LESIONES AUTOINMUNES

Penfigoide Mucoso Benigno

• Enfermedad autoinmune vesículo-ampollar sub-epidérmica (Delgado y col., 1996).

• Aparece en las mucosas del cuerpo humano como la bucal, ocular y genital y con menor frecuencia en la piel.

• En un 80% de los casos está afectada la mucosa bucal (Vincent y col., 1993).

• Enfermedad autoinmune vesículo-ampollar sub-epidérmica (Delgado y col., 1996).

• Aparece en las mucosas del cuerpo humano como la bucal, ocular y genital y con menor frecuencia en la piel.

• En un 80% de los casos está afectada la mucosa bucal (Vincent y col., 1993).

Clinicamente

• Aparición de vesículas y ampollas que se ubican debajo de la zona basal del epitelio de revestimiento.

• En la mucosa bucal aparecen frecuentemente en el tejido gingival, por lo que se denominó gingivitis descamativa crónica, término descartado actualmente por constituir un signo clínico de varias entidades bien diferenciadas (Pénfigo vulgar, Liquen plano erosivo, Penfigoide cicatrizal o ampollar y otras).

• Sensación de ardor • Dolor intenso • Eritema lineal variable.

Al frotar las zonas de la mucosa clínicamente sana contigua a la lesión, el Signo de Nicolsky es positivo en la generalidad de los casos.

• Aparece en individuos adultos y ancianos, con tendencia hacia el sexo femenino (Regezi y Sciubba, 1995)

• No es excluyente de los infantes.

• La enfermedad puede aparecer en niños de 0 a 18 años.

Etiologia• No ha sido bien dilucidada.

• Relaciones entre el PBM y alelos del Complejo Mayor de Histocompatibilidad, tales como HLA DQB1 0301, 0302, 0303 y 0306 (Yunis y col,1994 Delgado y col., 1996),

• Lo cual sugiere una asociación genética.

• La enfermedad se produce por una reacción inmunológica contra un auto-antígeno localizado en la zona basal del epitelio de revestimiento, lo cual produce una separación del conectivo formándose la ampolla subepitelial. Jones y col. (1995)

• Sugieren que el antígeno es una sub-unidad de la alpha-6 integrina (Molécula de adhesión leucocitaria) la cual se encuentra expresada y alterada en las variantes de Penfigoide.

Histopatológicamente

• Adelgazamiento del epitelio con atenuacion de las crestas.

• Separación del epitelio del conjuntivo, donde el epitelio se muestra con su capa basal, a diferencia del Pénfigo vulgar donde esta zona queda adosada al corion subyacente.

• No se observan rasgos de acantolisis, ni degeneración epitelial. El conectivo puede contener algunas células propias del proceso inflamatorio.Vasodilatacion llamativa

Histológicamente

• La vesícula es subepitelial, correspondiendo el techo a la capa basal del epitelio y el piso al corion o dermis subyacente, y el espacio entre ellos está ocupado por mallas de fibrina

Penfigoide

Diagnostico

• La presencia de IgG y la proteína C3 del Sistema del Complemento permite su diagnóstico por Inmunofluorescencia directa.

• Sugiere un patron lineal

• La Inmunofluorescencia directa muestra una línea de IgG y C3 por debajo del epitelio justo en la zona basal.

Inmunofluorescencia directa

Reacción positiva intercelular difusa en epidermis. FITC,

IgG, 400x

• Debe realizarse diagnóstico diferencial con Lupus Eritematoso, el cual muestra una banda inmunofluorescente semejante al PBM pero cursa con aspectos serológicos y clínicos distintos.

• Chang y col. (1996) encontraron que un 98.8% de 86 casos estudiados fueron positivos a la Inmunofluorescencia directa.

• Siegel y col. (1993) demuestran que el diagnóstico de PBM en epitelio gingival fue posible en un grupo de casos por Inmunofluorescencia directa y la histopatología constituyó un método de diagnóstico complementario.

• Helander y col. (1994) estudian 500 casos de lesiones vesículo-ampollares concluyendo que para el diagnóstico de Pénfigo vulgar y PBM es imprescindible el estudio de Inmunofluorescencia directa.

• Otro método para el diagnóstico del PBM lo constituye la Inmunofluorescencia indirecta, la cual muestra títulos de anticuerpos anti-zona basal del epitelio séricos circulantes en un porcentaje variable, por lo que su utilización no es confirmatoria en la mayoría de los casos (Chang y col., 1996).

Tratamientos Terapias de corticoesteroides Control de placa dental contribuye en la involución de la lesión (Holmstrup y col., 1990). Thomas y col. (1993) y Mallon y col. (1994) proponen una terapia

combinada de corticoesteroides tópicos combinados con tetraciclinas por vía oral.

