR, FibromialgiaArtrosis, AR, Fibromialgia

AncianoAnciano Artrosis, Pseudogota, Polimialgia reumática.Artrosis, Pseudogota, Polimialgia reumática.

-- Antecedentes personales y familiares; ; por ejemplo ver si por ejemplo ver si Diabetes, hiperuricemia, toma de corticoides, componentes Diabetes, hiperuricemia, toma de corticoides, componentes hereditarios etc.hereditarios etc.

- Síntomas sistémicos acompañantesSíntomas sistémicos acompañantes ;;

.. Fiebre elevada; artritis sépticasFiebre elevada; artritis sépticas

.. Diarrea;artritis reactivas Diarrea;artritis reactivas

.. Sequedad ocular u oral; Sdr. Sjögren Sequedad ocular u oral; Sdr. Sjögren

.. Psoriasis; artritis psoriásica Psoriasis; artritis psoriásica

.. Úlceras orales, genitales;LES, E. Bhcet, Sdr de Reiter Úlceras orales, genitales;LES, E. Bhcet, Sdr de Reiter

.. Nódulos subcutáneos; AR, Gota. Nódulos subcutáneos; AR, Gota.

Exploración

Exploración del aparato locomotorExploraciones complementarias

de laboratorioPruebas de imagen

Exploración sistémica por aparatos Rx, TAC, RMN, gammagrafía y Eco

Exploración del aparato locomotor;Exploración del aparato locomotor; Cada Cada articulación , especialmente las afectadas por el dolor articulación , especialmente las afectadas por el dolor deberá ser exploradadeberá ser explorada..

1.1. InspecciónInspección:: en busca de eritema, tumefacción, atrofiaen busca de eritema, tumefacción, atrofia

muscular… muscular… 2.2. PalpaciónPalpación:: permite valorar tumefacción, fluctuación, permite valorar tumefacción, fluctuación, calor …calor … 3.3. Movilidad activa y pasivaMovilidad activa y pasiva:: para valorar movilidad,dolor para valorar movilidad,dolor

limitación, crepitación, inestabilidad…limitación, crepitación, inestabilidad…( La movilidad activa y pasiva es dolorosa en procesos inflamatorios) ( La movilidad activa y pasiva es dolorosa en procesos inflamatorios)

En la exploración es impte diferenciar procesos artríticos ( sinónimo En la exploración es impte diferenciar procesos artríticos ( sinónimo sinovitis) de procesos no artríticos ( dermatitis, celulitis, eritema sinovitis) de procesos no artríticos ( dermatitis, celulitis, eritema nodoso, esguinces …)nodoso, esguinces …)

Exploración sistémica por Exploración sistémica por aparatos;aparatos; Todos los sistemas y aparatos Todos los sistemas y aparatos deben ser evaluados, especialmente la piel, deben ser evaluados, especialmente la piel, en busca de hallazgos que nos ayuden en la en busca de hallazgos que nos ayuden en la orientación diagnóstica inicialorientación diagnóstica inicial..

1. Afectación mono, oligo o poliarticular 1. Afectación mono, oligo o poliarticular 2. inflamatoria o no 2. inflamatoria o no 3. sistémica o localizada del aparato locomotor 3. sistémica o localizada del aparato locomotor 4. aguda o crónica.4. aguda o crónica.

Tras la anamnesis y exploración debentenerse claro 4 aspectos:

PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO

Bioquímica y recuento celular sanguíneo Bioquímica y recuento celular sanguíneo :: si si sospecha de proceso inflamatorio o infeccioso sospecha de proceso inflamatorio o infeccioso subyacente.subyacente.

Reactantes de fase aguda Reactantes de fase aguda :: VSG, PCR, Ferritina, VSG, PCR, Ferritina, Transferrina y albúmina.Transferrina y albúmina.

**VSG ---VSG --- método indirecto para estimar la concentración de método indirecto para estimar la concentración de estas proteínas, fundamentalmente el fibrinógeno, y su elevación estas proteínas, fundamentalmente el fibrinógeno, y su elevación suele indicar la existencia de un proceso inflamatorio subyacente. suele indicar la existencia de un proceso inflamatorio subyacente. Pero es sensible y muy inespecífica, con lo que sus valores deben Pero es sensible y muy inespecífica, con lo que sus valores deben correlacionarse con la clínica. Además se ve influenciada por correlacionarse con la clínica. Además se ve influenciada por factores como la edad y/o alteraciones cualitativas y/o cuantitativas factores como la edad y/o alteraciones cualitativas y/o cuantitativas de los hematíesde los hematíes..

