Isquemia MedularIsquemia Medular

Manuel MenéndezManuel Menéndez

Caso 1Caso 1

Mujer de 60 años. Fumadora, hipertensa e Mujer de 60 años. Fumadora, hipertensa e hipercolesterolémica. A tratamiento con THShipercolesterolémica. A tratamiento con THS

De forma brusca, dolor intenso en extremidad De forma brusca, dolor intenso en extremidad inferior derecha seguido de pérdida de inferior derecha seguido de pérdida de sensibilidad y fuerza en dicha extremidadsensibilidad y fuerza en dicha extremidad

A las pocas horas se repite el cuadro en la A las pocas horas se repite el cuadro en la extremidad contralateralextremidad contralateral

En días previos cuadro compatible con En días previos cuadro compatible con tromboflebistis de extremidades inferiorestromboflebistis de extremidades inferiores

Caso 1Caso 1

Exploración: Paraparesia 1/5 en miembro Exploración: Paraparesia 1/5 en miembro inferior derecho y 4/5 en el izquierdo con inferior derecho y 4/5 en el izquierdo con ROTs ++ y RCP derecho indiferente --> ROTs ++ y RCP derecho indiferente --> extensor. Hipoestesia hemicorporal D10extensor. Hipoestesia hemicorporal D10

Tratamiento anticoagulanteTratamiento anticoagulante Mejoría progresiva hasta 3/5 y 5-/5 Mejoría progresiva hasta 3/5 y 5-/5 ECOCardio Transesofágico: foramen ovale ECOCardio Transesofágico: foramen ovale

permeable permeable RM: lesión D10, central y posteriorRM: lesión D10, central y posterior

Caso 2Caso 2

Paciente de 77 años que comienza con Paciente de 77 años que comienza con hormigueos en la región sacra seguidos hormigueos en la región sacra seguidos de pérdida brusca de fuerza en ambas de pérdida brusca de fuerza en ambas extremidades inferiores, que recupera extremidades inferiores, que recupera durante unas horas para volver a durante unas horas para volver a empeorar. Dificultad para controlar la empeorar. Dificultad para controlar la orina.orina.

Caso 2Caso 2

Exploración: paraplejia arrefléxica Exploración: paraplejia arrefléxica hipotónica con disminución de la hipotónica con disminución de la sensibilidad presentando un nivel L1. sensibilidad presentando un nivel L1. RCP indiferente de forma bilateral.RCP indiferente de forma bilateral.

Mejoría progresiva hasta 4/5Mejoría progresiva hasta 4/5 Neuroimagen: Malformación AV dural Neuroimagen: Malformación AV dural

con isquemia medularcon isquemia medular

Caso 3Caso 3

Varón de 70 años que comienza con Varón de 70 años que comienza con dolor a nivel distal de la extremidad dolor a nivel distal de la extremidad inferior izquierda que asciende hasta el inferior izquierda que asciende hasta el muslo y se extiende a la izquierdamuslo y se extiende a la izquierda

Posteriormente disminución de fuerza Posteriormente disminución de fuerza bilateralbilateral

Desde el primer día de ingreso, retención Desde el primer día de ingreso, retención urinariaurinaria

Caso 3Caso 3

Exploración: paraparesia 3/5 arrefléxica Exploración: paraparesia 3/5 arrefléxica con RCP flexores -->extensores e con RCP flexores -->extensores e hipoestesia hasta la rodillahipoestesia hasta la rodilla

Mejoría progresiva -->5-/5. Micción Mejoría progresiva -->5-/5. Micción normalnormal

RM: alteración de la señal a nivel de RM: alteración de la señal a nivel de cono medularcono medular

Caso 4Caso 4

Mujer de 71 años, fumadoraMujer de 71 años, fumadora Cuadro brusco de dolor agudo en MSI y Cuadro brusco de dolor agudo en MSI y

a continuación en MSD.a continuación en MSD. Tomó 2 Aspirinas y el dolor cedió, si bien Tomó 2 Aspirinas y el dolor cedió, si bien

se hizo manifiesta debilidad importante se hizo manifiesta debilidad importante en ambos MsSs con incapacidad para en ambos MsSs con incapacidad para realizar prácticamente cualquier realizar prácticamente cualquier movimiento.movimiento.

