Javier Rezola GamboaCS Son PisàDiciembre 2012

Cada vez existen más pruebas de que la medicina está dañando a las personas sanas a través:

de la detección cada vez más temprana

y

la definición cada vez más amplia de enfermedad

El sistema Sanitario mueve miles de millones en todo el mundo, convirtiéndose en un importante mercado

con dos industrias como principales beneficiarias: la farmacéutica y la tecnológica.

MÁXIMO BENEFICIO

NUEVOS FÁRMACOS, TECNOLOGÍA

SUPUESTA EFECTIVIDAD

CATALAGO PRESTACIONES SISTEMAS SANITARIOS PÚBLICOS

La vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH), incluida recientemente en el calendario vacunal de varios países incluido el nuestro.

La investigación que la valida todavía no ha concluido y ha realizado un seguimiento de menos de 10 años en las mujeres vacunadas, cuando el cáncer de cuello de útero, que supuestamente previene, tarda entre 20 y 30 años en desarrollarse, por lo que simplemente por una cuestión de tiempo no

ha podido demostrar su efectividad.

RAZONES PARA EL OPTIMISMO Y PARA LA PRUDENCIA EN EL CASO DE LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

La Biblioteca Cochrane Plus2011 Número 1 ISSN 1745-9990

Una estudio del 2010 de la Cochrane, respecto a la vacunación anual de la gripe en adultos sanos de 65 o más años concluye :

Las pruebas disponibles son de calidad deficiente y no proporcionan orientación con respecto a la seguridad, la eficacia o la efectividad de las vacunas contra la gripe en las personas de 65 años de edad o más. Para resolver la incertidumbre se debe realizar un ensayo aleatorio controlado con placebo, con financiamiento público y con poder estadístico adecuado, durante varias estaciones.

VACUNAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA GRIPE EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA

Tom Jefferson, Carlo Di Pietrantonj, Lubna A Al-Ansary, Eliana Ferroni, Sarah Thorning, Roger E Thomas

Esta revisión debería citarse como: Tom Jefferson, Carlo Di Pietrantonj, Lubna A Al-Ansary, Eliana Ferroni, Sarah Thorning, Roger E Thomas.Vacunas para la prevención de la gripe en personas de edad avanzada (RevisionCochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 2 Art no.CD004876. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LAS TASAS DE VACUNACIÓN CONTRA LA GRIPE EN PERSONAS A PARTIR DE LOS 60 AÑOS DE EDAD EN LA COMUNIDAD

Autores:Roger E Thomas, Margaret Russell, Diane Lorenzetti

Cómo citar la revisión: Thomas R, Russell M, Lorenzetti D. Intervenciones para aumentar las tasas de vacunación contra la gripe en personas a partir de los 60 años de edad en la comunidad. Cochrane Database of Systematic Reviews2011 Issue 7. Art. No.: CD005188. DOI: 10.1002/14651858.CD005188

Una creciente literatura científica esta cuestionando que demasiadas personas están siendo diagnosticadas como enfermas y recibiendo tratamientos innecesarios:

• Programas de cribado

• Tecnologías de diagnóstico cada vez más sensibles

• Cambios en las definiciones de la enfermedad

CÁNCER

En años anteriores el diagnóstico de cáncer se realizaba por los síntomas y signos que presentaba.

Su definición : “enfermedad neoplásica cuya evolución natural habitual era fatal” se correspondía en gran medida con la realidad de entonces.

Pero todo eso cambió desde que tecnológicamente fuimos capaces de detectar el cáncer antes de que se produzcan signos y síntomas.

Ahora se ha hecho evidente que la palabra "cáncer" engloba anormalidades celulares con cursos naturales muy variables

Heterogeneity of cancer progression.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst

2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

JNCI2010;102:605-13

recientemente, una nueva palabra ha aparecido en la literatura médica para describir un efecto secundario de nuestro progreso tecnológico:

" "

Sobrediagnóstico

Término empleado cuando se diagnostica una condición que sin embargo nunca le va causar síntomas o la muerte.

No confundir con los falsos positivos, valoración posterior reconoce que no tiene la condición.

El enigma del sobrediagnóstico es que los médicos no sabemos quién está diagnosticado en exceso

por lo tanto

tratamos a todos ellos

Problemas del sobrediagnóstico

• Efectos negativos provocados por el diagnóstico.

• Daños innecesarios producidos por las pruebas y terapias.

• Costo-oportunidad de los recursos desperdiciados que podrían ser mejor aprovechados para tratar o prevenir la enfermedad genuina.

factor clave

desarrollo tecnológico

capaz de detectar pequeñas “anomalías “

tratamos formas más leves de la “enfermedad “

sobreestimación de los beneficios de las terapias

Nuestra comprensión de la naturaleza y el alcance de sobrediagnóstico y la cantidad de seudoenfermedaddetectado por cribado sigue siendo limitada, pero está evolucionando, y como Woolfe y Harris han observado recientemente en JAMA :

"la preocupación por sobrediagnóstico está justificada."

