Lactancia materna y gluten

Unidad PediatríaC.S. República Argentina

Justificación

• La prevalencia de la enfermedad celiaca (EC) en Europa se estima en el 0,5-1% de la población.

• Hasta hace poco, las pautas de alimentación complementaria incluían:

– retrasar la introducción de los alérgenos más comunes (pescado, huevo) de forma universal, y aún más en los niños que contaban con antecedentes familiares.

– En el caso del gluten se recomendaba no introducirlo nunca antes de los 7 meses de edad

Epidemia sueca de EC

• Suecia, entre 1984-1996, experimento un pico súbito epidémico de EC en niños < de 2 años, con una incidencia 4 veces superior a la esperada, y coincidiendo con un cambio en los planes de alimentación complementaria:

– Retrasar la introducción del gluten de los 4 a los-6 meses de edad e incrementar el contenido en gluten de los cereales

• El cese de la epidemia fue precedido de unas nuevas recomendaciones alimentarias:

– Introducir el gluten de forma gradual entre los 4 y 6 meses, preferiblemente mientras se continua la lactancia materna (LM) y disminuir el contenido en gluten de los alimentos infantiles.

Otros estudios

• Norris y col. (JAMA, 2005) publican un estudio prospectivo, en pacientes con riesgo genético de desarrollar EC, en los que se introdujo el gluten a diferentes edades:

– 3 meses, de 4-6 meses y > 7 meses

– Encontrando un riesgo 5 veces mayor si se introduce antes de los 3 y casi el doble si se introduce después de los 7 meses.

• Stordal (Pediatrics, 2013), estudio observacional prospectivo, en población general, concluye que la introducción del gluten tras los 6 meses de edad se asocia con mayor riesgo, casí el doble, de EC.

Hipótesis

• Cuanto mas se retrase la introducción de un alérgeno, mayores son las posibilidades de sensibilización al mismo, y que el desarrollo de tolerancia se relaciona con que la 1ª exposición al alérgeno se realice durante el periodo de LM.

– Papel inmuno-modulador de la LM, periodo ventana, durante el cual la presentación de alérgenos alimentarios al intestino favorecería el desarrollo de tolerancia.

– Desde un punto de vista clínico, se planteo si sería factible la prevención de las alergias alimentarías y la EC mediante la introducción de alimentos en este periodo

Recomendaciones de ESPGAN

• Las recomendaciones sobre alimentación infantil de la European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatologyand Nutrition (ESPGHAN) están basadas en estos 2 estudios:

– Los estudios de la epidemia sueca (Acta Paediatr., 2000) y el de Norris(JAMA, 2005).

– Recomiendan no introducir el gluten antes de los 4meses ni retrasarlo después de los 6 meses, siempre que sea posible durante la LM.

Por tanto….

• La EC es una enfermedad multifactorial en la que se ha podido identificar un factor externo, el gluten, y un factor genético, el HLA-DQ2, críticos y necesarios para el desarrollo de la misma.

• El porque en algunos individuos predispuestos genéticamente se desarrolla la enfermedad y en otros no, obligó a plantearse la necesidad de intervención de otros factores ambientales, entre los cuales el mas accesible para su estudio fue la LM.

Nuevas investigaciones

• Randomized feeding intervention in infants at high risk forceliac disease (N England J Med. 2014)

• Investigar la posible prevención primaria d la EC mediante la introducción de pequeñas cantidades de gluten entre el cuarto y sexto mes de vida en pacientes genéticamente predispuestos, preferiblemente mientras toman a la vez lactancia materna.

ECA, doble ciego, multicéntrico

• Hospitales terciarios de Croacia, Alemania, Hungría, Israel, Italia, Polonia, Holanda y España

• Desde mayo de 2007 a septiembre de 2013

• Población de estudio: niños < 3 meses, reclutados en las asociaciones de celiacos, con presencia de HLA-DQ2, HLA-DQ8 o HLA-DQB1*2 y al menos 1 de los familiares de 1º grado afecto

– Se excluyeron: nacidos < 36 semanas, peso menor de 2000gr, afectos de S. Down y S. Turner

ECA: intervención

• Se aleatorizan en 2 bloques 693 niños y se excluyeron 19– Grupo intervención:

• 475 sujetos

• Recibieron diariamente 100mg gluten activo, desde las 16 semanas de vida y durante 8 semanas

– Grupo control:• 469 sujetos, recibieron 10gr de lactosa en el mismo periodo de tiempo

• Se monitorizaron ambos grupos:– Antropometría mensual los 6 primeros meses y después cada 6 meses

– Cuestionarios estandarizados a los padres sobre síntomas sugestivos de enf.

– Acs antigliadina (AGA) y antitransglutaminasa (TGT), al menos 7 veces hasta los 3 años y después anualmente

– Hubo un 15% de perdidas (7.3% GI y 7.6% en el GC)

ECA: medición del resultado

• La mediana de edad al diagnostico fue de 2.3 años (intervalo 1.1 a 5.6)

• La incidencia acumulada de EC a los 3 años fue del 5.9% (3.7 a 8.1) en el GI y de 4.5% (2.5 a 6.5) en el GC (p=0.47)

• No se encontraron diferencias significativas en cada país, antecedentes de madre o padre celiacos, duración de la lactancia ni vacunación frente al rotavirus.

ECA: resultados

• Conclusión: la introducción de pequeñas cantidades de gluten entre los 4 y 6 meses de edad no reduce el riesgo de enfermedad celiaca a los 3 años de edad en niños de riesgo elevado.

• Conflicto de intereses: algunos de los autores los declaran.

• Fuente de financiación: fundaciones e instituciones de salud de los pises participantes, empresas privadas, así como la Comisión Europea.

Conclusiones

• Es indiscutible el efecto beneficioso global que aporta la LM a la salud del niño

• A la LM no se le puede otorgar un efecto protector en cuanto a la EC y al gluten se refiere