-- Si Si VSGVSG normalnormal no descarta patología no descarta patología-- Si Si VSGVSG elevadaelevada orienta hacia reumatismo orienta hacia reumatismo

inflamatorioinflamatorio- - Si elevaciones Si elevaciones > 100> 100 indicativa de procesos indicativa de procesos

neoplásicos, infecciosos.neoplásicos, infecciosos. También tiene utilidad como parámetro También tiene utilidad como parámetro

evolutivo de ciertas enfermedades.evolutivo de ciertas enfermedades. * PCR ---* PCR --- es una medida es una medida directadirecta de la resp de de la resp de

fase aguda, es más fase aguda, es más precozprecoz, tiene mejor , tiene mejor correlación con el tiempo de actividad correlación con el tiempo de actividad inflamatoria. No se ve afectada ni por la inflamatoria. No se ve afectada ni por la edad ni por alt cuantitativas y/o cualitativas edad ni por alt cuantitativas y/o cualitativas de los hematíes.Su significado clínico es el de los hematíes.Su significado clínico es el mismo que el de la VSG.mismo que el de la VSG.

PRUEBAS ¨REUMÁTICAS¨PRUEBAS ¨REUMÁTICAS¨Deben de ser solicitadas en caso de que exista un contexto clínico que Deben de ser solicitadas en caso de que exista un contexto clínico que

pueda orientar hacia una afectacción determinada.pueda orientar hacia una afectacción determinada.

FACTOR FACTOR REUMATOIDEREUMATOIDE

Grupo de autoAc dirigidos contra el fragmento Fc de Grupo de autoAc dirigidos contra el fragmento Fc de la Ig Gla Ig G

AcAc

ANTINUCLEARESANTINUCLEARES

( ANA )( ANA )

Son Ac dirigidos contra Ag localizados en el núcleo Son Ac dirigidos contra Ag localizados en el núcleo celular. Se suelen identificar por IFI.celular. Se suelen identificar por IFI.

Ayudan al dxco de enf. Reumáticas sobre todo LES y Ayudan al dxco de enf. Reumáticas sobre todo LES y otras como Enf Mixtas del tej conectivo, PM/DM y Sdr otras como Enf Mixtas del tej conectivo, PM/DM y Sdr Sjögren.Sjögren.

Se solicitan como apoyo diagnóstico en caso de Se solicitan como apoyo diagnóstico en caso de sospcha de colagenopatíassospcha de colagenopatías

HLA-B27HLA-B27Está elevado en el 10% Está elevado en el 10% de la población sin de la población sin patología alguna.patología alguna.

Se asocia a enf. Del grupo de las espondiloartropatías Se asocia a enf. Del grupo de las espondiloartropatías inflamatorias como la EA, artritis reactiva y Sdr inflamatorias como la EA, artritis reactiva y Sdr Reiter. Pero tan sólo el 2% de los portadores va a Reiter. Pero tan sólo el 2% de los portadores va a padecer la EA, por tanto no sirve como método de padecer la EA, por tanto no sirve como método de cribado.cribado.

COMPLEMENTOCOMPLEMENTO

( C3, C4, CH50)( C3, C4, CH50)

Disminuyen en enf. que cursan con formación de Disminuyen en enf. que cursan con formación de complejos inmunes como el LES y aumentan en las complejos inmunes como el LES y aumentan en las enf inflamatorias agudas. Se utilizan como enf inflamatorias agudas. Se utilizan como marcadores de la actividad de la enfermedad.marcadores de la actividad de la enfermedad.

Otras pruebas analíticas

ASLO; no es una prueba reumática sólo es útil ante procesos artríticos reactivos postestreptocócicos, pero no sirven para el dxco de enfermedades reumáticas. (ASLO +artralgia no es = a enf)

Ac. ÚRICO; se debe determinar ante la sospecha de gota. Tener en cuenta que hiperuricemia no es igual a gota y que el Ac úrico normal no descarta gota.

CPK; útil en el dxco de miopatías. Se utiliza como marcador de la enfermedad ( ej DM y PM). Su valor es normal en la fibromialgia y polimialgia.

Hormonas Tiroideas; Tanto el hiper como el hipotiroidismo pueden cursar con alt del apart locomotor ( mialgias, artralgia y artritis) por ello es necesario determinar la TSH.

Serología; ( salmonella, yersinia, shigela, Clamydia, M. Urealyticum… ) útil en caso de sospecha de artritis reactiva.

Es fundamental en el dxco de las artritis microcristalinasEs fundamental en el dxco de las artritis microcristalinas

y sépticas y permite clasificar el resto de las artropatíasy sépticas y permite clasificar el resto de las artropatías

en inflamatorias o mecánicas.en inflamatorias o mecánicas.

Para su realización es preciso conocer reglas básicas.Para su realización es preciso conocer reglas básicas.

Las determinaciones más imptes arealizar son:Las determinaciones más imptes arealizar son:

+ + Aspecto macrocópicoAspecto macrocópico: Transparencia : Transparencia

( claro = mecánico, opaco= inflamatorio )( claro = mecánico, opaco= inflamatorio )

Filancia Filancia

( filante= poco inflamatorio , poco filante= inflamatorio)( filante= poco inflamatorio , poco filante= inflamatorio)

+ + Recuento leucocitario y fórmula ( menos útil la Glu)Recuento leucocitario y fórmula ( menos útil la Glu)

+ + CristalesCristales: urato monosódico = gota: urato monosódico = gota

pirofosfato cálcico = condrocalcinosispirofosfato cálcico = condrocalcinosis

+ + Cultivo y tincciónCultivo y tincción: en caso se sospechar artritis séptica. : en caso se sospechar artritis séptica.

