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Guias KDIGO 2013 1. Definicion y clasificacion de FRC (falla renal cronica)

1. Definicion, estadificacion, pronostico, evaluacion

2. Definicion, identificacion y prediccion de la progresion de la FRC

1. Definicion e identificacion de la progresion

3. Manejo de la progresion y complicaciones en la FRC 1. Prevencion de la progresion, FRC y riesgo de FRA, complicaciones asociadas

con perdida de la funcion, enf osea metabolica y otras anomalias de laboratorio

4. Otras complicaciones de FRC: enfermedad cardiovascular (ECV), dosis de medicamentos, seguridad de los pacientes, infecciones, hospitalizaciones

1. FRC y ECV, interpretacion de examenes de funcion CV en pacientes con FRC, enfermedad arterial periferica, medicamentos y seguridad, estudios de imagen, riesgo de infecciones, IRA, hospitalizacion y mortalidad

5. Referencia al especialista y modelos de cuidado

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1.-

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DISMINUCION DE TFG SIN MARCADORES DE DAÑO RENAL ……. DESNUTRICION…. Ingesta habitualmente inadecuada de proteinas ALBUMINURIA AISLADA SIN MARCADORES DE DAÑO RENAL . OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO…. Lesiones vasculares prominentes Sindrome de proteinuria postural….. Dx dif: Perdida proteica mayor a 1000mg/24 hs

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MEJORA CARDIOVASCULAR DE ESTILO DE VIDA CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL CONTROL E INTERRUPCION DEL SRAA PARAMETROS METABOLICOS…. GLUCOSA,ACIDO URICO, ACIDOSIS Y DISLIPIDEMIA

CONSIDERACIONES DIETETICAS - Sal, fosfato, potasio e ingesta de proteinas - Anemia: varones : 13 mg/dL - mujeres: 12mg/dL

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Cardiovasculares ……. Lipidos y anomalias de la coagulacion Ajuste en dosis de medicamentos Seguridad de los pacientes Infecciones y vacunas hospitalizaciones

Guia desarrollada en 2013 para adultos y niños con FRC La guia incluye 13 recomendaciones. Se sugiere estatina o estatina + ezetimiba en todos los mayores de 50ª con TFG menor de 60mL/min/1.73m2 sin tratamiento con dialisis o trasplante Ann Intern Med. 2014;160:182-189

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Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), Svii MNCC JULIO 2014

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Guias KDIGO for Acute Kidney Injury

1. Introduccion y metodologia

2. Definicion de falla renal Aguda (FRA)

3. Prevencion y tratamiento de FRA

4. FRA inducida por medios de contraste

5. Intervencion dialitica y tratamiento de la FRA

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1.- Relacion entre la falla renal aguda, la cronica y la enfermedad renal aguda

2.- Modelo conceptual de la falla renal cronica

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Comparacion de los criterios RIFLE / AKIN para Dx y clasificacion de FRA

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CRITERIOS PARA Falla Renal Aguda

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Evaluation of AKI according to the stage and cause

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GFR/SCr algorithm. AKD, acute kidney disease/disorder; AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease; GFR, glomerular filtration rate; NKD, no known kidney disease; SCr, serum creatinine

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Creatinina serica o TFG Proteinuria Hematuria Presion arterial Electrolitos sericos

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…. Capitulo 3.3 Control Glicemico y Soporte

Nutricional

PACIENTE CRITICO

. Insulinizacion para alcanzar glucosa plasmatica de 110 – 149 mg/dL

. 20-30 kcal/kg/d. Cualquier grado de FRA

. Restriccion proteica si eso retrasa inicio de TRR

. Administrar 0.8-1.0 g/kg/d de Ps en pacientes no catabolicos con FRA

. Si TRR: 1.0 – 1.5 g/kg/dia

. Si TRR+ hipercatabolismo: maximo 1.7 g/kg/d

. Preferir via enteral si es posible en pacientes con FRA

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GUIAS NUTRICIONALES EN PACIENTE CON FALLA RENAL CRONICA

KDIGO 2002

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GUIAS PARA EL ADULTO

MANTENIMIENTO DE DIALISIS

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© 2014 ADA Evidence Analysis Library. Printed on: 03/26/14 - from: http://andevidencelibrary.com/topic.