No otra focalidadNo otra focalidad

Caso 4Caso 4

Exploración: Debilidad de ambos Exploración: Debilidad de ambos miembros superiores, de predominio miembros superiores, de predominio distal y derecho (1/5). ROTs abolidos distal y derecho (1/5). ROTs abolidos (universal). No piramidalismo (universal). No piramidalismo sublesional. Sensibilidad y trofismo sublesional. Sensibilidad y trofismo normal. Resto normal.normal. Resto normal.

RM cérvico medular: lesión RM cérvico medular: lesión centromedular de probable etiología centromedular de probable etiología isquémicaisquémica

Irrigación medularIrrigación medularDos sistemas arteriales:Dos sistemas arteriales: La arteria espinal anterior, que irriga los dos tercios anteriores La arteria espinal anterior, que irriga los dos tercios anteriores

de la médula espinal. Recibe flujo de la arteria basilar, vertebral, de la médula espinal. Recibe flujo de la arteria basilar, vertebral, costocervical, intercostales, torácicas superiores e inferiores y costocervical, intercostales, torácicas superiores e inferiores y de ambas arterias hipogástricas. Responsable de la de ambas arterias hipogástricas. Responsable de la vascularización de las astas anteriores, sustancia gris central, vascularización de las astas anteriores, sustancia gris central, astas laterales, cordones anteriores y laterales y parte central astas laterales, cordones anteriores y laterales y parte central de los cordones posteriores. Menor calibre en D8. Adamkievicz de los cordones posteriores. Menor calibre en D8. Adamkievicz a nivel dorsolumbar. (terminales)a nivel dorsolumbar. (terminales)

Dos arterias espinales posteriores, generalmente ramas de las Dos arterias espinales posteriores, generalmente ramas de las arterias cerebelosas posteroinferiores con abundante circulación arterias cerebelosas posteroinferiores con abundante circulación colateral, que dan flujo al tercio posterior de la misma. (plexo)colateral, que dan flujo al tercio posterior de la misma. (plexo)

La arteria de Adamkiewicz, arteria radicular más importante, La arteria de Adamkiewicz, arteria radicular más importante, frecuentemente se origina como rama de las arterias frecuentemente se origina como rama de las arterias intercostales entre T8 y L2. intercostales entre T8 y L2.

Irrigación medularIrrigación medular

Dos sistemas arteriales:Dos sistemas arteriales: La arteria espinal anterior, que irriga los dos tercios La arteria espinal anterior, que irriga los dos tercios

anteriores de la médula espinal. Recibe flujo de la arteria anteriores de la médula espinal. Recibe flujo de la arteria basilar, vertebral, costocervical, intercostales, torácicas basilar, vertebral, costocervical, intercostales, torácicas superiores e inferiores y de ambas arterias superiores e inferiores y de ambas arterias hipogástricas. Responsable de la vascularización de las hipogástricas. Responsable de la vascularización de las astas anteriores, sustancia gris central, astas laterales, astas anteriores, sustancia gris central, astas laterales, cordones anteriores y laterales y parte central de los cordones anteriores y laterales y parte central de los cordones posteriores.cordones posteriores.

Dos arterias espinales posteriores, que dan flujo al tercio Dos arterias espinales posteriores, que dan flujo al tercio posterior de la misma. posterior de la misma.

La arteria de Adamkiewicz, arteria radicular más La arteria de Adamkiewicz, arteria radicular más importante, frecuentemente se origina como rama de las importante, frecuentemente se origina como rama de las arterias intercostales entre T8 y L2. arterias intercostales entre T8 y L2.

Irrigación medularIrrigación medular

Síndromes vascularesSíndromes vasculares

Síndrome de la Arteria Espinal Anterior (depende del nivel):Síndrome de la Arteria Espinal Anterior (depende del nivel):· Dolor radicular de inicio· Dolor radicular de inicio· Para/tetraplejia súbita· Para/tetraplejia súbita· Extremidades fláccidas --> espásticas· Extremidades fláccidas --> espásticas· Arreflexia --> hiperreflexia· Arreflexia --> hiperreflexia· RCP flexores ---> extensores· RCP flexores ---> extensores· Pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica hasta el nivel de la · Pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica hasta el nivel de la lesiónlesión· Preservación de la sensibilidad vibratoria y artrocinética· Preservación de la sensibilidad vibratoria y artrocinética· Incontinencia de esfínteres· Incontinencia de esfínteres