Paul y col. (1994) combinan bajas dosis de Prednisona con bajas

dosis de Metotrexato y obtienen remisiones totales de la enfermedad.

Chang y col. (1996) obtienen un 30% de remisión total en un lapso de 26 meses con terapias combinadas de Prednisolona y un inmunosupresor.

El Eritema Multiforme (EM)

• Reacción de hipersensibilidad diseminada que afecta a la piel y mucosas

• Puede ser inducida por múltiples desencadenantes, autolimitada, en ocasiones recurrente  y con lesiones características  en forma de diana.

• Aunque el exantema es muy variable, en cada paciente suele ser uniforme (Fritsch P, 1999; Lamoreux MR, 2006).

• Es más frecuente en personas de 20-40 años

• Cualquier edad y en ambos sexos (Lamoreux MR, 2006).

• Es habitualmente leve, con escaso o nulo compromiso de las mucosas, con recurrencias periódicas y que remite sin secuelas.

• No suele presentar síntomas prodrómicos. Hasta hace poco se pensaba que el síndrome de Stevens Johnson era una forma grave de eritema multiforme, actualmente se le considera una entidad diferente, ligada generalmente a una reacción a fármacos y dentro del mismo grupo que la necrolisis epidérmoca tóxica (Paquet P, 1997). 

• El EM se relaciona generalmente con infecciones (mycoplasma, histoplasmosis, adenovirus, mononucleosis, coxsakievirus B5, varicela), la mayoría víricas y especialmente con herpes simple (VHS). Puede estar relacionado con infecciones bacterianas, por protozoos y fúngicas (Weston WL, 1997).

• Puede aparecer raramente tras la ingesta de fármacos. No se sabe con seguridad la frecuencia y el tipo de fármaco, ya que hasta ahora se incluía el síndrome de Stevens Johnson en el grupo.

• Este se relaciona con sulfamidas, AINES, anticonvulsivos, salicilatos y penicilinas (Paquet P, 1997).

• También puede aparecer en el embarazo, enfermedades del colágeno y con la administración de vacunas.

Diagnostico• Básicamente clínico: La erupción se caracteriza por lesiones rojas o

rosadas con un centro más oscuro que le dan la característica apariencia de diana. Puede haber picor o escozor previamente en la zona. Generalmente aparecen en las extremidades, sin respetar palmas ni plantas, y se extienden simétricamente hacia el tronco. Puede afectar mucosas; generalmente la oral y de forma leve.

• El rash suele brotar en 1 a 2 semanas y se resuelve espontáneamente en 2 ó 3. Puede permanecer una hiperpigmentación algún tiempo, aunque no suele dejar otras secuelas. La tasa de recurrencia es alta, próxima al 40%.

• Si el diagnóstico no está claro puede completarse con una biopsia de piel. Tiene una anatomía patológica característica:

Necrosis de los queratinocitos y edema e infiltrado de células mononucleares.

• El paciente debe ser informado de que se trata de un cuadro autolimitado aunque las recidivas son frecuentes. Es importante identificar la causa desencadenante y tratarla. Si existen fármacos sospechosos deben suspenderse.

• En el EM poco sintomático la administración de antihistamínicos, salicilatos u otros antiinflamatorios por vía sistémica no modifica el curso de la enfermedad, pero puede aliviar los síntomas. Pueden ser útiles los enjuagues son suero salino templado y los anestésicos locales para las lesiones mucosas dolorosas.

Tratamiento• Los corticoides No están indicados porque pueden agravar los

casos asociados a infección. En el EM recurrente (más de 4 episodios al año)  inducido por VHS el tratamiento con Aciclovir a dosis de 400 mgrs/ día disminuye el número de recaídas (Weston WL, 1997). La dosis de Aciclovir puede disminuirse tras 3-4 meses libre de síntomas. En caso de resistencia es aconsejable derivar al paciente para valorar la instauración de tratamientos con los que existe poca experiencia y que tienen efectos adversos potencialmente graves (dapsona, antimaláricos, inmunosupresores) (Weston WL, 1997; Lamoreux MR, 2006)

• El uso de corticoides en el EM mayor es controvertido. No se han encontrado ensayos clínicos controlados desde su separación diagnóstica del síndrome de Stevens Johnson en 1997. Aunque parece que mejoran la evolución de las lesiones, pueden presentar complicaciones serias.

El aspecto histológico no es patognomónico; cuando se estudian biopsias de vesículas, éstas son de localización subepitelial aunque también se han descrito alteraciones en las capas superficiales del epitelio, lo que conduce a la formación de vesículas intraepiteliales. En la infiltración inflamatoria, a veces, es posible observar numerosos eosinófilos.