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GUIA 1

�No hay una medicion unica que proporcione datos sobre el estado nutricional energetico-proteico (EP)

� Las mediciones de la ingesta energetica y proteica, el pool de proteinas viscerales, masa muscular, otras dimensiones de la composicion corporal y el estado funcional identifica diferentes aspectos de el estado nutricional EP

�La combinacion de estos factores es mejor para identificar malnutricion

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GUIA 2 �En dialisis de mantenimiento,

el estado nutricional debe evaluarse antes de cada episodio de dialisis, o estabilizar albumina serica, % de peso corporal habitual, % de peso corporal standard, VGS, HN y diarios, asi como nPNA (equivalente proteico del N total encontrado normalizado para peso corporal)

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GUIA 3 �Albumina serica.

Medicion clinica valida del estado nutricional energetico proteico en pacientes en Dmant

�Medida al inicio o durante Dmant es un indicador de riesgo de mortalidad a futuro

�Albumina serica objetivo: 4mg/dL(↓malnutricion)

�Inflamacion cronica limita la especificidad de albumina como marcador nutricional

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GUIA 4 �Prealbumina serica. Medicion

clinica valida del estado nutricional energetico proteico en pacientes en Dmant

�Prealbumina: evalua pool de proteinas viscerales. Indicador de riesgo de mortalidad a futuro

�Prealbumina menor de 30mg/dL indicador de malnutricion

�No especifica cuando hay inflamacion

�No suficiente evidencia de indice de sensibilidad mayor que albumina

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GUIA 5 �CrS e indice de Cr son marcadores utiles para

evaluar estado nutricional EP enDMant

�Reflejan ingesta dietaria de alimentos ricos en creatina y creatinina, asi como la produccion endogena de creatinina, menos la excrecion urinaria, remocion por dialisis y degradacion endogena

�Menos de 10mg/dL indica malnutricion y desgaste de musculo esqueletico

�ICr bajo indica ingesta proteica baja, ↓ masa muscular esqueletica y ↑ riesgo de

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GUIA 6 �El colesterol serico es un marcador

clinicamente util del estado nutricional EP en pacientes en HD

�Se asocia con inflamacion

�Predictor de riesgo de mortalidad mayor

�Colesterol abaajo de 150 mg/dL requiere evaluacion nutricional

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GUIA 7 �Historia Clinica Nutricional y diario de ingesta.

�Pacientes con Dmant . Utiles para evaluar ingesta de energia y especificamente la proteina de la dieta.

�Registros dietarios de 3 dias . 24 hs si no es posible

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GUIA 8 �Equivalente Proteico de

PNA (N total encontrado. Refleja ingesta proteica)

�Sirve para evaluar degradacion neta de proteina e ingesta proteica en Dmant

�Se evalua mediante la medicion interdialitica de la concentracion de BUN y el contenido de UN en orina y dializado

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GUIA 9 �EGS. Medicion util del estado nutricional EP

en pacientes con Dmant

GUIA 10

ANTROPOMETRIA - % DE PESO CORPORAL USUAL - % DE PESO CORPORAL ESTANDAR - IMC - GROSOR DE PLIEGUES - ESTIMADO DE % DE GRASA CORPORAL - CIRCUNFERENCIA MEDIA DE BRAZO

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GUIA 11

�Absorciometria de rayos X de energia dual (DEXA)

�-evalua los 3 componentes : grasa, masa libre de grasa y masa mineral osea y densidad)

�Evaluacion a largo plazo de estado nutricional EP

�Evalua composicion corporal. No influenciado por estado de hidratacion

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GUIA 12 �PESO CORPORAL AJUSTADO LIBRE DE

EDEMA �Indicado para prescribir ingesta de

proteina �En HD se obtiene postdialisis �En DP se obtiene posterior a salida de

dializado

�Peso ajustado libre de edema: Peso actual o seco + [(Peso ideal – Peso actual o seco) x 0,25].

