LA SEÑORA L

A. BALLESTEROS PRADOS, B. CORTÉS MORALES,J. BECKER COSTA

Servicio de PsiquiatríaHospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca

Supervisión

V. Molina Rodríguez Facultativo Especialista de Área

IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN

Con este caso se ha pretendido ren-dir homenaje al escritor judío che-co Franz Kafka, autor de la ma-

gistral novela El Castillo (1926). En estaobra, el señor K. acude a un pueblo per-dido en las montañas para hacerse cargode su trabajo como agrimensor. Es unobjetivo en el que K. se afana en conse-guir, pero que probablemente no conse-guirá lograr. Para ello se ve inmerso enuna kafkiana relación con las gentes delpueblo y el personal del castillo. La tena-cidad del personaje para realizar, de ma-nera infructuosa, su labor es comparablea la que tenemos en ocasiones en SaludMental.

CCAASSOO CCLLÍÍNNIICCOO

MMoottiivvoo ddee ccoonnssuullttaa

Mujer de 36 años de edad que ingresaen la Unidad de Agudos por alteracionesconductuales (al parecer intentó huir desu casa por un balcón) con vivenciascomprensibles de miedo que podrían ha-

ber condicionado una grave desorganiza-ción de la conducta. Previo a este ingre-so y posterior al anterior, la paciente de-nunció a un vigilante de seguridad dehaberla violado; sin embargo, fue recono-cida por ginecólogos en Urgencias sinevidencia alguna de esto.

DDaattooss ssoocciioobbiiooggrrááffiiccooss

Actualmente la paciente vive con supadre. Tiene cuatro hermanos, tres delos cuales viven en la ciudad, donde resi-de nuestra paciente, y el otro, en otra lo-calidad distinta. Con su padre tiene unarelación conflictiva. Dejó los estudios deEnseñanza General Básica a los 14 añosy desde entonces vive en su casa.

AAnntteecceeddeenntteess ppeerrssoonnaalleess

• AAnntteecceeddeenntteess mmééddiiccoo--qquuiirrúúrrggiiccooss::con 27 años, en consulta de Medicina In-terna, se la diagnostica de anemia hipo-crómica y microcítica. Es portadora de ta-lasemia heterocigota. A los 30 años deedad recibe diagnóstico en Endocrinolo-gía de trastorno de conducta alimentariatipo bulimia y de obesidad de grado I coníndice de masa corporal de 34,8 kg/m2.

Con 32 años, en Neumología, consultapara dejar de fumar, pero no sigue trata-miento. La última consulta es en Urolo-gía, donde es atendida por enuresis noc-turna y tratada con un espasmódicoanticolinérgico hace 1 año.

En cuanto a intervenciones quirúrgi-cas se refiere, la primera se realiza a los18 años por apendicitis aguda gangreno-sa. En la segunda ocasión fue interveni-da quirúrgicamente de un quiste en lamuñeca izquierda.

• AAnntteecceeddeenntteess ppssiiqquuiiááttrriiccooss:: la pa-ciente cuenta con múltiples ingresos enla Unidad de Rehabilitación, de dondereiteradamente pide el alta voluntaria, laúltima vez hace unos meses; asimismo,constan un ingreso en esta Unidad deAgudos con diagnóstico de trastornoadaptativo y otro en un hospital de díacon problemas de conducta de carácterhisteriforme añadidos a rasgos paranoi-des de personalidad que no conformanun trastorno en el eje I. Hace 1 mes in-gresa de nuevo en esta unidad, con altavoluntaria, tras avisar ella misma al 112para su ingreso por miedos aparente-mente paranoides. Existen diagnósticosprevios del rango de las psicosis, que nose han mantenido longitudinalmente.Está siendo atendida por el programa deseguimiento de casos, que informa de cir-cunstancias del entorno probablementerelevantes para la comprensión del cua-dro, y coherentes con observaciones sobrela conducta de la paciente y su entornoobjetivadas durante su estancia actual.La paciente se ha encargado durante añosde labores domiciliarias. Recibía vialesde risperidona depot con reducciones re-cientes de las dosis.

AAnntteecceeddeenntteess ffaammiilliiaarreess

La madre está diagnosticada de esqui-zofrenia. La paciente se encargó duranteunos años de los cuidados de su madre,que actualmente reside en un centro delarga estancia.

EExxaammeenn ffííssiiccoo

Sin hallazgos de interés.

EExxpplloorraacciióónn ppssiiccooppaattoollóóggiiccaa

A la exploración, la paciente está cons-ciente y orientada en tiempo y espacio. Elestado de ánimo es disfórico, sin labilidademocional, pero con marcada tendencia ala sobreexpresión emocional, que puedecontenerse verbalmente y que impresionade intenciones finalistas. El discurso esformalmente adecuado; si bien en algunasocasiones podía ser coherente con un re-traso intelectual, en otras evidencia unariqueza de vocabulario incompatible conese retraso. No muestra actividad deliran-te consistente aunque sí suspicacia res-pecto su familia u otras personas. En estesentido, es muy destacable la gran evanes-cencia de sus manifestaciones aparente-mente psicóticas en las primeras semanasdel ingreso. Aunque se muestra afectiva-mente convencida en apariencia de la rea-lidad de ideas de gran repercusión poten-cial en su vida, al cabo de pocas horasestas convicciones desaparecen y son sus-tituidas sucesivamente por otras de simi-lar relevancia pero distinto contenido. Enestas situaciones, al ser exploradas enprofundidad, se evidencia que la pacienteconoce la falta de veracidad de las mis-mas. No muestra alteraciones sensoper-ceptivas consistentes, si bien aparecenmanifestaciones evanescentes y de predo-minio público de sufrir fenómenos telepá-ticos, sin que se pueda descartar que setrate de fenómenos de mimetismo conotros pacientes. No presenta ideas demuerte ni ideación autolítica.

