GODÍNEZ FERNÁNDEZ MARCOS M.

Leishmaniasis

Es una enfermedad crónica que afecta a piel, mucosas y vísceras, producida por el género

Leishmania.

El género Leishmania consiste en protozoarios flagelados. Estos parásitos son

obligadamente intracelulares. Son cosmopolitas y la enfermedad es endémica en varios

países: India, ex Unión Soviética, Asia, África, región del Mediterráneo; en América está

presente desde el sur de Estados Unidos hasta Argentina. En México se han observado

todas las formas, pero predominan la cutánea pura y la cutaneocondral. Las zonas

endémicas son el sur de Veracruz, Tamaulipas, Chiapas, Tabasco, Yucatán, Quintana Roo,

Oaxaca, Campeche, Coahuila, Nuevo León, Morelos y Jalisco.

Patogenia

Existen varias especies, pero en América predominan los complejos L. Mexicana y L.

Braziliensis.

Los ciclos de vida son variados, pero en general constan de una fase no flagelada

(amastigote) y un estado flagelado (promastigote).

El promastigote se encuentra en la saliva de los flebótomos -en América la especie más

frecuentemente involucrada es Lutzomya (en México se conoce como papalotilla).

Originalmente el flebótomo adquiere el parásito de mamíferos y reptiles salvajes y

domésticos. Con una picadura, el flebótomo transmite los promastigotes a un huésped

humano. En la piel, los promastigotes se transforman en amastigotes (con la finalidad de

evadir la respuesta inmunológica), y estos infectan las células del sistema

reticuloendotelial. Los amastigotes se multiplican, con lo cual las células huésped

experimentan lisis, lo cual en última instancia ocasiona destrucción tisular. Un flebótomo

pica a una persona infectada y adquiere los amastigotes; estos migran al intestino medio y

se convierten en promastigotes, y estos posteriormente migran a la proboscis; y

finalmente, el parásito está listo para comenzar un nuevo ciclo de infección en un nuevo

huésped.

Cuadro clínico

Existen varias formas clínicas, pero he aquí una clasificación simple…

GODÍNEZ FERNÁNDEZ MARCOS M.

I. Inmunoalérgicas

a. Abortiva (subclínica)

b. Cutánea

i. Lesión única

ii. Linfangítica

iii. Diseminada no anérgica

c. Mucosa

d. Tegumentaria (cutaneomucosa)

II. Formas inmunoanérgicas

a. Cutánea difusa (nodular diseminada)

b. Visceral (kala-azar)

c. Cutánea secundaria (a la visceral) o leishmanoide

Se llama forma abortiva cuando la lesión es una pápula regresiva. Hay dos tipos…

Húmero o rural: predomina en la cabeza y extremidades, con muchos nódulos furunculoides, lesiones satélites y linfadenitis.

Seco o urbano: localizado en la cara, con pocos nódulos que se ulceran.

La forma cutánea se origina en Oriente por L. tropica; no se tiene certeza de cuál sea el

agente en México. La lesión consiste en un nódulo eritematoso e indoloro. El periodo de

incubación va de una a cuatro semanas, pero puede ser de años. El nódulo se ulcera

después de uno a tres meses, y tarda en curar de seis meses a cuatro años; queda una

placa deprimida y discrómica con telangiectasia. La lesión predomina en regiones

expuestas a la picadura de insectos, como cara y extremidades. La linfangitis regional es

rara. En regiones endémicas, el 33% de los enfermos sufre reinfecciones.

Cuando los pabellones auriculares resultan afectados, la forma se llama cutaneocondral. L.

m. mexicana es el agente. Comienza con una lesión que, como una picadura de insecto,

que genera una placa infiltrada o una úlcera crónica y mutilante, de fondo exudativo, a

menudo indolora, que puede curar espontáneamente y dejar mutilaciones en forma de

muesca. No hay diseminación a la nasofaringe.

La Leishmaniasis cutánea difusa (nodular diseminada) es producida por el complejo L.

mexicana; predomina en pabellones auriculares, cara en general y extremidades, pero

suele respetar pliegues y piel cabelluda. Las lesiones consisten en nódulos y placas de

superficie lisa o rugosa que pueden ulcerarse. También puede haber linfedema,

linfadenopatía, mal estado general y en ocasiones fiebre.

GODÍNEZ FERNÁNDEZ MARCOS M.

La leishmaniosis mucocutánea es ocasionada por los complejos L. brasiliensis y L. mexicana. Afecta a personas jóvenes. La lesión consiste en un nódulo que aparece en una zona expuesta. El nódulo posteriormente se ulcera, pero también puede hacerse vegetante. También puede haber linfangitis y adenitis. Varios años después aparecen las lesiones mucosas (en el tabique nasal, los labios, encías faringe y laringe).

Las leishmaniosis visceral (o kala-azar [fiebre negra]) es causada por L. donovani. Tiene un alto índice de mortalidad, y predomina en niños. Sus manifestaciones son adenomegalias, hepatoesplenomegalia, fiebre, pérdida de peso, astenia, hipopigmentación cutánea principalmente en la frente, alrededor de la boca, las manos y la línea central del abdomen.

Tratamiento

La forma cutánea puede curar espontáneamente a corto o a largo plazo. Dan muy buen

resultado los antimoniales trivalentes por vía parenteral (p. ej., repodral, 2 a 3 ml) en días

alternos en series de 12 a 20, y los pentavalentes como glucantina a razón de 10 a 60

mg/Kg por 12 días a tres semana o hasta obtener datos de curación clínica y

parasitológica. En las formas cutáneas o ante riesgo cardiovascular también pueden

aplicarse por vía intralesional de 0.2 a 15 ml cada semana.

En la forma difusa es útil la pentamida, a razón de 4 mg/Kg. Sus efectos adversos suelen

ser reacción local, anorexia, trastornos gastrointestinales, mialgias, artralgias…

En la Leishmaniasis mucocutánea resulta beneficiosa la diaminodifenilsulfona, a razón de

3 mg/Kg durante tres semanas. En casos de L. m. mexicana hay respuesta al ketoconazol, a

razón de 200 a 600 mg/día durante uno a dos meses. En los casos viscerales se utiliza

anfotericina B, interferón gamma recombinante humano, o interleucina 2.

Se debe utilizar antisépticos locales. Algunos recomiendan sulfato de paromomicina al

15% y cloruro de cloruro de metilbenzetonio al 12%, dos veces al día por 10 días a tres

semanas. También se ha recurrido con éxito relativo a la termoterapia, criocirugía, láser y

radioterapia.