MECÁNICOMECÁNICO INFLAMATORIOINFLAMATORIO SÉPTICOSÉPTICO HEMÁTICOHEMÁTICO

ArtrosisArtrosis

ArtropatíaArtropatía

postraumáticapostraumática

OsteoconditisOsteoconditis

OsteonecrosisOsteonecrosis

AmiloidosisAmiloidosis

ARAR

EspondiloartropatíaEspondiloartropatía

InflamatoriaInflamatoria

Fiebre ReumáticaFiebre Reumática

Artritis infecciosasArtritis infecciosas

( bacterianas, ( bacterianas, víricas)víricas)

Artritis Artritis infecciosasinfecciosas

ArtritisArtritis

microcristalinasmicrocristalinas

CondrocalcinosiCondrocalcinosi

ArtropatíaArtropatía

postraumáticapostraumática

Artropatía Artropatía

neuropáticaneuropática

Trastornos de la Trastornos de la coagulacióncoagulación

Neoplasias Neoplasias sinovialessinoviales

Afecciones más frecuentes según el tipo de líquido sinovial

PRUEBAS DE IMAGEN;*Radiografía*Ecografía; muy útil para el diagnóstico y seguimiento de muchos procesos reumatológicos, no dependiendo para su realización de otros servicios.*Gammagrafía ósea*TAC ( útil para partes óseas)*RMN ( útil para partes blandas)

Los dolores articulares no traumáticos, agudos, y de corta Los dolores articulares no traumáticos, agudos, y de corta evolución, debido a la lentitud con que se manifiestan los evolución, debido a la lentitud con que se manifiestan los cambios radiológicos en el aparato locomotor , a menudo cambios radiológicos en el aparato locomotor , a menudo nono requieren examen radiológico. requieren examen radiológico.

Las Rx son útiles cuando las manifestaciones articulares se Las Rx son útiles cuando las manifestaciones articulares se hacen hacen subagudassubagudas o o crónicas.crónicas.

Existen patrones radiológicos orientativos:Existen patrones radiológicos orientativos:

PATRÓNPATRÓN

ARTRÓSICOARTRÓSICOPinzamiento articular asimétrico, esclerosis Pinzamiento articular asimétrico, esclerosis subcondral, geodas, osteofitos.subcondral, geodas, osteofitos.

PATRÓN PATRÓN

ARTRÍTICOARTRÍTICO tumefacción de partes blandas, osteopenia tumefacción de partes blandas, osteopenia periarticular, pinzamiento articular simétrico y periarticular, pinzamiento articular simétrico y erosiones.erosiones.

Otros Otros patronespatrones

Erosiones en sacabocados = gotaErosiones en sacabocados = gota

Calcificaciones lineales intraarticulares = condrocalcinosisCalcificaciones lineales intraarticulares = condrocalcinosis

Calcificaciones partes blandas = Sdr CREST y DMCalcificaciones partes blandas = Sdr CREST y DM

Situaciones en las que se recomienda la derivación del Situaciones en las que se recomienda la derivación del paciente con dolor articular hacia la paciente con dolor articular hacia la atención especializada:atención especializada:

- Dolor musculoesquelético Dolor musculoesquelético sinsin diagnóstico etiológico o que no diagnóstico etiológico o que no cede con terapia convencionalcede con terapia convencional

- Estudio inicial de una inflamación articular (monoartritis-- Estudio inicial de una inflamación articular (monoartritis-oligoartritis-poliartritis).oligoartritis-poliartritis).

- Síntomas asociados de afectación - Síntomas asociados de afectación multisistémicamultisistémica- Afectación del - Afectación del estado generalestado general- Alteración de las pruebas complementarias- Alteración de las pruebas complementarias- Sospecha de etiología - Sospecha de etiología sépticaséptica- Valoración de casos con posibilidad - Valoración de casos con posibilidad quirúrgica.quirúrgica.- Patología del aparato locomotor con - Patología del aparato locomotor con mala evoluciónmala evolución a a juicio del médico de AP.juicio del médico de AP.

Las enfermedades del Aparato locomotor en España. Battle-Gualda Las enfermedades del Aparato locomotor en España. Battle-Gualda E. Rev Esp Reumatología 1998E. Rev Esp Reumatología 1998

Manual SER de las enfermedades reumáticas.Manual SER de las enfermedades reumáticas.

Cruz J. Historia clínica y examen físico en el paciente reumático.Cruz J. Historia clínica y examen físico en el paciente reumático.

Manual de enfermedades reumáticas. 2ª ed Madrid Manual de enfermedades reumáticas. 2ª ed Madrid

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