The Harms of Screening New Attention to an Old Concern

Steven H. Woolf, MD, MPH; Russell Harris, MD, MPH

JAMA. 2012;307(6):565-566. doi:10.1001/jama.2012.100

Los conductores de sobrediagnóstico

• Los cambios tecnológicos

• Intereses comerciales y profesionales

• Paneles de expertos

• Incentivos legales

• Incentivos del sistema de salud

• Las creencias culturales

Requisitos previos necesarios:

– Existencia de un reservorio de enfermedad subclínico

– Actividades dirigidas a la detección de la enfermedad subclínica

Screening

Un programa de cribado detecta una anomalía en una persona, pero…..

¿ le causará síntomas o la muerte prematura ?

Los estudios de autopsia sugiere la existencia de un gran reservorio de la enfermedad subclínica en la población general, incluyendo diferentes cánceres como el de próstata, mama y tiroides, la mayor parte de los cuales nunca dañará.

dos investigadores que realizaron estimaciones específicas por edad del reservorio de cáncer de próstata a partir de autopsias . Sakr et al. examinaron las glándulas de la próstata de 525 hombres

estadounidenses que murieron en un accidente; Stamatiou et al. examinaron 212 hombres griegos

Figure 2Prostate cancer reservoir in men dying from causes other than prostate cancer (and who were not known to have prostate cancer during life).

Harach et all, examinaron cortes de tejido tiroideo tomando todas las muestras de 2,5 mm y se encontró al menos un carcinoma papilar en el 36% de los adultos finlandeses. Debido a que muchos

de los cánceres fueron más pequeños que la anchura de las rebanadas, razonaron que les faltaba

Harach et al. llegó a la conclusión de que la prevalencia de carcinoma papilar histológicamente verificable estaría cerca, si no es igual a 100% si uno pudiera mirar rebanadas suficientemente finas de la glándula.

Una serie de cuatro autopsias que incluye datos específicos por edades sugiere que la proporción de mujeres de mediana edad que albergaba el cáncer de mama oscilaron entre el 7% y el 39%.

Esta variación se atribuyó:

a los diferentes patólogos que intervinieron y

a las diferencias en el grado de control

desde hace ya muchos años, hay un debate abierto sobre si el cribado de cáncer de mamá

tiene utilidad para reducir la mortalidad.

En año 2009 la Biblioteca Cochrane, publicó que la reducción de la mortalidad por cáncer de mama atribuible al cribado no era de la magnitud que se había estimado y que, por el contrario, presentaba efectos adversos que deberían tenerse en cuenta:

un gran número de falsos positivos (es decir, la prueba era positiva pero la biopsia negativa) y

de sobrediagnóstico, con detección de pequeñas alteraciones no peligrosas pero que eran tratadas con cirugía, quimioterapia…

La información ofrecida en las convocatorias de cribado y sitios web apoyados por instituciones gubernamentales y organizaciones benéficas, a menudo omiten los perjuicios más importantes o se los describe como beneficios:

se dice que el cribado reduce el riesgo de que una mujer pierda su mama. Esto no es cierto. A causa del sobrediagnóstico y sobretratamiento, el cribado aumenta el riesgo de una mastectomía.

Lo que siempre quiso saber sobre el cribado mamográfico Publicado por el Centro Nórdico Cochrane, 2012

LA MAMOGRAFÍA

COMO MÉTODO DE CRIBADO PARA DETECTAR EL CÁNCER DE MAMA

¿Cuáles son las beneficios y perjuicios de participar en un programa de cribado para detectar el cáncer de mama?

¿Cuántas mujeres se beneficiarán al participar en el programa de cribado y a cuantas se perjudicará?

¿Cuál es la evidencia científica?

revisión publicada por el Centro Cochrane de Dinamarca, dirigida por el doctor Peter C. Gøtzsche

Cuando las mujeres son invitadas a la mamografía de cribado, la práctica habitual es que, cuando reciben una carta acerca de la detección, también se les da una cita para el examen.

Este procedimiento presiona a las mujeres para que asistan.

Debido a esto, su participación es menos voluntaria.

Como concluye la revisión del Centro Cochrane de Dinamarca:

"Podría ser razonable participar en cribados con mamografía como método diagnóstico para cáncer de mama, aunque al mismo tiempo podría ser razonable no hacerlo ya que este cribado ha demostrado tener tanto beneficios como perjuicios"

Pruebas cada vez más sensibles

Las personas pueden ser diagnosticadas en exceso porque los cambios en las tecnologías o métodos diagnósticos han permitido la identificación de las enfermedades o trastornos en formas menos graves.

¿ Cuándo usar etiquetas diagnósticas y métodos terapéuticos desplegados contra las formas más graves de la enfermedad ?

Varios estudios han mostrado, el rápido aumento de la incidencia de algunos cánceres, que contrasta con las tasas de mortalidad relativamente estables.

Fenómeno generalizado sugestivo de sobrediagnóstico, ya sea por cribado o la detección de incidentalomas.

Rate of new diagnoses and death in five cancers in the Surveillance, Epidemiology, and End

Results data from 1975 to 2005.

Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst

2010;102:605-613

Published by Oxford University Press 2010.

Incidentalomas

Exploración de diagnóstico del abdomen, la pelvis, el pecho, la cabeza y el cuello puede revelar "hallazgos incidentales" hasta en el

40% de las personas que se están estudiando por otros motivos.

Algunos de estos son tumores, y muchos de estos "incidentalomas"

son benignos.

Un número muy pequeño de personas se beneficiarán de la detección precoz de un tumor maligno incidental.

Definiciones excesivamente dilatadas

Cambiar los criterios de diagnóstico para muchas enfermedades habitualmente significa

incrementar el número de personas definidas como enfermos y conlleva, en muchas ocasiones, una reducción del umbral de tto

Envejecimiento en hombres

y

síndrome por déficit de testosterona

Medicalización del envejecimiento y síndrome por déficit de testosterona

Boletín de Información Farmacoterapéutica de NavarraVOLUMEN 20, Nº 4 JULIO-SEPTIEMBRE 2012

Estos cambios en los criterios diagnósticos se hacen frecuentemente por grupos de profesionales de la salud que tienen vínculos financieros con las compañías que se benefician directamente de cualquier expansión del grupo de pacientes.

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

En un examen de los que produjeron su cuarta edición se ha encontrado el 56% de los miembros del panel tenían vínculos financieros con compañías farmacéuticas, aunque para algunos paneles, incluida la de los trastornos del estado de ánimo, la cifra fue de 100%.

Cosgrove L, Krimsky S, Vijayaraghavan M, Schneider L. Financial ties betweenDSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. PsychotherPsychosom2006;75:154-60.

Entre los 12 miembros del grupo de trabajo que creó la categoría de diagnóstica "pre-hipertensión" en el año 2003, 11 recibieron dinero de las compañías farmacéuticas y la mitad de esas personas declararon amplios vínculos a más de 10 empresas cada uno.

A new deal on disease definition

BMJ 2011; 342 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d2548 (Published 3 May 2011) Cite this as: BMJ 2011;342:d2548

Lancet cuestiona en un editorial la intención de la Asociación Psiquiátrica Americana de incluir el duelo en la próxima edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5).

Living with grief. Editorial. The Lancet, Volume 379, Issue 9816, Page 589, 18 February 2012.

Una definición de trabajo en marcha como parte de las nuevas guías de práctica clínica afirma que una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) por debajo de 60 ml / min / 1.73m 2 y sostenido durante tres meses o más se considera anormal.

Una TFG baja estable en las personas mayores, con tal que sea fisiológicamente suficiente para satisfacer las demandas homeostáticas, no es una enfermedad per se y rara vez progresa a insuficiencia renal real.

Winearls C, Glassock R. Classification of chronic kidney disease in the elderly:

pitfalls and errors. Nephron Clin Pract2011;119(suppl 1):c2-4.

General health checks in adults for reducing morbidity and mortalityfrom disease: Cochrane systematic review and meta-analysisLasse T Krogsbøll, doctor, Karsten Juhl Jørgensen, doctor, Christian Grønhøj Larsen, doctor, and Peter C Gøtzsche,BMJ. 2012; 345: e7191. Published online 2012 November 20. doi: 10.1136/bmj.e7191

What is already known on this subjectGeneral health checks are widely assumed to be effective in reducing morbidity and mortality from disease based on common sense and on observations of reductions in risk factors and increased delivery of preventive services.However, a demonstration of benefits in terms of morbidity and mortality has been lacking.

What this study addsThis systematic review of randomised trials suggest that general health checks in adults may not reduce morbidity or mortality from disease.Harms were sparsely studied in individual trials. Since health checks probably increase the number of diagnoses, the absence of benefits suggests overdiagnosis and overtreatment.Current use of general health checks is not supported by the best available evidence.

¿Que podemos hacer respecto al sobrediagnóstico?

• Aumentar nuestro conocimiento

• Asegurar que los pacientes reciban una información adecuada

• Desarrollar estrategias clínicas para ayudar a mitigar el sobrediagnóstico

• A nivel de políticas, creación nuevos paneles independientes de la industria y totalmente libre de conflictos de interés

• Nuevos paneles con una representación más amplia y mayor participación ciudadana

¿Qué es… ¿Qué sabemos… ¿Qué podemos hacer respecto al respecto?

hosted by The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, in partnership with the BMJ, the leading consumer organisation Consumer Reports and Bond University, Australia

bibliografía

• Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthyBMJ 2012; 344 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e3502 (Published 29 May 2012) Cite this as: BMJ 2012;344:e3502

• Overdiagnosis in cancerWelch G, Black W. JNCI2010;102:605-13.

• Screening for breast cancer with mammography (Review)Gøtzsche PC, Nielsen MThe Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2009, Issue 4

• Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer IncidenceArchie Bleyer, M.D., and H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H.N Engl J Med 2012; 367:1998-2005November 22, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1206809

• A new agreement on the definition of the diseaseBMJ 2011; 342 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d2548 (published May 3, 2011)Cite this as: BMJ 2011; 342: d2548

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