PPrruueebbaass ccoommpplleemmeennttaarriiaass

• Analítica: bioquímica y hemogramanormales; colesterol 123 mg/dl; triglicé-ridos 66 mg/dl.

• Test de embarazo: negativo en dosocasiones.

• ECG: normal.

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DDiiaaggnnóóssttiiccoo

• EEjjee II:: trastorno facticio con sínto-mas psicológicos.

• EEjjee IIII:: trastorno de la personalidad.• EEjjee IIIIII: talasemia heterocigota.• EEjjee IIVV:: problemas ocupacionales (en

la actualidad sin empleo) y con el mediosocial (sin apenas relaciones fuera de sufamilia y relación tensa con la figura pa-terna).

• EEjjee VV:: puntuación de 50 (deteriorograve de su funcionamiento social y ocu-pacional).

EEvvoolluucciióónn yy ttrraattaammiieennttoo

Parte del ingreso se realizó en Zamo-ra, al no haber camas disponibles ennuestra Unidad de Hospitalización. Allíse instaura tratamiento con olanzapina,sin que se objetive mejoría alguna, asícomo tampoco en nuestra unidad en lassemanas siguientes con haloperidol nicon la adición de ácido valproico. En suestancia se evidencia cierta inquietudpsicomotriz, por lo que se decide pautarpropanolol, con mejoría global del cua-dro; aunque las ideas de violación de supadre no desaparecen, si bien las cuentacon más indiferencia. Esto hace suponerla superposición del cuadro de base cier-ta a acatisia, que coincide, por otra par-te, con la instauración de haloperidol ensu tratamiento.

Al alta se pauta tratamiento con ha-loperidol (gotas, 20-0-20 mg), ácido val-proico (solución, 2-2-2 cm3), diazepam(10-0-10 mg) y propanolol (10-0-0 mg).

Cabe destacar que en las sucesivas ex-ploraciones aparece un elemento comúnde temor exacerbado a retornar a su do-micilio, que, en otras ocasiones, negabaexplícitamente, y que en la única entre-vista con un contacto emocional más ve-rosímil asocia a episodios vitales traumá-ticos hacia sí misma y hacia otrosmiembros de su familia, lo que en díassucesivos niega. Su conducta era reitera-

tiva, tendente a lograr la atención demodo inmediato.

En la unidad, la paciente presentauna conducta seudodisociada, que apare-ce en situaciones en las que no quiere co-laborar: “La paciente pega a otra pacien-te, a continuación se le realiza sujeciónmecánica y cuando se intenta hablar conella repite constantemente ‘No me atraede ustedes nadie’, mostrando así resis-tencia activa a ser entrevistada”. En al-gunas ocasiones, tal resistencia desapa-rece con maniobras de distracción conobjetos transaccionales, pero, en estecaso, se requiere interrumpir farmacoló-gicamente el proceso.

En su estancia se objetiva una actitudpoco colaboradora, con test cognitivosque revelan respuestas inexactas en par-tes simples de distintas pruebas cogniti-vas, como el test de Stroop o el Trail (Ay B), mientras que realiza bien otras par-tes más complicadas, lo que es un cuadroincompatible con cualquier afectacióncognitiva con intento de exageración delmismo.

DDIISSCCUUSSIIÓÓNN

En un marco longitudinal en el tiem-po, parece estar presente un trastornode la personalidad no especificado. Alalta, en el eje I se planteó diagnóstico detrastorno facticio con síntomas psicológi-cos según el DSM-IV-TR. Otra clasifica-ción lo encuadraría en un trastorno facti-cio no Munchausen (más frecuente queel Munchausen), que se suele dar en mu-jeres jóvenes con estilos de vida confor-mistas y más apoyo e intervención de fa-milia. Suelen ser pacientes pasivas einmaduras, y habitualmente tienen comomotivación de su conducta asumir el papelde enfermo sin existir estímulos externos(lo que entraría en el ámbito de la simula-ción). La razón de esto se encuentran enque el paciente recibe apoyo empático ma-nifiesto y está sometido a menos exigen-cias. Es un modo no patológico de fun-

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1. Eguíluz Uruchurtu JI. Introducción a la psicopatología. Madrid: IM&C; 2001.2. Mackinnon RA, Michels R, Buckley PJ. La entrevista psiquiátrica en la práctica clínica. Barcelona:

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Masson; 2003.

BIBLIOGRAFÍA

cionalismo que adopta el paciente por mo-tivos patológicos. Suele darse la seudolo-gía fantástica, una fábula o fenómeno pa-raamnésico involuntario creado por sudescompensación emocional.

Es frecuente que los resultados depruebas psicológicas sean falsamente des-favorables o no tengan validez. Suele ha-ber antecedentes de abusos sexuales enlas primeras épocas de la niñez, con tras-

torno de las relaciones parentales y priva-ción emocional. Por esto a veces el pacien-te proyecta su hostilidad en su cuidador,por lo que éste es rechazado y deseado almismo tiempo.

Este trastorno no es incompatible conla presencia de otros tanto en el eje Icomo en el II. Nadelson calificó a taltrastorno como una patología límite másque como un síndrome clínico aislado.