Síndrome de la Arteria Espinal Posterior:Síndrome de la Arteria Espinal Posterior:· Pérdida de la sensibilidad artrocinética· Pérdida de la sensibilidad artrocinética· Arreflexia· Arreflexia

Síndrome de la Arteria Síndrome de la Arteria Espinal AnteriorEspinal Anterior

EtiologíaEtiología Las enfermedades vasculares de la médula espinal son Las enfermedades vasculares de la médula espinal son

infrecuentes en comparación con las cerebrales. infrecuentes en comparación con las cerebrales. El infarto medular isquémico es la lesión vascular medular más El infarto medular isquémico es la lesión vascular medular más

común.común. En la médula son raras las hemorragias a consecuencia de En la médula son raras las hemorragias a consecuencia de

hipertensión, aunque pueden producirse por rotura de una hipertensión, aunque pueden producirse por rotura de una malformación arterial.malformación arterial.

La médula puede sufrir accidentes isquémicos transitorios La médula puede sufrir accidentes isquémicos transitorios (isquemia medular transitoria) debido a fenómenos de robo desde (isquemia medular transitoria) debido a fenómenos de robo desde malformaciones arteriovenosas locales, émbolos de plaquetas o malformaciones arteriovenosas locales, émbolos de plaquetas o calcio desde una aorta ateromatosa y episodios hemodinámicos calcio desde una aorta ateromatosa y episodios hemodinámicos en territorios frontera por hipotensión o vasoespasmo, entre otros. en territorios frontera por hipotensión o vasoespasmo, entre otros. Los síntomas consisten en cuadros transitorios de debilidad y Los síntomas consisten en cuadros transitorios de debilidad y parestesias en uno o ambos miembros inferiores. parestesias en uno o ambos miembros inferiores.

Otros: embolia grasa o gaseosa, meningovasculitis sifilítica, Otros: embolia grasa o gaseosa, meningovasculitis sifilítica, aneurisma de aorta...aneurisma de aorta...

Etiología (2)Etiología (2)

La causa más frecuente de del Síndrome de la La causa más frecuente de del Síndrome de la AEA a nivel cervical obedece a una AEA a nivel cervical obedece a una compresión extrínseca de la A. radículo compresión extrínseca de la A. radículo medular anterior C7 en relación con un medular anterior C7 en relación con un movimiento forzado del cuellomovimiento forzado del cuello

A nivel dorsal una de las causas más A nivel dorsal una de las causas más frecuentes es la compresión de la AEA o de frecuentes es la compresión de la AEA o de una de sus ramas por una extrusión discaluna de sus ramas por una extrusión discal

A nivel lumbar son frecuentes las A nivel lumbar son frecuentes las complicaciones de la cirugía aorto iliaca de los complicaciones de la cirugía aorto iliaca de los aneurismas disecantes de la Ao. abdominalaneurismas disecantes de la Ao. abdominal

Malformaciones vascularesMalformaciones vasculares Intramedulares (súbitas)Intramedulares (súbitas)

· Tipo capilar: telangiectasias· Tipo capilar: telangiectasias· Tipo venoso: cavernomas· Tipo venoso: cavernomas

Extramedulares (fluctuantes)Extramedulares (fluctuantes)· Arteriovenosas· Arteriovenosas

AneurismasAneurismas Infrecuentes, asociadas a MAVInfrecuentes, asociadas a MAV HemorragiasHemorragias ArteriografíaArteriografía

Malformaciones vascularesMalformaciones vasculares

Fístula dural con drenaje Fístula dural con drenaje venoso perimedularvenoso perimedular

CavernomaCavernoma

HemangioblastomaHemangioblastoma

DiagnósticoDiagnóstico

ClínicaClínica RM: área ensanchada de hiperseñal (T2)RM: área ensanchada de hiperseñal (T2) Arteriografía? Pocas veces tiene interés Arteriografía? Pocas veces tiene interés

prácticopráctico

Tratamiento ?Tratamiento ?

RehabilitaciónRehabilitación Antiagregantes (la aterosclerosis de las Antiagregantes (la aterosclerosis de las

arterias espinales es inusual)arterias espinales es inusual) Anticoagulantes (embolismos Anticoagulantes (embolismos

paradójicos)paradójicos) Embolización y/o cirugía para las Embolización y/o cirugía para las

malformaciones duralesmalformaciones durales