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GUIA 13 �Medicion mensual de bicarbonato serico

GUIA 14

HCO3 predialisis 22mmol/L

GUIA 15 Ingesta dietaria de Ps en HDM… 1.2g/kg/ dia

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Guia 16 �Ingesta dietaria de Ps en pacientes estables en

DPC 1.2 a 1.3g/kg/dia

GUIA 17

REQUERIMIENTOS: 35 kcal /kg/ dia en menores de 60ª 30 – 35 kcal / kg/dia mayores de 60ª

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GUIA 18

�CONSULTORIA NUTRICIONAL INTENSIVA EN DMant

�Plan nutricional intensivo antes y durante DMant

�Actualizacion cada 3 – 4 meses

�Mas frecuente ( 1-2 meses) si existe evidencia de malnutricion o evento adverso

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GUIA 19 �Soporte Nutricional si el paciente en TRR no lo

logra con ingesta oral

�2 semanas

�Consejeria nutricional adecuada

�Evaluacion de medicamentos

�Suplementos proteicos y

energeticos si se requieren

�Colocacion de sonda

�IDPN , IPAA

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GUIA 20 �Ingesta de Ps en paciente en Dmant con

enfermedad aguda: 1.2 a 1.3 gr/kg/dia

GUIA 21

Requerimientos caloricos en DMant con enfermedad aguda: 35 kcal/kg/dia menos de 60ª Entre 30 – 35 kcal/kg/dia en mayor de 60ª

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GUIA 22

�L-Carnitina en Dmant

�Mejora sintomatologia subjetiva. Efectiva en anemia resistente a eritropoyetina

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FRC EN PACIENTES QUE NO SE DIALIZAN

�GUIA 23…TFG menor de 20: evaluar al menos albumina, peso seco o VGS y nPNA

�GUIA 24 .. TFG menor de 25mL/min. Proteina 0.6g/kg/d. Evitar que el aporte sea mayor a 0.75g/kg/dia

�GUIA 25… Requerimientos caloricos en TFG menor de 25…. 35 kca/kg/dia

�En mayores de 60 años ingesta menor de 30-35 kcal/kg/dia

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�GUIA 26… Evaluacion a intervalos regulares (1-3 meses) especialemnte si hay evidencia de desnutricion o enfermedad concurrente que empeora el estado actual

�GUIA 27. TFG menor de 15mL/min sin aparente causa de DN ademas de ingesta inadecuada… iniciar TRR o trasplante

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�Más dificil todavía: Uremia + azúcar + colesterol + HTA

�✓ Debe prevalecer la restricción proteica si proteinuria.

�✓ Evitar carnes grasas, vísceras y embutidos.

�✓ HC complejos de abs lenta: fármacos y hortalizas, no dulces.

�✓ Lípidos: asar y cocinar mejor que freír. Grasas mono y poliinsaturadas

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Distribución de nutrientes en la dieta debe ser equilibrada, con un 10-15% de proteínas, 55-70% de carbohidratos y 20-30% de lípidos

aporte hídrico. Habitualmente se aproxima a una ingesta de líquido de 500-600 ml sumados al volumen de diuresis que conserve el paciente.

minerales y electrolitos . Determinados en base a situación nutricional del paciente y grado de insuficiencia renal. … Sx de realimentacion

Calcio,incremento progresivo hasta alcanzar un mínimo de 1 gramo diario.

Bicarbonato en suplementos oral para mantener pH > 7,2 o un bicarbonato sérico >17mEq/L. Una posible medida dietética es recomendar la ingesta de aguas c/bicarbonato.

Suplementos de vitaminas hidrosolubles y vitamina D activa en forma de 1,25 dihidroxivitamina D. TRR: suplementos de vit. A, D y B12 (eliminacion facil en dialisis). En IRC hay niveles bajos de vitaminas hidrosolubles; vitamina C, acido fólico y B1. Deben suplementarse las dos primeras.

En IRC con ferritina < 100 mg/dl se suplementa con 60 mg al día de sulfato ferroso

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IRA Objetivo nutricional primario: acelerar la recuperación de la FR y preservar masa magra.

Requerimientos: 30-40 kcal/kg de peso corporal, con aporte proteico de 0,8- 1 g/kg de peso ideal. (si ↑ FG …

K.. limitar ingesta 30-50 mEq/ día y de Na a 20-40 mEq/ día en fase oligúrica, Fosforo: limitar según se requiera Liquidos: reposicion de gasto diario más 500

ml.

ESPEN : Aporte energético no proteico: 20-30 kcal/kg/día, administrando COH 3-5 grs/ Kg/ día ( max 7) Grasa: 0,8-1,2 grs/kg/día(mas 1.5).

AA no escenciales. No dialisis: AA esenciales como única fuente, 0,3-0,5g/Kg, y siempre con una duración inferior a tres semanas.

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