Sindrome de Bechet

• Enfermedad reumática crónica que causa una inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis)

• Causa desconocida (GENETICA)

• Enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunológico ataca a los capilares produciendo las inflamaciones.

Aftas orales

• La totalidad de los casos

• Dolorosas, tienen un tamaño y aspecto variable y se curan solas en un periodo de una a tres semanas, sin dejar cicatrices.

Aftas genitales

• 50% de los casos

• Se localizan en

• glande y escroto en el Varón

• vulva, vagina y cervix en la Mujer

• Dolorosas y tardando en cicatrizar en el varón, y mucho menos molestas en las mujeres

• La uveitis bilateral 60-70% de los casos

• Coroiditis

• Hemorragias del cuerpo vítreo

• Neuritis óptica

• Alteraciones vasculares retinianas

• También pueden aparecer afectaciones articulares (artralgías o artritis)

• Sistema circulatorio (trombosis venosa profunda)

• Sistema nervioso central.

• También pueden aparecer afectaciones articulares (artralgías o artritis)

• Sistema circulatorio (trombosis venosa profunda)

• Sistema nervioso central.

Distribución mundial Mediterráneo oriental y Japón. 3ª y 4ª década de la vida

Tratamiento

Corticoides

AINEsColchicinaDapsona

Ciclosporina TracolimusMetotrexato

Interferon alfaAzatriopina

Sindrome de Sjogren

• Enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria que se caracteriza por infiltración de las glándulas exocrinas por linfocitos y células plasmáticas.

• Los síntomas típicos son la keratoconjuntivitis por disminución de la secreción lacrimal, la xerostomía por disminución de la secreción de saliva y la sequedad vaginal.

• Aunque son esos los síntomas predominantes se puede afectar todo el sistema de glándulas exocrinas. La enfermedad puede ser órgano específica comprometiendo sólo al sistema exocrino o una enfermedad sistémica comprometiendo por infiltración linfoide a los pulmones, riñones, vasos sangíneos, músculos o transformarse en una enfermedad proliferativa de las células B.

SS

SS Primario o no asociado con la presencia de otra enfermedad inmunológica

SS Secundario que se asocia con la presencia deenfermedades autoinmunes como la artritis reumatoídea (AR), lupus, esclerodermia, miositis, cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica, crioglobulinemia, vasculitis y tiroiditis.

Manifestaciones sistemicas• Renal: Alrededor de un 30% de los enfermos tiene una alteración tubular renal

subclínica y en un 9a 10% es clínicamente aparente. La nefritis intersticial se puede manifestar como una acidosis tubular renal que cause hipokalemia y el enfermo acude a un servicio de urgencia en un episodio de parálisis hipokalémica.

• Pulmones: El compromiso más frecuente es una enfermedad intersticial difusa con infiltración linfoide, a menudo subclínica.

• Vasculitis: Púrpura palpable.

• Tiroides: La mitad de los enfermos con SS tienen enfermedad tiroídea subclínica, en ellos hay presencia de anticuerpos antitiroídeos.

• Linfoproliferación: Linfoma y macroglobulinemia de Waldenstrom. La mayoría son Linfomas de células B bien diferenciados y limitados a las glándulas salivales y lacrimales. Aparecen después de años de evolución en enfermos con SS sistémicos que parecían benignos. Deberían sospecharse en enfermos que desarrollen un crecimiento glandular masivo, firme y persistente.

Criterios diagnósticos de síndrome de sjögren

(Grupo de consenso europeo para el estudio del SS)

 1. Síntomas oculares a ¿ Ha presentado ojo seco a diario por más de 3 meses ?b ¿ Tiene sensación de arenilla ocular a repetición ?c ¿ Usa lágrimas artificiales 3 o más veces al día

2. Síntomas orales a ¿ Siente la boca seca diariamente por más de 3 meses ?b ¿ Se le han hinchado las parótidas siendo adulto ?c ¿ Necesita beber para tragar alimentos secos ?

 3. Signos oculares a Prueba de Schimer £ 5 mm de humedad desde el doblez del papelb Prueba Rosa de Bengala 4 puntos (Van Bÿsterveld)�

 4. Hallazgos hispopatológicos En la biopsia de glándula salivar menor la presencia de 1 foco �de células mononucleares por 4 mm2 de tejido glandular.  5. Compromiso objetivo de glandulas salivales Por Cintigrafía parotídea o por Sialografía parotídea o Sialometría sin estimulación £ 10 mm en 15 min 6. Autoanticuerpos Positividad de : Ro (SSA) o La (SSB) o AAN o FR Para el diagnostico de ss se requiere la presencia de 4 o más criterios. Los criterios 1 a 3 están presentes con una respuesta afirmativa (a, b o c).